组织部考核检查材料目录

第二篇：二甲考核目录

二甲评审考核点

4．19．1．1

1、独立的医院感染管理部门（1）由院长或分管院长直接领导（2）配备专职人员（3）参加自治区院感质控中心培训的证书

2、医院感染管理委员会（1）主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任（2）委员会成员包括感染管理科、医务科、护理部临床科室主要负责人、消毒供应中心、手术室、检验科、药事管理、设备管理部门、后勤管理等。（3）至少每年召开两次工作会议（4）医院感染委员会会议记录在案或会议和会议简报。

3、临床科室：（1）医院感染感染监控小组人员名单（2）工作记录

4、有下列组织的工作制度与职责（1）医院感染管理委员会工作制度与职责（2）医院感染管理部门工作制度与职责（3）临床科室医院感染监控小组工作制度与职责。

5、医院感染管理（1）纳入医院总体工作规划（2）纳入质量与安全管理目标（3）有年度工作计划（4）有计划落实政策情况记录（5）纳入医疗考核指标（6）纳入护理考核指标。

6、医院感染管理部门（1）有工作规划（2）有年度工作计划（3）有计划落实情况资料。

7、医院管理委员会成员（1）医院感染管理部门主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（2）医务科主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（3）护理部主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录。（4）临床科室主要负责人和临床科室医院感染监控小组成员知晓岗位职责并履职工作记录（5）消毒供应中心主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（6）手术室主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（7）检验科主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（8）药剂科主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（9）设备科主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录（10）后勤主要负责人知晓岗位职责并履职工作记录

8、医院感染管理部门对医院感染管理工作监察记录

9、临床科室（1）科室每季度召开医院感染管理会议并有会议记录。

10、临床科室有医院感染管理现状分析、存在问题的反馈及改进措施记录。

12、定期召开医院感染管理专题会议（1）每季度一次并会议记录（2）对医院感染管理现状分析（4）对存在问题的反馈（5）改进措施

13、对上级卫生行政管理部门督导中发现的问题的整改记录

14、根据督导情况调整完善工作计划和内容的资料

15、医院感染管理组织健全

16、临床科室医院管理监控小组组织机构健全

4.19.1.2

1、上级卫生行政部门通报中无重大医院感染责任事件记录

2、医院感染的预防与控制制度包括：医院感染管理组织建设及其职责、医院感染培训制度、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度、医院感染病例监测报告制度、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测和上报制度、抗菌药物合理应用管理制度

3、对工勤人员的培训

4、医院感染预防与控制制度包括：环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度、消毒隔离制度消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、手卫生制度、 1

无菌技术操作规范、生物工程安全管理制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度、医务人员职业防护制度、医疗废物管理制度

5、根据相关法律法规不思修订和完善医院感染的预防与控制制度

6、医院感染管理预防与控制sop（1）重点部门、重点部位医院感染管理sop、医院感染预防与控制基本方法sop医院感染病例监测sop、耐药菌监测和预防与控制sop、医院环境清洁、消毒与监测sop、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理sop、抗菌药物临床应用管理sop、临床微生物标本采集与运送sop、医护人员职业防护与生物安全sop、医院感染暴发与处置sop、医疗废物与污水管理sop、医院感染知识培训与管理sop

7、医院感染的预防与控制制度包括：重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度、医院感染病例监测报告制度、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度、抗菌药物合理应用管理制度、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、手卫生制度、无菌技术操作规范、生物安全管理制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度、医务人员职业防护制度、医疗废物管理制度

8、工勤人员培训

9、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度

10、以下医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程（1）分管院领导（2）职能部门负责人（3）医院感染管理部门（4）临床监控小组成员。

11、以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（2）职能部门负责人

4．19．3．3

1、下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）职能部门负责人（2）医务人员（3）医院感染管理人员（4）知晓率达到100%。

2、演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（2）医院感染暴发指挥系统（3）重点科室医院感染暴发演练（4）重点人员医院感染暴发演练（5）效果评价报告

（6）对存在问题改进的相关资料

3、对上报疑似或暴发事件的核发查资料

4、医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订

5、对存在问题改进及成效追踪的相关资料

4．19．4．1

1、定期开展手卫生知识与技能培训

2、ICU洗手与卫生手消毒 设施干手设施

4．19．5．1

1、多重耐药菌医院感染管理的规章制度内容（1）多重耐药菌医院感染的诊断（2）多重耐药菌的监测（3）多重耐药菌预防和控制措施

2、临床科室：（1）手卫生措施多重耐药菌控制措施落实情况（2）隔离措施多重耐药菌控制措施落实情况（3）无菌操作多重耐药菌控制措施落实情况（4）保洁与环境消毒的制度多重耐药菌控制措施落实情况（5）医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况

3、细菌耐药性监测的资料

4、至少每半年发布一次细菌耐药性监测的资料

5、抗菌药物的合理使用的相关资料

6、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施、落实情况记录 2

7、耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施，落实情况记录

8、医院感染管理部门对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料

9、医院感染管理部门监测报告及时反馈到医务人员

10、医院感染管理部门对多重耐药菌感染病例的监督检查记录

11、医院感染管理部门整改建议记录

12、微生物实验室（1）细菌耐药性监测报告（2）反馈多重耐药菌监测结果

13、数据或实例显示多重耐药菌医院感染控制有效

14、数据或实例显示抗菌药物使用合理

15、微生物实验室（1）可以进行多重耐药菌检测（2）可以进行抗菌药物敏感性分析（3）可以进行耐药模式分析（4）可以进行同源性分析

4．19．5．2

1、临床科室、检验科、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作方案

2、检验科定期公布耐药菌趋势

3、定期公布抗菌药物敏感性报告

4、多重耐药菌管理多部门联席会制度、制度中体现各相关部门职责、联席会议记录、相关部门和临床科室的沟通资料

5、医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告的快捷获得。

6、定期向全院公布常见分离细菌菌株及其药敏情况

7、定期向全院公布全院多重耐药菌的检出变化的情况

8、定期向全院公布多重耐药菌感染趋势

9、每半年公布一次

4．19．5．2

1、医院感染管理部门对临床医生人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训（1）培训制度（2）培训计划（3）考核记录

2、医院感染管理部门对检验科的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训（1）培训制度（2）培训计划（3）考核记录

3、多重耐药菌培训内容（1）多重耐药菌感染危险因素（2）流行病学（3）预防与控制措施（4）培训后的总结

4、数据或实例显示，体现多重耐药菌感染预防和控制有效

4．19．6．1

1、抗菌药物合理使用（1）管理组织（2）管理制度

2、抗菌药物分级（1）管理制度（2）具体措施

3、相关部门协作方案

4、各部门职责分工明确

5、对抗菌药物合理使用相关知识进行培训、考核

6、药剂科工作人员知晓抗菌药物分级使用的原则

7、临床科室知晓抗菌药物分级使用的原则

8、临床科室落实抗菌药物分级使用原则的相关资料

9、定期公布各科室抗菌药物使用情况资料

10、对全院临床科室合理使用抗菌药物考核结果纳入绩效考核中

11、职能部门对临床科室存在问题与缺陷的改进建议、对改进措施落实情况的督导资料

12、医院信息系统支持抗菌药物管理

3

13、抗菌药物合理使用信息化管理措施

14、通过信息化管理提高管理效率和成效

15、抗菌药物专家组和领导小组对抗菌药物合理使用（1）督查资料（2）追踪、效果评价资料

16、抗菌药物合理使用得到持续改进，效果明显

4．19．6．2

1、细菌耐药预警机制

2、细菌耐药预警机制（1）反馈记录（2）至少每季度反馈一次

3、重占部门（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率

4、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料

5、临床治疗性使用抗菌药物种类分析资料

4．19．1．2

1、重点科室熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求（医生、护士、工勤人员）、执行医院感染管理相关制度、落实医院感染管理预防与控制sop

2、医院感染管理部门对临床科室进行了督查的记录、反馈、持续改进措施

3、临床科室（1）自查记录（2）改进措施

4、数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效

5、无重大医院感染责任事件记录

4．19．2．1

1、针对各级各类人员制定的医院感染管理（1）培训计划（2）培训大纲（3）培训教材（医生、护士、医技人员、工勤人员）

2、（医生、护士、医技人员、工勤人员）要掌握医院感染管理相关知识与技能

3、按照培训计划（1）开展工作（2）培训、考试及考核管理完善（3）培训资料完整

4、将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价

5、医院感染管理知识与技能培训效果评价资料

4．19．3．1

1、医院感染监测计划

2、全院综合性监测资料

3、医院感染目标性监测资料（1）手术部位感染监测资料（2）成人及儿童重症监护病房医院感染监测资料（3）新生儿病房医院感染监测资料（4）细菌耐药性监测资料（5）目标性监测持续6个月以上

4、现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（2）调查表及分析资料（3）调查方法符合规范要求（4）每年调查一次

5、开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（2）记录完整

6、医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全

7、医院感染监测的（监测记录、分析报告、失控原因、处理方法及影响程度分析资料、预防及改进措施资料）

8、对数据来源、数据真实性和可靠性进行了的（1）追踪和分析的资料（2）总结工作与反馈资料（3）对存在问题督促整改资料

9、医院感染管理信息系统

4

4．19．3．2

1、针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划（重点环节、重点人群、高危险因素）

2、针对以下部门重点环节、重点人群与高危因素管理与监测工作落实情况（ICU、新生儿科、手术科室、血透室、母婴同室病房）

3、有手术部位感染统计资料（统计资料按手术风险分类、年手术量、切口感染率统计数据的原始资料）

4、医院感染管理部门对重症医学科监测资料

（1）导管相关性血源感染（CRBSI）的千日感染率、统计数据原始资料

（2）呼吸机相关肺炎（vap）的千日感染率、统计数据原始资料

（3）尿路感染（UTI）的千日感染率、统计数据原始资料

5、对下列重点部位感染预防控制制度与措施（1）下呼吸道（2）手术部位（3）导尿管相关尿路（4）血管导管相关血流（5）皮肤软组织

6、下列科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施（1）ICU（2）新生儿科

7、科室对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测自查（1）ICU和新生儿科自查资料（2）对自查中存在问题的总结、分析、报告（3）改进措施

8、医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测情况进行定期核查指导（1）核查指导资料（2）对存问题的反馈（3）整改建议

9、医院感染管理部门相关资料显示CRBSI、VAP、UTI等千日感染率、手术部门感染率逐步减低。

10、医院感染监测信息系统

11、医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果。

4．19．3．3

1、针对医院感染暴发的（1）报告流程（2）处置预案

2、医院人员和医院感染的相关管理人员可以从医院信息系统、文件、通讯、培训等多种形式获得医院感染信息。

3、医院感染暴发的报告和处置预案中体现，报告和处置控制措施有效

4、医院感染事件暴发时，按要求上报的相关资料：如无暴发事件，感染管理部门专职人员知晓按要求上报医院感染暴发事件。

5、下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长

4．19．6．2

1、微生物检测种类年度分析资料

2、微生物实验室细菌耐药监测变化趋势图

3、职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（2）预警资料（3）干预措施资料

4、多部门对细菌耐药情况联合干预措施

5、效果评价资料显示工作有成效

4．19．6．3

1手术期抗菌药物预防性使用管理规定

2、一类手术预防性抗菌药物使用规范

3、一类手术预防性抗菌药物使用规范（1）品种选择（2）用药时机（3）术后应 5

用时间

4、制度的落实及知晓情况（1）医师知晓一类手术预防性抗菌药物使用规范（2）品种选择正确（3）用药时机正确（4）术后应用时间正确

5、手术预防性抗菌药物选用符合规范要求

6、外科病区对存在问题的改进措施资料

7、职能部门与药事管理组织对临床科室落实情况（1）进行了追踪与评价的资料

（2）整改措施资料

8、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%

9、多部门对围手术期抗菌药物预防性使用联合干预措施

10、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%

4．19．7．1

1、以下部门有消毒与隔离工作制度（1）全院（2）普通门诊（3）急诊科（4）重症医务科（5）新生儿病房（6）产房（7）母婴同室（8）手术室（9）内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、血液净化室、检验科、输血科

2、对医务人员进行了消毒与隔离技术的教育与培训（1）培训资料（2）考核记录

3、重点部门（1）消毒隔离设施设备配备满足临床财需要（2）日常消毒终末消毒记录（3）隔离措施（4）防护用品合格（5）防护用品配备数量充足（6）相关人员知晓消毒隔离制度（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法

4、对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结、提出改进措施的资料（1）医务科、护理部、医院感染管理部门

5、医院感染管理部门对消毒隔离工作的监督资料包括：检查资料、分析、反馈资料、对存在问题整改资料

6、重点部门：消毒与隔离工作记录完整、及时、制度落实到位、工作记录完整、及时

7、防护用品符合国家规定

4．19．7．2

1、消毒设备、设施：符合要求、满足临床消毒要求

2、消毒剂：选择、配制符合要求、满足临床消毒要求

3、医用耗材、消毒隔离相关产品：符合国家有关要求、证件齐全、入库登记完整、贮存条件符合要求、质量和来源可追溯

4、设备设施定期检测资料

5、消毒剂浓度、有效性监测资料

6、设备管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录、设备设施检测结果分析、消毒剂检测结果分析、反馈及整改

7、药事管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录、设备设施检测结果分析、消毒剂检测结果分析、反馈及整改

8、医院感染管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录、设备设施检测结果分析、消毒剂检测结果分析、反馈及整改

9、以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录：设备管理部门、药事管理部门、医院感染管理部门

4．19．7．3

1、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

2、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范

6

3、清洗消毒及灭菌效果监测判定标准资料

4、工作人员知晓规范

5、工作人员执行规范正确

6、清洗质量监测：监测记录、监测结果符合国家标准

7、清洗消毒器质量监测：监测记录、监测结果符合国家标准

8、消毒质量监测：监测记录、监测结果符合国家标准

9、B-D试验：监测记录、监测结果符合国家标准

10、物理监测：监测记录、监测结果符合国家标准

11、化学监测：监测记录、、监测结果符合国家标准

12、生物监测：监测记录、、监测结果符合国家标准

13、灭菌植入型器械每批次进行生物监测

14、记录具有可追溯性：清洗、消毒监测资料和记录的保存期应大于6个月、灭菌质量监测资料和记录的保留期应大于3年。

15、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期

16、护理部门对落实情况进行监管：监管记录、评价记录、改进建议记录

17、医院感染部门对落实情况进行了监管：监管记录、评价记录、改进建议记录

18、消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理

19、灭菌合格率100%

20、医院感染监测指标体系

21、医院感染监测工作记录

22、监测信息收集与反馈渠道：医院感染监测信息收集的原始记录、医院感染监测信息的、反馈的原始记录、保证信息质量

23、医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报

24、每季度至少分析讨论一次

25、发布医院感染监测信息：对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警、改进诊疗流程建议、至少每季度公布一次。

26、医院感染监测指标真实、准确、完整

27、利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料

28、向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料

29、专人负责上报医院感染监测信息

30、专人负责上报医院感染监测信息：专职人员操作熟练、信息经过审核、监测资料真实、准确

31、本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析

33、数或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效。

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