食品检验机构资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：
主管部门名称（盖章） ：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。出入境检验检疫系统实验室需由直属检验检疫局审核盖章。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：地址： 邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1食品检验机构资质认定
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2食品检验机构资质认定＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3食品检验机构资质认定＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
食品检验机构资质认定编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％； 初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 万元；
仪器设备总数： 台（套）
产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检验室面积： m2 温恒面积 m2 户外检验场地面积2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检验报告（1份） □
6.2质量手册（1份） □
6.3程序文件（1套） □
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查） □
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件 □
法人授权文件 □
实验室设立批文 □
最高管理者的任命文件 □
6.4.3固定场所证明文件(适用时) □
6.4.4检验/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） □
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） □
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检验/校准人员资质证明（适用时）
□ □
7.希望评审时间： 年 月 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食
品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》、《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
实验室被授权人签名：
（非法人实验室填此项）
日期： 日期：
附表1：
申请食品检验机构资质认定检验能力表
注：①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检验产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检验产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请食品检验机构资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
注：申请人每人填写一张。
附表3：
组 织 机 构 框 图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4：
实验室人员一览表
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第 页，共 页注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
第二篇：食品检验机构资质认定申请书(格式文本)
食品检验机构资质认定
申请书
广东省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话： 手机：
联络人： 职务： 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1食品检验机构资质认定
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2食品检验机构资质认定＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3食品检验机构资质认定＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
食品检验机构资质认定编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；
初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 万元；
仪器设备总数： 台（套）
产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检验室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点：
5.附表：
附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
7.希望评审时间： 年 月 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》、《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请食品检验机构资质认定检验能力表
注：①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检验产品全部参数能力或只具备检验产品部分参数能力的，一律要注明所检的参数名称；
③申请食品检验机构资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
注：申请人每人填写一张。
附表3：
组 织 机 构 框 图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4：
实验室人员一览表
第 页，共 页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 第 页，共 页
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。