受理号：
受理日期： 年 月 日
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ： XXX实验室
主管部门名称（盖章） ： XXX局（委）
申 请 日 期： X年X月X日
国家认证认可监督管理委员会编制
1
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
2
1.实验室概况
1.1 实验室名称：地址：
邮编： 广州市白云大道金钟路22881号3楼 510405 传真：020-88888888 E-mail：11111@ 负责人：张三 职务：所长电话：020-88888889 手机：12345678912
联络人：李四 职务：检测部部长电话：020-88888886手机：12345678913
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：广州市XX路XX号 邮编：510405 传真： 020-88888885 E-mail：11122@ 负责人：王五 职务：局长 电话：020—88888883
1.4 实验室设施特点：
固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次? 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
1
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
XX检测
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：名
高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％； 初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 100 万元；
仪器设备总数： 20 台（套）
产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积：2
检测室面积： 50 m2温恒面积：2户外检验场地面积：2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
2
6.提交材料清单：
3
7.实验室声明：
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：张三 日期：
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
X年X月X日 4
附表1：
申请资质认定检测能力表
注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
5
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名： ×××
附表2.2：
6
授权签字人申请表
实验室名称：XXX 实验室
注：申请人每人填写一张。
附表3：
7
组 织 机 构 框 图
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为： ×××实验室 开户银行帐号为： ×××
8
非独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为：×××
开户银行帐号为：×××
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
9
附表4：
实验室人员一览表
第 X页，共X页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
10
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 广州市白云区×路 ×号 第X页，共 X页
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
11
第二篇：申请书示范文本
申请书示范文本
编号U01
证券公司董事、监事任职资格申请表
申 请 人
拟 任 人
拟任职务
填表日期
中国证券监督管理委员会制
20##年11月制
填表须知：
一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任董事、监事人员申请任职资格。
二、申请人应在拟任职务中详细注明拟任职务名称，即申请“证券公司董事或监事”。
三、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。
五、表内的年、月、日一律用公历。
六、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。
七、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。
八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。
九、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。
十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。
十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。
十二、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。
任职资格申请
╳╳证监局：
本公司拟聘任 为公司 （董事/监事），特向贵局提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。
特此申请。
申请人:（单位公章）
年 月 日
申请证券公司董事、监事任职资格承诺
一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》（证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。
二、本人已对《证券公司董事、监事任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。
四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。
五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。
六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。
如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。
拟任人：
年 月 日
编号U02
证券公司独立董事任职资格申请表
申 请 人
拟 任 人
填表日期
中国证券监督管理委员会制
20##年11月制
填表须知：
一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任独立董事人员申请任职资格。
二、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
三、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。
四、表内的年、月、日一律用公历。
五、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。
六、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。
七、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。
八、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。
九、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。
十、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。
十一、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。
任职资格申请
╳╳证监局：
本公司拟聘任 为公司独立董事，特向贵局提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。
特此申请。
申请人:（单位公章）
年 月 日
申请证券公司独立董事任职资格承诺
一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》（证监会令第39 号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。
二、本人已对《证券公司董事、监事任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。
四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。
五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。
六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。
如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。
拟任人：
年 月 日
