贵州省残疾人康复重点工程申请表

※填表说明：此表填写一式四份，由受助对象所在县残联负责组织填写和审核。其中：一份交受助对象作为定点医院或定点服务机构为其提供康复服务的凭证，并由康复机构留存备查；一份由县残联留存备查；另两份由县残联分别报市（州、地）残联、省残联项目办公室，作为项目审核报销市级、省级配套经费的原始档案资料之一。

第二篇：贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目配套实施办法

贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者

服药治疗项目配套实施办法

为确保《贵州省残疾人康复重点工程实施方案》的顺利实施，特制定《贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目配套实施办法》。

一、资助对象及条件

——具有贵州省户籍，并持有《中华人民共和国残疾人证》，家庭年人均收入低于当地人民政府规定的低收入标准。

——经具有资质的精神科医生确认，目前确需服用药物治疗但因家庭贫困未能服药治疗的精神病患者。

——本着精神病患者本人（或其监护人）自愿申报的原则，其中优先资助城乡低保家庭的贫困精神病患者。

二、救助标准及服务目标

1.救助标准：为符合条件的精神病患者服药标准为每年每人500元。省、市、县财政分别支付200元、150元、150元的服药补贴经费。

2.服务目标：每年资助1000名贫困精神病患者进行服药治疗，提高其生活自理、与人相处、参与家庭生活等能力。

三、工作体系及要求

（一）各级残联职责

——省残联 会同省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、省教育厅审定项目实施方案；协调解决项目 1

实施中的政策问题，检查、督导各地项目执行进度和质量；审查、核拨各地所申报的项目省级配套经费，监督项目资金的使用和管理；组织专家对项目执行情况进行考核和评估。

——市（州、地）残联 根据本地区精神病患者康复资源配置情况，选择项目实施区域，申报年度项目计划，分解并下达任务指标；会同当地卫生行政部门根据项目要求筛选承担项目任务的定点精神病防治医疗机构（填写《贵州省残疾人康复重点工程定点康复机构审批表》<见附件5>并上报省残康办审核备案），在经省残康办审批后各市、州地残联应与所筛选的项目定点精神病防治医疗机构签定《贵州省残疾人康复重点工程目标责任书》<见附件6>；检查、督导项目执行进度和工作质量，负责审查所辖各县(市、区、特区)申报的项目并配套市(州、地)级经费，审核、汇总上报项目资料向省残康办申请核拨项目省级配套经费等事宜，同时负责审核资金使用情况。

——各县（市、区、特区）残联 协调承担项目任务的定点精神病防治医疗机构筛选资助对象；负责监管资金使用，拨付本级项目配套经费至项目定点精神病防治医疗机构，并按项目要求向市(州、地)、省两级申请核拨配套经费，同时做好省、市两级配套经费向定点康复机构的转拨、审核及监管等工作；负责本地区项目工作的数据收集整理、汇总统计上报等；协助定点机构做好项目追踪回访工作；加强项目社会宣传，号召全社会关心支持残疾人康复。

（二）项目定点服务机构认定标准，工作职责与管理要求 ——机构及人员认定标准 地市级、县级医疗机构内设有 2

精神康复科或通过卫生部门认定有资质担任精神病防治、诊断的医疗机构；参加卫生部门组织的精神病防治、诊断、服药等培训，并通过培训考核合格取得相应医疗资质的医疗技术人员。

——工作职责 项目定点精神病防治医疗机构或医疗技术人员对项目资助的免费服药精神病患者进行诊治，制定治疗方案，根据病情发放药品，并做好病情监测；对项目进行质量监控；制定工作制度，对救助药物严格管理，保证药品质量；做好项目有关登记、汇总、经费管理工作。按照要求填写、上报项目数据、报表，并保留好记录备查，负责受助对象的回访和后续服务；配合残联做好项目资金的使用与管理工作，按要求为资助对象填写并出具《贵州省残疾人康复重点工程服务记录表》和相应的服务收费凭据，以便办理县、市、省三级项目配套经费事宜。

四、工作流程及要求 参见贵州省残疾人康复重点工程实施方案（黔残联[2010]191号）第六条“项目实施”执行。

五、康复服务的内容与标准

（一）康复服务内容

——根据精神科药物常规治疗要求，定期为患者作必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检查等。

——服药期间，救助药品采用治疗精神疾病基本药物，以及处理常见副反应的药物。（救助药品包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米替林、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安坦、安定、佳静安定、氯硝安定、心得安、果导等23种药品。）

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——做好精神病患者服药后不良反应的监测，避免产生副作用和药物中毒现象，建立专门的医疗保障机制，明确责任人，及时处理患者的药物不良反应。对于长期固定用药且行动不便的患者，可由定点机构确定专人定期上门服务。

——建立档案（使用附件7《贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目疗效评估及档案用表》），记录保存病人的发药情况，集中保管病人确诊病历，全程监管病人服药，发现因各种原因中止定期领取药物的患者时应及时上报县残联。

——进行服药疗效评估，项目定点精神病防治医疗机构或精神科责任医生，每年对受助对象进行一次服药疗效评估并存档。

（二）质量控制

1.精神病患者服药建档率100%

2.精神病服药总有效率≥70%

六、经费管理、费用报销程序与要求

1.项目经费用途： 项目提供经费补贴包括救助对象服药费、家庭指导费、服药档案建立等费用。

2.经费配套拨付原则：实行项目报帐制，即先由项目实施县和市（州、地）两级先行配套相应的项目经费，再于项目年度9月底前向省残康办申请核拨省级项目配套经费；逾期不按要求上报项目资料、弄虚作假或项目资料不完整，均不予核拨相应的省级配套经费。

3.费用报销程序与要求：

——县（市、区、特区）残联 为保证项目的正常启动与实施，各项目县（市、区、特区）残联应将本级项目配套经费先行 4

拨付至相应的项目定点精神病防治医疗机构，并在申请核拨到市（州、地）级配套项目经费后，待项目定点精神病防治医疗机构按要求完成项目工作将项目报帐所需资料收集整理完毕，即可通过市（州、地）残联向省残康办申请省级配套经费；同时，县残联于当年年底前将省、市（州、地）项目经费核拨到项目定点精神病防治医疗机构。

——市（州、地）级残联 及时配套并下拨市(州、地)级配套项目经费，负责审核各县(市、区、特区)上报项目报帐资料(即：辖区内各项目县的项目年度执行《申请表》、《服务记录表》、残疾人的低保证明、身份证(或户口簿)复印件、残疾人证复印件、项目定点精神病防治医疗机构服务收费票据等)，统一收集、汇总后，务必于每个项目年度的9月30日以前向省残康办申请省级项目配套经费（逾期不按项目规定上报项目报帐资料并申报省级配套经费的地区，将视为自动放弃）；根据省级项目配套经费到帐情况应于年底前及时下拨到县（市、区、特区）残联。

对于符合“新型农村合作医疗制度”和“城镇职工、城镇居民基本医疗保险”报销范畴的资助对象，市(州、地)级残联负责协调相关主管部门予以解决相应的费用报销手续。

——省残联 每年9月底前，根据各市（州、地）残联所汇总上报的项目报帐资料，经省残康办审核合格后，报省财政厅审批并于年底前核拨，以下划指标的形式拨款至各市（州、地）级残联及财政直管县。

七、检查考核

精神病患者服药项目检查考核内容包括：项目的组织管理、 5

技术指导、项目经费的管理使用、任务完成情况及质量控制等。

——省残康办组织康复专家及相关人员，适时对项目执行情况进行核查、评估、验收。

——市（州、地）残联根据项目总体要求，负责组织对项目执行情况进行不定期的督导检查，掌握任务执行情况，及时发现解决存在的问题，定期通报项目执行情况。

——各县（市、区、特区）残联定期进行项目跟踪调查，及时发现解决存在的问题和困难，应有督导检查工作记录，对突出问题及时与省残康办进行沟通协商，保证项目顺利实施，定期进行工作总结，报送年度项目执行报告。

附件：

1.20xx年度贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目任务分配表

2.贵州省残疾人康复重点工程申请表

3.贵州省残疾人康复重点工程服务评估表

4.贵州省残疾人康复重点工程服务登记表

5.贵州省残疾人康复重点工程定点康复机构审批表

6.贵州省残疾人康复重点工程目标责任书

7.贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目疗效评估及档案用表

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附件1

20xx年度贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者

服药治疗项目任务分配表

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附件2

贵州省残疾人康复重点工程申请表

一份交受助对象作为定点医院或定点服务机构为其提供康复服务的凭证，并由康复机构留存备查；一份由县残联留存备查；另两份由县残联分别报市（州、地）残联、省残联项目办公室，作为项目审核报销市级、省级配套经费的原始档案资料之一。

附件3

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贵州省残疾人康复重点工程服务记录表

服务机构负责组织填写和审核。其中：一份由定点医院或定点服务机构为其提供康复服务的凭证，并由康复机构留存备查；一份交受助对象所在县残联留存备查作为报销费用的凭证；另两份由县残联分别报市（州、地）残联、省残联项目办公室，作为项目审核报销市级、省级配套经费的原始档案资料之一。

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附件4

贵州省残疾人康复重点工程服务登记表

县（市、区）残联（签章）

填表人： 审核人： 填表时间：

※填表说明：此表填写一式三份，由县残联负责组织填报。其中：一份由县残联留存备查；另两份由县残联分别报

市（州、地）残联、省残康办，作为项目审核报销市级、省级配套经费的原始档案资料之一。

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附件5

贵州省残疾人康复重点工程定点康复机构审批表

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附件6

贵州省残疾人康复重点工程目标责任书

为完成《贵州省残疾人康复重点工程实施方案》资助贫困精神病患者服药，提高精神病患者的生活自理能力、与人相处能力、参与家庭生活能力、学习和工作能力、社会交往能力和职业劳动能力。 与承担项目任务的定点精神病防治医疗机构签订目标责任书。

一、目标任务

按要求完成 名贫困精神病患者服药，精神病患者服药建档率100%，精神病患者服药总有效率85%。

二、工作要求

1.采取项目定点精神病防治医疗机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的精神病科专业人员承担任务，严格按照省任务要求规范开展工作。

2.对服药精神病患者进行观察、评估。

3.对服药精神病患者监护人进行指导。

4.开展上门服务和随访工作。

5.不发生用药安全等责任事故。

6.规范填写并保存精神病患者服药档案。

三、本目标责任书自签字之日起生效。

四、本目标责任书一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方： （残联） 乙方： （定点精神病

防治医疗机构）

签字： （盖章） 签字： （盖章）

年 月 日

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附件7

贵州省残疾人康复重点工程贫困精神病患者服药治疗项目

疗效评估及档案用表

患者姓名： 性别： 年龄： 编号： 疾病诊断： 居住地址： 联系电话： 住院起始时间： 年 月 日 － 年 月 日

说明：1．在“□”中划“√”；

2．精神病患者住院治疗总有效率以本表中“患者康复情况”和“治疗情况”栏

合计10项指标的入院治疗前后情况进行对比计算。

3. 本表由定点医疗机构医生填写，并由定点医疗机构统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果汇总上报县（市、区）残联。

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