中华人民共和国残疾人证申请表

       省（自治区、直辖市）             市（地）            县（市、区）

中华人民共和国残疾评定表

                                   省（自治区、直辖市）

                                   市（地）

                                   县（市、区）

第二篇：中华人民共和国残疾人证申请表A3正背面

中华人民共和国残疾评定表

省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）

申请人姓名

申请人身份证

残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）

1.一级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明

2.二级

2.白内障6.视神经病变10.外伤1.视力3.三级3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒残疾

4.四级

4.沙眼

8.屈光不正

12.其他

矫正视力：右眼视野：右眼

1.一级1.遗传

5.全身性疾病9.新生儿窒息2.二级2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症13.噪声和爆震3.三级3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒14.其他4.四级

4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害

15.原因不明

2.听力测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz平均听力损失：残疾

右耳dBHL1.>90dBHL2.>80dBHL

3.>60dBHL4.>40dBHL

5.待诊

左

耳dBHL

伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能

2.基本无听觉言语功能本底噪音：dB（A）

3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.一级1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒2.二级3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3.三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明

4.四级

5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12.听力障碍

18.孤独症

3.言语障碍类别：残疾

1.失语

2.运动性构音障碍

3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞

6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度：1.≤10%

2.≤25%

3.≤45%

4.≤65%

言语能力：

1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难

4.初步对话，词少，不流畅

5.基本上能交谈，不太清楚

6.说话正常，声调尚佳

7.其他1.一级1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤2.二级20.其他3.侏儒症

9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明

3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级

5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病

12.工伤

18.化脓性感染

肢体残疾一级：1.四肢瘫

2.截瘫

3.偏瘫

4.单全上肢和双小腿缺失

5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失

7.双全上肢或双全下肢缺失

8.四肢在不同部位缺失

9.双上肢功

能极重度障碍或三肢功能重度障碍

4.肢体肢体残疾二级：

残疾

1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失

3.双大腿缺失

4.单全上肢和单大

腿缺失

5.单全下肢和单上臂缺失

6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）

7.二肢功能

重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）

6.一肢功能重度障碍或二肢功能

中度障碍

肢体残疾四级：

1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指

全缺失

7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）

10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍1.一级1.遗传7.发育畸形13.其他外伤2.脑疾病8.营养不良

14.中毒与过敏反应2.二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素3.三级4.惊厥性疾病10.产伤16.其他5.智力4.四级

5.新生儿窒息

11.工伤17.原因不明

残疾

6.早产、低体重和过期产

12.交通事故发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：

1.极重度缺陷

2.重度缺陷

3.中度缺陷

4.轻度缺陷

1.一级1.痴呆

6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.二级

2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症8.心境障碍13.癫痫6.精神3.三级3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他残疾

4.四级

5.妄想性障碍

10.行为综合征

15.原因不明

WHO-DASII分值：级别：

1.一级，≥116分

2.二级，106-115分

3.三级，96-105分

4.四级，52-95分

评定意见：

指定医院残疾类别：

评定结果

残疾等级：

评定医师：

医院公章年

月

日

初审意见：审核意见：

县(市、市(地)区)级级残联

残联初初审人：

审核批审核人：审意见

准意见

盖章盖章年

月

日

年

月

日

备注

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市）

市（地）

县（市、区）

姓名

性别

民族

婚否

申请出生年月籍贯

文化程度

贴照片处人

身份证号（2寸近照）

基本

现住址情况

邮编联系电话

户口类别1.农业□

2.非农业□

监护姓名与其关系

人

联系电话工作

工作单位职业工种信息

工作性质

是否福利企业

1.是□

2.否□

证件申请类型

1.新申请□

2.换领申请□

3.补办申请□