建设工程安全综合评定申请书
宜城市建筑工程安全生产监督站:
我单位的 工程系由 公司承建，现工程已竣工，所有相关施工设施与作业人员已撤出工地，现申请对该项目进行竣工安全综合评定。
建设单位（公章）：
201 年 月 日
附：建设工程安全生产综合评定意见书
建设工程安全生产综合评定意见书
第二篇：建设工程安全监督备案申请书
监督备案号：
建设工程安全监督备案
（建筑工程）
申报表
工程名称：
建设单位(申报单位)： （盖章）
申报日期：
联 系 人 联系电话
南京市建邺区住房和建设局制
申报说明
一、申报程序
1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。
▲ 《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
二、填报说明
1、工程类别及等级划分见附表（一）。
2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。
3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
附表（一）：
工程类别及等级划分情况填表说明
“以上”包括本数，“以下”不包括本数。
附表二 1-1建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称： 建设单位：
施工单位： 项目经理：
监理单位： 项目总监：
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
附表三 1-2施工现场平面布置图
注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
附表四 1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表
可另附页
附表五 1-4 危险性较大的分部分项工程清单
附表六1-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
附表七：建筑工程开工前文明施工验收表
附表八：南京市建设工程文明施工承诺书
为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下承诺：
一、本项目建立以 （主体）施工单位为总负责、各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。若主体施工单位未确定，在桩基施工时，以 （桩基）施工单位为总负责单位，其他各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。桩基施工结束后，土方开挖前建设单位保证及时明确一家主体施工单位为总负责单位，重新签订本承诺书，并牵头做好交接，同时报我站备案。
二、总负责单位的职责管理范围
1、按规定设置围挡，建立门卫制度，设专人管理，实施封闭施工管理，并对围挡的完好、清洁情况进行巡视检查。
2、按规定设置车辆冲洗装置、配备冲洗设备，安排专人对场内进出车辆冲洗，保证车辆不带泥上路。
3、对施工作业范围内的场地采取降尘措施，当场地内多家单位施工时，对场内公共道路部分实施清扫、保洁，采取洒水降尘措施。
4、按规定做好现场出入口的门前三包保洁工作。
5、当主体施工单位或总承包单位为总负责单位时，负责对本工程项目收尾阶段及配套工程施工的文明施工管理。
三、相关单位责任约定
1、本项目确定建设单位为现场扬尘治理工作的组织责任单位，其项目负责人为第一责任人。总负责单位为现场扬尘治理工作的实施责任单位，项目经理为第一责任人。监理单位为现场扬尘治理工作的监督责任单位，项目总监为第一责任人。
2、建设单位保证文明施工措施费用的投入，并及时支付总负责单位相关管理费用为 元。
3、总负责单位保证文明施工措施费用的足额使用。
4、监理单位对文明施工管理情况加强现场检查，发现问题及时要求总负责单位进行整改，并向建设单位汇报，总负责单位不及时整改的，向监督机构或有关部门报告。
四、具体工作措施
1、施工现场围挡沿工地四周连续设置，选用砌体、金属板材等硬质材料，不留有缺口；围挡高度不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围挡不低于2.5m，最高不超过3.5m。
2、禁止靠围挡外侧堆放泥土、砂石等散状材料以及脚手架钢管、模板等，严禁将围挡做挡土墙使用。
3、工地出入口设置符合标准的冲洗台，配备高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，建立车辆冲洗台帐，确定专人负责保洁，所有车辆的车轮及挡板冲洗干净后，方可驶出工地。
4、工地出入口处及主要道路应进行硬化处理，定期采取洒水或喷淋措施，并有专人对路面进行清理，必要时租用洗尘车对工地道路以及门口周边较多的粉尘进行清理。
5、施工现场严禁焚烧各类废弃物。
6、及时清运建筑垃圾、工程渣土；不能及时完成清运的，应当在施工现场内设置临时堆放场，临时堆放场应当采取围挡、覆盖等防尘措施；施工现场裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化或绿化等措施。
五、文明施工管理的其他约定
1、
2、
3、
建设单位：（盖章） 项目负责人：（签字）
联系电话：
监理单位：（盖章） 项目负责人：（签字）
联系电话：
扬尘治理总负责单位：（盖章） 项目负责人：（签字）
联系电话：
年 月 日
申报须知
一、申报程序：
1、申报人填写申报表，提供规定申报资料，受理窗口进行审核，如符合，发放《建设工程安全监督受理通知书》；住建局质安科对开工条件进行复核，如符合发放《建设工程安全监督备案》证。
2、申报监督时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
二、填写说明：
1、建设单位按本表的要求逐项填写，内容应真实、齐全。
2、建设单位须加盖法人章，各安全责任主体单位名称应填写全称。
3、 备案申报表（建设、监理、施工单位签署意见并盖章）一式三份；
4、 施工中标通知书及施工承包合同（原件及复印件）；
5、 企业安全生产许可证（原件及复印件）；
6、 项目经理及专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件及复印件）；
专职安全生产管理人员配备要求：
1万平方米及以下（或造价5千万元以下）的工程至少1人
1万—5万平方米（或造价5千万元—1亿元）的工程至少2人
5万平方米以上（或造价1亿元以上）的工程至少3人
7、 安全施工措施方案（须经审核批准并盖章）
8、 意外伤害保险协议
附件3：办理建设工程安全监督备案手续基本材料
1．备案申报表（三方必须加盖公章）
2．建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须加盖公章）
3．施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）
4．施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）
5．危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）
6．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）
7．施工中标通知书（原件审核、加盖公章的复印件留存）
8．施工合同（原件审核，加盖公章的复印件留存（封面至签章处）
9．企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件留存）
10．项目经理安全生产知识考核合格B类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）
11．专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）
12．14号文附件－表格（三方盖公章及相关检查图片资料）
13．15号文附件承诺书（三方必须加盖公章）
14．工程项目安全事故应急救援预案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）
15．施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）
16．安全文明措施费支付计划或凭证（建设单位盖公章，施工单位盖公章）
17．建筑工程意外伤害保险协议和收费发票
以上所有资料须胶装壹份，其中备案申报表叁份。