冠心病、高血压、肾功能不全、入院记录、首次病程记录、主治查房、主任查

房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范

入院病历记录

主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。 近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

既往史：1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于20xx年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：

T：36℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg

神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查.定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。

初步诊断：1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级

2.原发性高血压3级 极高危

3.慢性肾功能不全

首次病程录

一、病例特点

1. 患者***，女，83岁。患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转。

2反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

3.于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

4.查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。

二、诊断及依据：

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到当地医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿，心电检查有心肌缺血改变,综上述此诊断明确。

2.原发性高血压 3级 极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。

三、鉴别诊断：

1.风湿性心脏病：多于青年时发病，有关节痛史，易侵犯二尖瓣及主动脉瓣，有明显瓣膜杂音，易发生房颤，此病人与此不同，故可以除外。

2.肺心病 有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺动脉高压，剑突下可见心脏收缩期博动，三尖瓣区有收缩期杂音 心电顺钟向转位，肺型“P’波，此病人与此不同，故可以除外。

四、诊疗计划：

1内科常规二级护理

2.完善相关检查

3.扩冠 活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4 降血压 赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

主治医师查房记录

一.补充病史

病史书写较全面，无新的病史补充。

二..诊断及依据

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级

患者82岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到黄浦区中心医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。

2.原发性高血压 3级 极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。

三.鉴别诊断

1.急性心包炎

急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时疼痛加重，早期有心包摩擦音，心电ST段弓背向下抬高。

2.心肌病

多见于中青年，极度疲劳，乏力，气促，心悸。心脏呈普大型，易发生心衰，严重的心律失常及猝死。此病人与此不同，故可以除外。

四.诊疗计划 ：

1内科常规二级护理

2.完善相关检查

3.扩冠 活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4降血压 赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

普通医师查房：

患者入院诊断冠心病 缺血性心肌病型 心功能二级、原发性高血压 3级 极高危、慢性肾功能不全，病人入院以来精神较差，进食较少，一直卧床，

无发热，无呕吐。查体：查体：血130/90mmhg,两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢肢肌力Ⅲ级，肌张力高。查尿常规、尿培养、肝功、肾功、血糖、血脂、心梗三合一，腹部B超及心电检查。病人给予降血压、保肾、活血化瘀治疗，肢体康复

主任医师查房记录

一、病情分析及诊断：

1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到***医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。

2.原发性高血压 3级 极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG，经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到***医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。

二、诊疗意见

1、完善相关检查。

2、活血化瘀治疗，减少脑卒中、心梗的发生。

3、控制好血压，减少高血压对心、脑、肾进一步损害。

4、保肾及对症治疗。

4、肢体康复，延缓肢体肌肉废用性萎缩。

阶段小结

患者：*** 女 83岁

入院时间：****-****-** 小结日期：****.**.**

主诉：患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康”。

入院时情况：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。

入院诊断：1.冠心病 缺血性心肌病型心功能二级 2.原发性高血压 3级 极高危 3.慢性肾功能不全

诊疗经过：完善相关检查。降血压 、保肾、活血化瘀及对症治疗。肢体康复。 目前情况：血压控制在正常范围，心悸胸闷症状消失，精神较好，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，尿失禁。肾功能检查较前有一定恢复，双下肢水肿消退，仍双下肢无力，无法站立及行走，体质较消瘦。心电检查心肌缺血较前好转。 目前诊断：同前。

诊疗计划：继续同前治疗。

抢救记录

患者于2012.11.3 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，20xx年11月3日18时30分宣告临床死亡。 考虑病人死亡原因为心脏性猝死。

死亡小结

患者：*** 女 83岁

入院时间：******** 死亡时间：******** 18：30.

入院诊断 1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压 3级 极高危 3.慢性肾功能不全

死亡时间：1.心源性猝死 2.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ级 3.原发性高血压 3级 极高危 4.慢性肾功能不全

入院时主要症状及体征：反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。反复头昏头痛十五年，多次测血压最高时180/120mmHG。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康。查体、双目失明，心界向左扩大，心律齐，未闻及杂音，肾区略叩击痛，双下肢水肿。心电检查有频发房早、ST-T改变。肾功能检查：BUN25.6 mmol/l，CR213umol/l，UA615 umol/l。

诊疗经过：入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀及对症治疗，肢体康复。患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。于****.**.** 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，****年**月**日18时30分宣告临床死亡。

死亡讨论

患者：*** 女，83岁。

入院日期：****-**-** 死亡日期：****-**-** 18:30

讨论日期：2012-11-5

讨论地点：***医生办公室

参加讨论人员：***副主任医师 ***住院总医师 ***、***住院医师 主持人：***副主任医师

汇报病史：

患者***，女，83岁。患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。 于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。 查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示检查：下壁、前间壁陈旧性心梗，频发房早。入院诊断：1.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压 3级 极高危 3.慢性肾功能不全。入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀、纠正心律失常及对症治疗，肢体康复。患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。患者于20**.**.** 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，20**年**月**日18时30分宣告临床死亡。

讨论意见：

***住院总医师 ：患者为83岁老人，患有冠心病八年，患者于2012.11.3 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静注，持续胸外心脏按压抢救无效，病人随后呼吸、心跳停止死亡。从发病过程来看，心脏性猝死的诊断可以成立。心脏性猝死一半以上是由冠心病所致，而且病人患有高血压多年，更增加了心脏性猝死的发生。

***医师：同意上述意见。病人患有冠心病，心梗三合一： TNI(-) CKMB(+) M

B (+) BNP 1423ng/l，说明病人心肌损害，心功能较差，容易发生心脏性猝死。 ***医师：同意上述意见。病人为83岁老人，患有多种疾病，一旦发生心脏骤停抢救很难成功。

***副主任医师：同意大家意见。病人死亡原因是心脏性猝死，心脏性猝死多是由于在动脉硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起严重的心律失常，（如心室颤动）造成心脏泵血功能停止而致病人死亡。一旦发生心脏骤停抢救很难成功。

死亡诊断：1.心源性猝死 2.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅱ级 3.原发性高血压 3级 极高危 4.慢性肾功能不全。

第二篇：住院病历范文

首次病程记录 XX年XX月XX日15:30

患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、 病例特点：

患者林XX,老年男性，自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”。20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断及诊断依据：

1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患

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者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

3、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级: ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm。

4、胃下垂：20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

5、前列腺肥大：19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

（二）鉴别诊断：

1、支气管哮喘：……

2、肺癌：……

三、诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排。）

1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

2．立即抽血行血气分析检查。

3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能，行心电图检查。 4．低流量持续吸氧。

5、抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

6、予祛痰、止咳、解痉剂：氨溴索注射液、氨茶碱注射液等。

7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

8、请上级医师查房指导诊治。

XXX XX年XX月XX日10:30 XX主治医师查房记录

今日上午9:10 XX主治医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1．…….2．……. 3．…….

XXX（上级医师红笔签名）/XXX XX年XX月XX日11：00（红笔）

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XX年XX月XX日10:40 XX主任(副主任)医师查房记录

今日上午9:00 XX主任(副主任)医师查房,主管医师汇报了病情,XX主治医师作了补充,XX主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：

1．慢性肺源性心脏病的病因:…….

2．抗感染问题：……

XXX（上级医师红笔签名）XXX XX年XX月XX日11:50（红笔）

XX年XX月XX日21:50 抢救记录

患者林XX，于今晚21：00突感胸闷、心悸加重，明显呼吸困难，立即呼叫值班护士，告知值班医生。医生于21:03来到患者病床前……立即请示上级医师，XXX副主任医师于21:15到达病房，……经过……治疗后，患者症状体征明显好转，抢救成功。参加抢救的医务人员为XXX副主任医师，XX主治医师，XX护师。

XX

XX年XX月XX日22：30 胸穿记录

患者林XX于今晚21：00突感呼吸困难加重，经X线诊断为肺大泡破裂引起的自发性气胸，遂于21:30在上级医师的指导下在患者病床旁为患者行诊胸穿抽气治疗。……术中患者未诉不适，术后患者诉呼吸困难明显减轻，治疗有效。继续观察患者的呼吸及生命体征变化，明日为患者行X线复查，继续吸氧及其他对症支持治疗。

XXX XX年XX月XX日11：00 交班记录

入院日期: XX年XX月XX日 交班日期：XX年XX月XX日XX时

患者林XX，男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

诊疗经过：…….

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目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

交班注意事项：注意复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，注意前列腺肥大，必要时请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日11:20 接班记录

入院日期: XX年XX月XX日 接班日期：XX年XX月XX日XX时 患者林XX，男性，68岁，患者因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

接班诊疗计划：继续祛痰、止咳、平喘等对症治疗，改用口服抗生素治疗。复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，既往有前列腺肥大，请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日9:00 阶段小结

患者林XX，男，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日入院。入院后血气分析结果：……心

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电图检查：……。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。化验血脂:…….尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0.5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。住院期间发生自发性气胸，经抢救治疗，已完全吸收。

目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

诊疗计划:……

XXX XX年XX月XX日10：00 会诊记录

患者昨日23：00开始感腹胀，小便排不出，予对症治疗后无缓解，遂于今日请泌尿外科XX医师会诊，XX医师会诊后诊断为：前列腺肥大（重度）。建议：1、行前列腺彩超检查，明确前列腺增生程度，同时测定膀胱残余尿量，2、目前先予导尿管解除梗阻，待诊断明确后，若患者愿意且内科病情稳定，可以转到外科进一步手术治疗。遵照意见，今日做前列腺彩超检查，待结果明确后再请泌尿外科会诊。

XXX XX年XX月XX日 9：00 转出记录

患者林XX,男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月” 于XX年XX月XX日入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

患者目前无明显的咳嗽、咳痰及气促，胸闷。查体：P84次/分，BP125/80mmHg，R23次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音，心律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。复查血气、电解质及胸片均正常。

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目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③前列腺增生症并急性尿潴留；④胃下垂。

转科目的：患者因为急性尿潴留，请泌尿外科医师会诊，行前列腺及膀胱彩超检查，示3.4×4.9×4.3cm，回声欠均匀，排尿后测残余尿量约为67.5ml。诊断明确，并告知家属及患者本人，家属及患者本人要求转入外科进一步治疗前列腺肥大。遂于今日转外科。

XXX XX年XX月XX 日10:30 转入记录

患者林XX,男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月” 于XX年XX月XX 日入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

患者目前无明显的咳嗽、咳痰及气促，胸闷。查体：P84次/分，BP125/80mmHg，R23次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音，心律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。复查血气、电解质均正常。

目前诊断：①前列腺增生症并急性尿潴留；②慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；③自发性气胸；④胃下垂。

转入后诊疗计划：择期行前列腺切除术。

XXX XX年XX月XX日14:30 术后首次病程记录（另起一页）

患者林XX，男，68岁，今日在……麻醉下行……术。术中……，手术顺利，术后……。麻醉清醒，送回病房，术后予……治疗，应注意……。 XXX

XX年XX月XX日11:30 XX主任医师查房记录

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患者今日术后第一天，………。

XXX（上级医师红笔签名）XXX XX年XX月XX日13:30（红笔）

XX年XX月XX日11:30 XX主治医师查房记录

患者今日术后第二天，未诉特殊不适，……。

XXX（上级医师红笔签名）XXX

XX年XX月XX日11:50（红笔）

XX年XX月XX日10:30

一般查房记录。

XXX 附：我院手术患者病历中应具有以下内容：

1、昆明同仁医院穿刺检查治疗知情同意书

2、昆明同仁医院手术风险评估表（从11月26日开始执行）

3、昆明同仁医院术前小结

4、昆明同仁医院术前讨论记录（疑难危重患者/手术难度较大）

5、昆明同仁医院手术知情同意书/手术（有创操作）同意书

6、昆明同仁医院麻醉知情同意书

7、昆明同仁医院麻醉前访视记录

8、昆明同仁医院手术安全核查表

9、昆明同仁医院麻醉记录（反面为麻醉术后访视记录）

10、昆明同仁医院手术清点记录

11、昆明同仁医院麻醉手术科术中用药单

12、昆明同仁医院手术记录

13、昆明同仁医院会诊单

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