科 技 成 果 鉴 定 申 请 表
成 果 名 称：剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史相关性研究
完 成 单 位（盖章）：甘谷县医院
申请鉴定单位：甘谷县医院
申请鉴定日期：2012.7.30
申请组织鉴定单位：天水市科技局
组织鉴定单位受理日期： 经办人： (签字)
中华人民共和国科学技术部
二○##年制
主 要 研 制 人 员 名 单
注：主要研制人员超过15人可加附页
填 写 说 明
（此说明可不随“申请表”上报）
1.《科学技术成果鉴定申请表》。本表规格为标准Ａ4纸，骑封装订。必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。
2.成果名称：由成果完成单位填写。
3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.
5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。
6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。
7.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。由经办人填写并签字。
8.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
9.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。
11.申请鉴定单位：
(1)单位名称：即封面上的申请鉴定单位。
(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码，国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
(3)所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。
(4)单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构2.大专院校3.企业4.医疗机构9.其他。
(5)联系人：是指申请鉴定单位的该项成果的技术负责人。
(6)通信地址：指鉴定申请单位的通信地址，要依次写明省、市(区)、县、街和门牌号码。
12.任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填数字代码即可。
13.成果有无密级：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。
14.密级：是根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填1.2.3.即可。
15.内容简介 应包括如下内容：
(1)任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号。计划外的应说明是横向或自选项目。
(2)应用领域和技术原理。
(3)性能指标(写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标)。
(4)与国内外同类技术比较。
(5)成果的创造性、先进性。
(6)作用意义(直接经济效益和社会意义)。
(7)推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。
16.技术资料目录：指按照规定应由申请鉴定单位提供的主要文件和技术资料。
17.主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。
18.申请鉴定单位意见：由申请鉴定单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。
19.主管业务部门意见：由申请鉴定单位的上级业务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。
20.任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。
21.组织鉴定单位意见：由组织鉴定单位填写，由经办人和主管领导签字。
22.鉴定形式：由组织鉴定单位填写。
第二篇：科技成果鉴定(评审,评定)申请表
科技成果鉴定（评审、评定）申请表
成果名称：
完成单位：
申请单位：
申请日期：
年 月 日 云 南 省 科 学 技 术 厅
1
2
3
科技成果完成单位情况表
2、完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。 3、详细通信地址要写明（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、街道和门牌号码。
4、隶属省部是指本单位和行政关系隶属于哪一个省、自治区、直辖市或国务院部门主管，并将其名称填入表中，如果本单位有地方/部门双重隶属关系，请按主要的隶属关系填写。
5、单位属性是指本单位在1、独立科研机构；2、大专院校；3、工矿企业；4、集体或个体企业；5、其他五类性质中属于哪一类，并在栏中选填1，2，3，4，5即可。
4
主 要 完 成 人 员 名 单
邀请参加评价的专家名单
6
7
填表说明
1、按照规定表格一律用水笔或毛笔填写，字体要端正清楚；
2、完成单位和主要完成人员应按贡献大小顺序排列；
3、成果类别应用技术成果、基础理论研究成果、软科学研究成果填写；
4、申请何种评价方式：
①列入国家，省（部）级或地（厅）级科技计划的应用技术成果（包括应用研究理论成果），以及计划外的重大应用技术成果，采用鉴定方式；
②软科学研究成果，采用评审方式；
③基础理论研究成果，已申请专利的应用技术成果，已转让实施的应用技术成果，企业、事业单位自行开发的一般应用技术成果，采用评定方式。
选择①、②、③中的一种方式，打“√”。
5、提交的技术资料，包括：
①科技成果鉴定（评审、评定）申请表；
②研究计划任务或技术合同（协议）书，自选项目的开题报告；
③研究工作的总结报告、技术报告、分析测试报告、学术论文等有关技术资料； ④经济效益或社会效益分析报告；
⑤应用证明；
⑥属新产品的还应有生产工艺、图纸质量检验、产品标准、使用说明书等； ⑦属国际国内首创的科技成果的查新报告。