工伤保险待遇申请表（工申1表）
支付方向：单位 个人
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。
申请人员签名： 单位盖章： 申请日期： 年 月 日 -
无锡市工伤保险待遇申请表
五、工伤保险因工死亡待遇:
注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；
2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。
3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。 4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。
5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民 人均可支配收入（20xx年为19109元）。
6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。
工伤保险待遇申请表1文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书按照企业职工工伤保险试行办法规定工伤保险待遇包括一是职...
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深圳市工伤保险待遇申请表
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苏州市区参保职工工伤保险待遇申请审核表