附：1、亳州市参保人员转诊转院申请表（样式）
2、亳州市参保人员异地治疗核对表
3、亳州市外转定点医疗机构名单
附件：1
附件：3
亳州市外转定点医疗机构名单
1、北京东直门医院(中医)
2、中国中医科学院广安门医院(中医)
3、北京安定医院（精神病）
4、北京大学第六医院（精神病）
5、中日友好医院（消化、面神经麻痹、面神经痉挛）
6、中国人民解放军总医院（耳鼻喉、妇产、胸外、普外、综合医院）
7、北京军区总医院
8、北大肿瘤医院
9、北京肿瘤医院
10、北大口腔医院
11、北京大学第三医院（眼、颈椎病、心内、运动医学）
12、北京同仁医院（眼）
13、北京朝阳医院（呼吸）
14、中国人民解放军第三Ｏ二医院（肝病、传染病）
15、中国人民解放军空军总医院
16、北京阜外医院（心脏外科）
17、北京协和医院（内分泌、神经内科、综合医院）
18、北京宣武医院（神经内科）
19、北京安贞医院（心内）
20、北京积水潭医院（骨科、关节）
21、北京天坛医院（脑外科）
22、中国科学院肿瘤医院
23、上海中山医院（心内、综合医院）
24、上海五官科医院（耳鼻喉）
25、上海市第六人民医院（股骨头坏死、强制性脊柱炎、糖尿病）
26、上海胸科医院（心内、心外、肺内、胸外）
27、上海东方肝胆外科医院（肝CA、肝移植）
28、上海长征医院（骨科）
29、上海华山医院（皮肤、神经外科、手外科）
30、上海瑞金医院（心血管、烧伤）
31、上海长海医院（血液、呼吸、胸腰椎）
32、上海龙华医院（中医）
33、天津眼科医院
34、天津中科医院血液病研究所
35、南京市第一人民医院
36、南京军区总院
37、中国人民解放军第81医院
38、南京鼓楼医院
39、中国医学科学院皮肤病医院（南京皮肤病研究所）
40、武汉亚洲心脏病医院（心脏外科）
41、合肥武警医院（胆结石、腹腔镜）
42、合肥市第四人民医院（精神病）
43、省立医院
44、安徽医科大学附属医院
45、安徽中医学院附属医院
46、中国人民解放军第105医院
47、合肥市心血管医院（心脑血管）
48、合肥市滨湖医院
49、蚌埠医学院附属医院
50、阜阳市人民医院
51、阜阳市第二人民医院（传染病）
52、阜阳市第三人民医院（精神病）
53、阜阳市肿瘤医院
54、河南林州市人民医院（消化道肿瘤）
55、安徽省立儿童医院
56、淮北矿工总医院
57、南京市儿童医院
58、上海市儿童医院
59、首都医科大学附属北京儿童医院
说明：括号内为特色专科推介。
第二篇：表格样式1
序号：
武安市
农村原民办代课教师身份和教龄认定
组 卷 封 面
认定单位 姓 名 原任教学校 任教时间 离岗时间 离岗原因 认定身份 认定教龄
组 卷 目 录
说明：如果证明材料较多，请按照证明材料的类别、时间先后排序,自行增删行数，但要保证整体美观。
武安市农村原民办代课教师身份和教龄认定申请表
农村原民办代课教师身份和教龄认定
承 诺 书
本人： 性别： 出生年月： 身份证号： ，现住地： 联系电话：
在河北省农村原民办代课教师身份和教龄认定工作中，我公开承诺：本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的相关材料和证据，均真实有效，无虚假行为。如有弄虚作假，本人自愿放弃民办代课教师享受教龄补助资格。
承诺人： （指纹）
二〇一二年 月 日
年龄户籍等证明（样式）
兹证明***，男（女），出生年月：19 年 月 日，身份证号： ，服务处所： 县 镇 村，职业： 。该同志无（有）刑事犯罪记录。（如有刑事犯罪记录，注明刑罚。
特此证明
）
乡镇派出所盖章
经办人签字：
年 月 日
计划生育证明（样式）
兹证明***，男（女），出生年月：19 年 月 日，已婚，该同志无（有）违反计划生育政策。（如有注明详情）
特此证明。
乡镇计生办盖章 经办人签字： 年 月 日
证明人证明（样式）
兹证明 ，男（女），系 县 镇 村人。该同志于 年 月至 年 月，在 学校任教，担任 年级 学科（或其它具体工作，期间如有变化要分年度写清）教学工作。当时我与该同志为 关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。
特此证明
证明人签字 （按手印）：
年 月 日
证明人 ，系 单位正式工作人员，现居住于地，联系电话 。
单位（公章）：
年 月 日
说 明：
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任领导或同乡镇其他学校领导、同事或教过的学生，身份为在职（离退休）公职人员（亲属除外）。
2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。
西寺庄乡（街道办事处）专项工作领导小组
调查核实材料（样式）
年 月 日，由 、 、 人组成专项调查小组，对 人在20xx年底以前是否曾任民办（代课）教师及任教年限进行调查取证。经深入村、校实际调查，走访
等人（要写清走访人的家庭住址和联系方式），最终确定 人在 年 月起任民办（代课）教师，先后在 村 学校、 村 学校任教（要写全任教学校），累计工作 月，核定教龄 年，未因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。
专项工作领导小组调查人员情况
西寺庄乡专项工作领导小组 年 月 日
公 示
同志，农村（城镇）户籍。该同志 年 月 日
起在 学校任民办（代课）教师，曾先后在 村 学校、 村 学校任教，截止到20xx年年底累计任教年限 年，离开教师岗位后一直未被企事业单位正式录用，未因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。现予以公示，欢迎广大群众实名监督举报。
举报电话
公示期限： 月 日至 月 日
西寺庄乡认定工作小组（公章）
年 月 日