附表14
医疗机构校验申请书
申 请 单 位： （章）
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育制
附表14－1
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象 填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表14-2 医疗机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属 关系
⑼其它
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话
传真
邮政编码□□□□□□
省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属
（ ）
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业 口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业 口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业 口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业 口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业 口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业 口03．05 血液内科专业 口07．12 其他
口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科
口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业 口03．08 免疫学专业 口08．02小儿骨科专业 口03．09 变态反应专业 口08．03小儿泌尿外科专业 口03．10 老年病专业 口08．04小儿胸心外科专业 口03．11 其他 口08．05小儿神经外科专业 口04. 外科 口08．06其他
口04．01 普通外科专业 口09．儿童保健科
口04．02 神经外科专业 口09．01儿童生长发育专业 口04．03 骨科专业 口09．02儿童营养专业 口04．04 泌尿外科专业 口09．03儿童心理卫生专业 口04．05 胸外科专业 口09．04儿童五官保健专业 口04．06 心脏大血管外科专业 口09．05儿童康复专业 口04．07 烧伤科专业 口09．06其他
口04．08 整形外科专业 口10．眼科
口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科
口05． 妇产科 口11．01耳科专业
口05．01 妇科专业 口11．02鼻科专业
口05．02 产科专业 口11．03咽喉科专业 口05．03 计划生育专业 口11．04 其他
口05．04 优生学专业
口05．05 生殖健康与不孕症专业 口12．口腔科
口05．06 其他 口12．01口腔内科专业 口06．妇女保健科 口12．02口腔颌面外科专业 口06．01 青春期保健专业 口12．03正畸专业
口06．02 围产期保健专业 口12．04口腔修复专业 口06．03 更年期保健专业 口12．05口腔预防保健专业 口06．04 妇女心理卫生专业 口12．06其他
口06．05 妇女营养专业 口12．皮肤科
口06．06 其他 口13. 01皮肤病专业 口07．儿科 口13．02性传播疾病专业 口07．01 新生儿专业 口13．03其他
口07．02 小儿传染病专业 口14．医疗美容科
口07．03 小儿消化专业 口14．01 美容外科专业 口07．04 小儿呼吸专业 口14．02 美容牙科专业 口14．03 美容皮肤科专业 口14．04 美容中医科专业
医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口15．精神科 口31. 病理科 口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科 口15．02 精神卫生专业 口32．01 X线诊断专业 口15．03 药物依赖专业 口32．02 CT诊断专业
口15．04 精神康复专业 口32．03 磁共振成像诊断专业 口15．05 社区防治专业 口32．04 核医学专业 口15．06 临床心理专业 口32．05 超声诊断专业 口15．07 司法精神专业 口32．06 心电诊断专业 口15. 08 其他
口16. 传染科
口16．01 肠道传染病专业
口16．02 呼吸道传染病专业
口16．03 肝炎专业
口16．04 虫媒传染病专业
口16．05 动物源性传染病专业
口16．06 蠕虫病专业
口16．07 其他
口17．结核病科
口18．地方病科
口19．肿瘤科
口20. 急诊医学科
口21．康复医学科
口22．运动医学科
口23．职业病科
口23．01 职业中毒专业
口23．02 尘肺专业
口23．03 放射病专业
口23．04 物理因素损伤专业
口23．05 职业健康监护专业
口23．06 其他
口24．临终关怀科
口25．特种医学与军事医学科
口26．麻醉科
口27．疼痛科
口28. 重症医学科
口30．医学检验科
口30．01 临床体液、血液专业
口30．02 临床微生物学专业
口30．03 临床化学检验专业
口30．04临床免疫、血清学专业
口30．05临床细胞分子遗传学专业
口30．05其他
口32．07 脑电及脑血流图诊断专业 口32．08 神经肌肉电图专业 口32．09 介入放射学专业 口32．10 放射治疗专业 口32．11 其他 口50．中医科 口50．01 内科专业 口50．02 外科专业 口50．03 妇产科专业 口50．04 儿科专业 口50．05 皮肤科专业 口50．06 眼科专业 口50．07 耳鼻咽喉科专业 口50．08 口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口50. 10 骨伤科专业 口50．11 肛肠科专业 口50．12 老年病科专业 口50．13 针炙科专业 口50．14 推拿科专业 口50．15 康复医学专业 口50．16 急诊科专业 口50．17 预防保健科专业 口50．18 其他 口51．民族医学科 口51．01 维吾尔医学 口51．02 藏医学 口51．03 蒙医学 口51．04 彝医学 口51．05 傣医学 口51．06 其他 口52．中西医结合科
第二篇：医疗机构校验申请书20xx
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
(医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
附表14-1-2
16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
附表14-2
医疗机构简况
附表14-3-1
医疗机构医疗科目申报表
请在□前划“√”
附表14-3-2
医疗机构医疗科目申报表
请在□前划“√”
附表14-3-3
医疗机构医疗科目申报表
请在□前划“√”
附表14-4-1
人 员 情 况
附表14-4-2
人 员 情 况
附表14-5
仪 器 设 备 情 况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-6
上一年度业务工作概况
附表14-7
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
附表14-8
校验结论登记事项
附表14-9
医疗机构校验归档、公告情况
