疑难病例讨论记录

沭阳县中医院

               科

               年

疑难病例讨论制度

　一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。

  二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。

  三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。

 五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。

 六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。

疑 难 病 例 讨 论 记 录         

疑 难 病 例 讨 论 记 录

第二篇：疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例

讨论会记录的基本要求：

一、讨论时间：年、月、日、时、分

二、讨论地点

三、主持人：姓名、职务（或职称）

四、参加人员：人数、具体姓名、职称

五、记录人：姓名、职称

六、议程

（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。

（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊

断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出

问题的初步解决办法或诊治意见。

（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。

（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医

师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文

献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争

论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。

（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括

合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

（七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或

请院外专家会诊。

（八）主持人签名：

记录人签名：

参加人员签名：

（九）记录日期：年 月 日