医院洗衣房工作制度
一、负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。
二、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平、折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放，做到发放的被服无破、潮和不洁。
三、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据、双签名，防止差错。
四、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣与病人服被分开、妇、儿科与其他科病人被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。
五、在天气晴好的情况下将洗净、甩干的各类被服凉晒到自然阳光下，以便于保证各类被服得到紫外线的光照。
六、加强洗涤机构的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握设备性能、不准超负荷运转或空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。
七、保持车间、工作间的清洁卫生，坚持班前清整周末大扫除制度。
八、做到工作人员的工作服与病人的被服分开洗涤（专机）。
娄底东方医院
第二篇：医院各科室工作制度
医院各科室工作制度
目 录
科室工作制度篇 ................................................................................. 错误！未定义书签。
办公室工作制度 ........................................................................................................ 1
人事科工作制度 ........................................................................................................ 1
总务科工作制度 ........................................................................................................ 2
医务科工作制度 ........................................................................................................ 2
护理部工作制度 ........................................................................................................ 3
感染管理科工作制度 ................................................................................................. 4
信息科工作制度 ........................................................................................................ 4
临床工程科工作制度 ................................................................................................. 5
财务科工作制度 ........................................................................................................ 5
质量管理科工作制度 ................................................................................................. 6
市场部工作制度 ........................................................................................................ 6
科教科工作制度 ........................................................................................................ 7
研究所工作制度 ........................................................................................................ 7
临床教研室工作制度 ................................................................................................. 8
病案室工作制度 ........................................................................................................ 8
手外科工作制度 ........................................................................................................ 9
骨科工作制度............................................................................................................ 9
普外科工作制度 ...................................................................................................... 10
肠道门诊工作制度....................................................................................................11
内科工作制度...........................................................................................................11
ICU工作制度.......................................................................................................... 12
妇产科工作制度 ...................................................................................................... 13
产房工作制度.......................................................................................................... 13
婴儿室工作制度 ...................................................................................................... 14
儿科工作制度.......................................................................................................... 15
中医科工作制度 ...................................................................................................... 15
康复科工作制度 ...................................................................................................... 16
康复作业室工作制度 ............................................................................................... 16
康复理疗室工作制度 ............................................................................................... 17
皮肤科工作制度 ...................................................................................................... 17
急诊科工作制度 ...................................................................................................... 18
急诊观察室工作制度 ............................................................................................... 19
急诊抢救室工作制度 ............................................................................................... 19
麻醉科工作制度 ...................................................................................................... 20
麻醉恢复室工作制度 ............................................................................................... 20
医疗美容科工作制度 ............................................................................................... 21
眼科工作制度.......................................................................................................... 21
耳鼻喉科工作制度................................................................................................... 22
口腔科工作制度 ...................................................................................................... 22 1
感染病科工作制度................................................................................................... 23
防保科工作制度 ...................................................................................................... 24
门诊工作制度.......................................................................................................... 24
专家门诊工作制度................................................................................................... 25
影像科工作制度 ...................................................................................................... 25
CT室工作制度 ........................................................................................................ 26
心电图室工作制度................................................................................................... 27
超声室工作制度 ...................................................................................................... 27
暗室（洗片室）工作制度 ........................................................................................ 28
放射治疗室工作制度 ............................................................................................... 29
检验科工作制度 ...................................................................................................... 29
免疫室工作制度 ...................................................................................................... 30
生化室工作制度 ...................................................................................................... 31
临床检验室工作制度 ............................................................................................... 31
血库工作制度.......................................................................................................... 32
药剂科工作制度 ...................................................................................................... 33
西药房工作制度 ...................................................................................................... 33
中药房工作制度 ...................................................................................................... 34
住院药房工作制度................................................................................................... 35
药库工作制度.......................................................................................................... 35
体检中心工作制度................................................................................................... 36
氧气房工作制度 ...................................................................................................... 36
营养室工作制度 ...................................................................................................... 37
供应室工作制度 ...................................................................................................... 37
无菌室工作制度 ...................................................................................................... 38
消毒室工作制度 ...................................................................................................... 39
家庭病床科工作制度 ............................................................................................... 39
护理病区工作制度................................................................................................... 40
病房管理制度.......................................................................................................... 40
手术室工作制度 ...................................................................................................... 42
抢救室工作制度 ...................................................................................................... 42
换药室工作制度 ...................................................................................................... 43
急诊预检室工作制度 ............................................................................................... 43
治疗室工作制度 ...................................................................................................... 43
注射室工作制度 ...................................................................................................... 44
门诊输液室工作制度 ............................................................................................... 44
门诊手术室工作制度 ............................................................................................... 44
内窥镜室工作制度................................................................................................... 45
病理科工作制度 ...................................................................................................... 45
2
办公室工作制度
1. 在院长的领导下，负责全院的行政管理和综合协调工作。
2. 起草全院性的行政工作计划、总结和报告。
3. 做好各种文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和文件保密等工作。
文件的传递、传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办；处理后要及时将结果、情况向院领导汇报，必要时要向来文的领导机关汇报。
4. 草拟、审核、印发医院行政文件，对各职能部门及业务科室以院的名义草拟的公文进行
具体审核，所有院发文必须经院办核稿后，由院长签发。
5. 经常深入各部门，了解各项工作的情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出意见和建
议，供领导决策参考。起草、印发情况反映、调查报告等材料。
6. 具体安排各种行政会议，做好会议记录。及时传达院长及各种行政会议做出的决定，并
对具体执行情况进行督促检查。做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间某些工作方面的联系，做好协调工作。
7. 严格按照印鉴及介绍信管理制度，做好医院印鉴和介绍信的使用和管理工作。
8. 做好医院的宣传报道工作。采写、审核、编发院宣传报道稿，编印医院院讯及其他宣传
资料。与各新闻媒体联系，并处理各种有关医院公众形象方面的事务。
9. 安排行政总值班和节假日行政值班，及时检查值班记录，发现问题及时牵头处理。
10. 负责医院文印、内外勤务、邮电通讯、信访接待等工作。
11. 做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
12. 承办日常行政事务和院长交办的其他临时性工作。
人事科工作制度
1. 认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规，并严格执行。
2. 按照有关政策及上级规定，结合我院实际，制定和掌握全院各科室人员编制及人员分配
原则，合理调配和使用人员，负责办理人员调动手续，引进优秀人才。
3. 执行劳动法规，完成员工聘用管理、退休、退职等工作。
4. 组织进行新职工上岗前培训工作。
5. 执行劳动工资政策，完成员工薪酬调整和福利津贴审批工作。
6. 根据职称晋升标准，办理全院职工技术职务的评审、申报和各级各类人员的考核、教育、
鉴定、奖惩工作。
7. 负责管理有关档案，遵守机密守则，实事求是地提供有关资料，做好人事统计和报表工
作。
8. 负责人事科分管的工作程序和规章制度的实施。
1
总务科工作制度
1. 加强思想政治工作，及时传达和贯彻医院的有关精神。
2. 注重全体后勤职工的政治学习和业务学习，不断提高思想素质和业务素质。
3. 坚持科办公会、科务会和班组长会议制度，及时传达医院行政办公会和院周会的内容。
4. 定期检查各科室的工作，听取意见，总结经验，及时布置周期性、季节性的工作任务。
5. 严格劳动纪律，加强安全教育和法制教育，提倡社会主义精神文明和物质文明，抓好文
明施工和安全生产。
6. 严格拟定各项规章制度，发现问题要及时处理，保证科工作的顺利进行。
7. 严格财经纪律，认真执行申报、请示制度，任何人不得越级、越权私自对外发生经济往
来。
8. 加强团结，加强本科与其它科室部门的协作关系，积极配合、支持其它部门科室的工作。
9. 保持和巩固与院外有关部门的关系，为医院的发展创造条件。
10. 关心群众生活，及时为职工排忧解难。
11. 对所做的工作要有完备的记录，分类存档，随时备查。
医务科工作制度
1. 在院长领导下具体组织实施全院的医疗工作，制定全年医疗、培训、继续教育等专项工
作，具体组织实施，做好业务工作总结。
2. 制定和健全医疗方面的规章制度和医疗操作常规，督促检查各科室对规章制度、医疗操
作常规和各级各类业务人员职责的贯彻落实。
3. 组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组
织重大手术和危重病人的会诊抢救，不断提高医疗工作质量。
4. 制定防范医疗差错事故的措施，正确处理医疗纠纷及医疗缺陷，发生医疗事故争议时，
负责在患者或其代理人在场的情况下，封存病历和有关实物，对医疗事故及时调查，按规定及时报告。
5. 组织、检查全院卫技人员的业务训练和三基考核，加强外出学习和进修的管理。
6. 协助并指导卫技人员进行科研的选题、立项，具体办理科研课题的申报、评审等工作，
支持新技术、新项目的开展。
7. 负责管理进修和实习医师的带教工作，并进行督促、检查和指导。
8. 负责临时性院外医疗任务的安排，邀请院外会诊，接待医疗业务方面的来访、检查等。
9. 负责受理复印或者复制病历资料的管理。
2
护理部工作制度
1. 在院长领导下，负责全院护理及院感工作。
2. 拟定全院护理及院感工作计划，并组织实施，定期检查总结。
3. 制定和健全护理各项规章制度和技术操作规范，并督促检查执行情况。定期进行质量检
查，预防处理差错事故，研究改进护理工作。
4. 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细
则》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》等有关规定，严格按照各项操作规程进行医疗护理活动，并做好自身防护工作。
5. 负责建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。对医务人员
的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。
6. 负责护理人员的培训、考核、奖惩和工作安排，提出任免、晋升、聘用意见，保障全院
护理工作的正常运行。
7. 深入科室了解情况，督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行，提高基础护理
和疾病护理的质量。减少护理事故、护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。
8. 深入病区，了解或参加各科开展的新业务、新技术，对抢救危重患者的护理工作进行检
查督促和技术指导。
9. 检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。
10. 建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、
消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查，防止交叉感染。
11. 定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染
源、感染因素，制定、落实控制措施及分析调查资料，做好调查报告。
12. 监督各科室病区环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消
毒液、物体表面、工作人员手、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。
13. 建立合理使用抗菌药物的管理办法，会同药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，
并提出建议。
14. 做好病房管理，达到环境整洁安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导
和生活管理，做好基础护理，积极创造条件，做好病房设置规范化。
15. 定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
16. 负责拟定护理人员培训计划，落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期
对全院人员进行预防院感宣教工作，定期进行护理技术考核。
17. 负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改
意见。
18. 分析评价检测资料，及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的 3
危险因素，降低感染率。
19. 负责本院护士外出进修、短期学习和会议交流的管理工作；做好新护士岗前教育和科室
轮转工作；负责管理进修、实习护士的教学工作，督促、检查带教工作。
20. 主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，定期组织护士长到科室检查护理质
量，交流经验，共同提高。
21. 制定全院护理科研计划，并组织实施。
22. 负责护理信息管理及有关护理方面的来往公文和来信来访。
感染管理科工作制度
1. 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施
细则》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》的有关规定，完成院内感染管理各项工作。
2. 建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染
率等相关质量指标，并按照规定及时报告。
3. 定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，认真做好医院感染监测、消毒灭菌效果监
测及环境卫生学监测，督促、检查、考核医院感染管理制度的执行。
4. 分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染
的危险因素，降低感染率。
5. 协调全院各科室的院内感染监控工作，如对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作
技术，医疗废物管理等工作提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
6. 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取
措施提供科学依据。
7. 医院发生感染流行或发生重大感染事件，进行流行病学调查、分析，提出控制措施，上
报主管院长，写出调查报告。
8. 对医院各级各类人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离、
职业防护等专业知识的技术指导工作。
信息科工作制度
1. 根据医院建设和发展的需要，协助院领导具体制定医院信息化建设的中长期规划和年度
工作计划，并具体实施。
2. 负责全院计算机网络建设及维护工作，制定和落实医院计算机网络与信息管理的有关规
定和制度，规范网络终端的操作录入工作流程，保证医院信息系统的正常运行。
3. 协助、监督、指导相关科室对重要数据库的管理，保证医院信息资源的完整、准确和安
全。根据院内执业人员的资格，做好网络用户使用权限设定和管理，落实信息保密制度。 4
4. 编制全院信息设备计划，提出预算建议。负责或协助处理全院信息设施与设备、计算机
及计算机相关低值易耗品的采购申请、使用管理和维护，协助做好信息设备的资产管理。
5. 负责全院各相关科室信息资料的收集、整理和分析，定期向全院发布经授权的网络信息
通告。提供各种数据和报表，通过院内规定的审核程序后向上级主管部门报送。
6. 定期向院领导提供临床医疗和经济运行情况及其他相关信息的分析报告，并运用相关统
计分析法处理信息资料，为科学管理提供依据。
7. 协助建设医院网站，做好技术支持和维护。
8. 做好全院计算机基本理论和操作技能的培训工作。进行医学信息技术教学和研究，协助
其他科室开发相关软件，做好技术服务。
临床工程科工作制度
1. 凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由临床工程科统一负责采购、调配、供应、
管理和维修。
2. 根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。
3. 一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室
人员进行采购。
4. 凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。
5. 购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收；然后入库上帐立卡，
建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。
6. 器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止
损坏丢失。
7. 各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。
8. 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或
无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。
9. 各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交临床工程科，由维修人员组织维修。维
修人员平时应经常深入科室进行检修。
财务科工作制度
1. 正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉
公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。
2. 合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支
应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。
3. 根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规 5
定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。
4. 加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。
5. 凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如#5@p、帐单、收据
等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。
6. 会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。
7. 财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常
的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。
8. 每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员
不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。
9. 原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规
定办理。
质量管理科工作制度
1. 负责全院性质量改进计划的制定，并促进在全院范围内的实施。
2. 协助各医疗/医技部门进行质量改进和病人安全活动。
3. 协助各医疗/医技部门建立质量监控指标，收集和分析资料，并监督医疗/医技绩效改进
委员会提出的改进措施的落实情况。
4. 参与医疗/医技绩效改进委员会会议。
5. 参与对医疗/医技部门员工的质量培训工作，使其掌握质量改进的工作方法/工具，并使
质量改进方法与时俱进。
6. 组织召开对重大意外事件的讨论和分析，从根源上防止此类事件的再次发生。
7. 定期根据QA检查结果，病人满意率调查结果和上报的意外事件表，分析医疗/医技部门
的质量情况，提出改进意见，并在医疗/医技绩效改进委员会和本部门工作会议上汇报。
8. 及时与院领导、各部门负责人和相关员工进行质量改进方面的信息交流，保持良好的工
作关系。
市场部工作制度
1. 遵守集团公司及医院的各项规章制度。
2. 正确执行本岗位工作程序及相关规定。
3. 制定营销科策划方案并报院长审核。
4. 执行营销各项措施。
6
5. 保持与主管区域合作单位友好关系。
6. 认真做好工矿企业、病人、与医院的桥梁和纽带。
7. 为主管区域客户提供院前，院中，院后的一体化服务。
8. 定期调查市场动态，及时向科长和院长反馈市场信息。
9. 按规定及时向院长汇报本岗位的真实情况和相关数据。
10. 有责任向直接上级提出合理化建议。
科教科工作制度
1. 在分管院长领导下，负责医院的教学、科研工作。
2. 经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种教学、科研工作制度的贯彻执行情况，发
现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决的立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给以答复和主动向有关部门联系。落实教学、科研计划，协助解决问题。
3. 经常研究教学、科研工作，分析问题，研究对策，向分管院长汇报。
4. 每年组织两次医务人员“三基训练”考核。
5. 分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对教研室、教学、科研单
位或个人进行工作质量抽查和全面检查。
6. 协助分管院长每月组织教研室主任、课题负责人例会，每季度组织一次质量抽查例会，
每半年组织一次教学委员会例会。
7. 每周一下午向分管院长汇报上周教学、科研工作运行情况，请示本周工作安排问题，每
周六上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。
8. 按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
研究所工作制度
研究所是教学、科研工作的重要场所，必须严格管理，不断提高教学水平，特制定以下规定：
1. 进入手外科研究所的所有人员必须严格遵守各项规章制度，维持所内正常秩序。
2. 手外科研究所工作人员必须根据教学、科研任务计划的要求，经统一安排后方可进行实
验工作。
3. 使用手外科研究所内的仪器设备要严格遵守操作规程和安全制度，发现损坏或丢失事故
应立即向分管院领导报告，按有关制度进行处理。
4. 手外科研究所的仪器设备要经常处于完好可用状态，确保实验教学、科研的顺利进行。
5. 手外科研究所内的一切物品（包括资料等）未经管理人员同意不得携出实验室。
6. 在实验教学中，指导老师不得脱离岗位，必须离开时应交代其他指导老师看管，并说明 7
注意事项。
7. 严格遵守安全、防火制度，放火、防盗、防事故措施落实到位，设立一名安全员负责监
督检查，发现问题及时处理，并做到人走关灯、断电、关水、关好门窗。
8. 严禁在手外科研究所内吸烟、就餐，不得用实验设备处理食物，不得在所内存放个人物
品。经常保持整洁、安静，为大家创造良好的实验环境。
临床教研室工作制度
1. 临床教学教研室（简称临床教研室）是根据临床教学课程设置的教学和研究组织。临
床教研室一般设置在相应的临床科室，教研室设主任（一般由科室主任兼任），根据工作需要，可设副主任或教学干事（一般由科副主任和住院医师兼任）。临床教研室由分管院长领导，协调管理工作由科教科负责，临床教研室人员由各级教师、实验技术人员和其他教学辅助人员组成。
2. 临床教研室在教研室主任领导下，开展教研工作，根据教学计划拟定教学日历，安排
授课人员和时间，组织授课人员认真备课，新任课人员授课前，在教研室内安排试验性讲课，经教研室主任同意者，方可正式担任授课任务。
3. 根据医学院下达的见习计划和实习计划，认真制定带教方案。落实带教人员，组织安
排实习医生的考核。
4. 教研室工作检查：教研室每月要根据有关规定进行自查，科教科每季进行抽查。
病案室工作制度
1. 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、
病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
2. 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，
病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
3. 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。
4. 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保
持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
5. 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微
机录入。
6. 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
7. 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给
予复印。
8
8. 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
手外科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医
师每日查房2次，特殊情况随时查房。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。
5. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6. 新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序，
落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。
7. 坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论
记录本》、《医生交接班记录本》、《危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9. 加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术
期管理规范，不断提高手术质量。
10. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，
积极抢救，努力提高治愈率。
12. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
骨科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医
师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治 9
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
5. 遇有重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的
同时需及时向有关部门报告。
6. 加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术
期管理规范，不断提高手术质量。
7. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
8. 坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论
记录本》、《医生交接班记录本》、《危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
9. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
10. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
11. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
12. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
普外科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6. 新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。
7. 坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
10
8. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9. 加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手 术期管理规范，不断提高手术质量。
10. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
12. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
肠道门诊工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，严格执行查房制度。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
7. 加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。
8. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
9. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
10. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
内科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
11
4. 热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。
5. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
6. 严密观察患者病情变化，做出诊断和治疗，做好记录，及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。
7. 各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充，更新和消毒。
8. 遇有重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。
9. 负责指导进修医师和代教实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
10. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
ICU工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作。
2. 实行三级医师负责制，严格执行查房制度。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班及晨会工作，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
5. 严密观察患者病情变化，做出诊断和治疗，做好记录，及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。
6. 各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充，更新和消毒。
7. 建立和健全各项监护常规，并严格执行。
8. 遇有重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。
9. 负责指导进修医师和带教实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
10. 保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离， 12
积极抢救，努力提高治愈率。
妇产科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作。
2. 热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，
力求正确诊断，科学合理治疗。
3. 科主任每周查房不少于1次。除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工
作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医教科汇报，组织全院性会诊或抢救。
4. 主管医师每日带领下级医师查房一次，主持或指导住院医师对本组患者进行治疗或手
术，有困难时请示上级医师或科主任。
5. 住院医师每日上午、下午各查房一次。值班时，接班后加查病房一次，直接诊治患者
和书写各种医疗文件，并向主管医师报告，请主管医师指导有困难的技术操作或由主管医师直接操作。
6. 坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各
项记录完整，注意向患者交待病情和有关事项。建立健全各种账册，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。
7. 严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨、精心施行各项手术，保证手术质量，
讲究实效，防止差错，杜绝事故，减少术后并发症。
8. 宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期(经、孕、产、
哺、更年期)劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。
9. 实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视患者，做到随喊随到，认
真查诊，及时治疗。
10. 妥善保管各种器械药品，登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺
少和损坏，保证各项工作的正常开展。
11. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
产房工作制度
1. 产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。
2. 产房的抢救药品、物品必须定位定数，并由专人负责管理，用后及时补充或更换，定
期进行检查，以确保抢救工作顺利进行。
3. 工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋及工作服。接产和手术时，
应严格进行无菌操作规程。
13
4. 值班人员应热情接待产妇，态度和蔼，关心体贴产妇，助产士要做好产妇的心理护理，
解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。
5. 密切观察产程进展，根据宫缩及时调整催产素滴速，认真描绘产程图，严格按产程图
时限处理其变化。
6. 产房严格执行床边交接班制度。接班者应按常规仔细检查产妇并做好记录。
7. 胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，应及时报告产科
医师处理；危重产妇分娩，产科主管医师及主任应参与抢救工作；高危新生儿分娩，儿科医师也应在产房协助抢救。
8. 新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、分娩时
间及新生儿性别方可给新生戴上手圈；正常新生儿应在半小时内进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后2小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲在一起。
9. 接产后，接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量，完整填写分娩记录，
并及时登记。
10. 产房应保持清洁，定期通风消毒，并配备保温及降温设备。
婴儿室工作制度
1. 婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气
消毒。
2. 本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。
新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观，严禁家属到室内探视新生儿。
3. 工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿
前后，应洗净双手。
4. 婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须
经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
5. 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
6. 发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处
置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后２～４天口服或接种卡介苗。
7. 婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
8. 每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写
清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
9. 新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏４９度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身
体以免烫伤。
10. 婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有 14
条件的医院最好每天沐浴。
11. 婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
儿科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 热情接待患者，向患者家长详细询问病史，全面体格检查，正规书写门诊病历、住院
病历和填写各种申请单，填写门诊日志，按规定及时填报传染病卡片，发现疫情及时报告。
3. 对新入院患者及时处理，认真检查，尽快做出临床诊断。实行三级医师负责制。
4. 科主任每周查房不少于一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，
检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
5. 主管医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危
重患者和办理转科、出院等手续。
6. 住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
7. 值班医师每日交接班前、后各查房一次，及时处理有关问题。认真书写病历，每日交
班前必须完成，危重患者随时书写病程记录。
8. 对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及
时请示上级医师或上报进行会诊。
9. 负责指导实习医师，认真记录各种医疗文件，杜绝差错事故。
10. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
中医科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
3. 中医科患者的人院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医治疗方法为
主。
4. 中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极
采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向患者交待病情和注意事项。
5. 加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务。
6. 中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医的教学工作， 15
认真带好实习人员，定期开展中医学术活动。
7. 实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证
明。
8. 根据中医特色加强病房建设，坚持三级医师查房，主任医师每周查房1次。
9. 各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观
察，疑难患者随时向上级医师请示、汇报。
10. 主任医师根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。
11. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。
康复科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，担负全院理疗任务，完成门
诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2. 实行三级医师负责制，严格执行查房制度。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。
5. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
7. 保持病房、办公室、治疗室及作业室的安全，安静和清洁整齐。
8. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
9. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。
康复作业室工作制度
1. 保持作业治疗室的干净、舒适，为患者提供作业治疗的最佳环境。
2. 凡需做作业治疗的患者，由接诊医生填写作业治疗申请单。
3. 作业治疗师应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交代注意事项，治疗中细心
观察，发现异常及时处理 ，必要时报告科主任，治疗后认真记录。
4. 对临床症状不稳定，但有治疗指征的患者，作业治疗师可到床边进行治疗。
5. 疗程结束后，及时作出小结，供临床观察总结疗效。
6. 爱护治疗室的物品，上班时检查物品，下班时清点物品，厨柜物品要整齐排列。
7. 作业治疗师经常与其他科室医师、运动治疗师、言语治疗师研究治疗方案及方法，针 16
对不同患者不断改进治疗方法，探索个性化治疗的最佳方法。
8. 作业治疗师要坚持自学及重点进修学习，不断提高自身业务能力，定期重点分析总结
本科前五位病种的临床疗效，定期开展治疗效果。
9. 在科主任领导下完成带教工作和完成科研工作。
康复理疗室工作制度
1. 凡需理疗的患者，由医师填写理疗申请单，经康复医学科医师详细检查、诊断后，确
定理疗种类与疗程。如认为不能进行理疗时，应与有关科室说明原因。
2. 严格执行查对制度和技术操作规程。理疗前交待注意事项，理疗中细心观察，发现异
常及时处理。理疗后认真记录。疗程结束后，及时做出小结，存入病历，供临床科室参考。
3. 康复科工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，会诊患者，按会诊要求检查
诊断，确定理疗方法与疗程，并填写会诊记录反馈回病房。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。
4. 严格遵守各种物理治疗操作规程，防止发生差错事故。理疗进行时，工作人员不得离
开理疗室，密切观察患者情况，如患者感觉不适或出现异常情况时，应立即停止治疗，检查原因，并汇报上级医师。
5. 进行高频治疗时应除去患者身上一切金属物，患者和操作者在进行理疗时，切勿与砖
墙、水管或潮湿的地板接触。高频机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材用于电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。下班前，所有理疗器械一律切断电源。理疗中，患者不能触摸机器。
6. 为保证理疗仪器在安全状况下工作，康复科工作人员必须按照规定操作仪器，并建立
维修制度，定期维修、保养，每次维修、保养后要进行维修、保养登记。
7. 爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，要避免振动损坏电子管和紫外线灯管。理
疗机器每次治疗后，应有数分钟的休息。
8. 严格执行消毒隔离制度，避免引起交叉感染，保持治疗室的整洁、肃静。
皮肤科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
3. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作 17
规程，不得擅自离开工作岗位。
4. 注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益及隐私。
5. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
6. 保持办公室、治疗室及作业室的安全，安静和清洁整齐。
7. 负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
8. 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，
积极抢救，努力提高治愈率。
急诊科工作制度
1. 各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不
应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
2. 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病
情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，
便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
4. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作
规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5. 急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。
要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6. 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，
在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
7. 急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得
同意后，方得转院。
附：急诊范围
凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：
1. 急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
2. 突然之急性腹痛。
3. 突发高热。
4. 突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5. 有抽风症状或昏迷不醒者。
18
6. 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7. 眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8. 颜面青紫、呼吸困难者。
9. 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
10. 急性尿闭者。
11. 发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
12. 烈性传染病可疑者。
13. 急性过敏性疾病。
14. 其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。
急诊观察室工作制度
1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必
须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。
3. 急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计
划，指出重点工作。
4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面
记录。
急诊抢救室工作制度
1. 建立各种危重病抢救技术操作程序，抢救患者严格按程序进行。
2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放在指定位置，不准任意挪用或外借，并标
识明显，无菌物品超过一周时须重新灭菌。
3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充。每日核对一次物品，一
次性医疗用品严禁重复使用。
4. 遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应立即报告医教科，组织专科医师共同抢救。
5. 抢救室专为抢救急诊患者设置，其他任何情况均不得占用。患者病情一旦允许搬动，
即应转移出抢救室。
6. 每例抢救结束，抢救室进行终末消毒。
7. 抢救室禁止吸烟，每日空气消毒，定期空气培养。
8. 医疗废弃物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。
19
9. 每次抢救完毕后，要及时总结，不断改进工作。
10. 认真做好交接班，填写交班报告。
麻醉科工作制度
1. 负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，
了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2. 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，
保证安全。
3. 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联
系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
4. 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻
醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
5. 麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于
二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
6. 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7. 为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器
械等方面做好准备。
麻醉恢复室工作制度
1. 凡麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)的病人均应进入麻醉恢复室，继续进行观察与治疗，
待病人清醒后再送回病室。
2. 麻醉恢复室由麻醉医师与护士专门管理，麻醉者将病人送至恢复室后，要详细交班，
并由双方签字。病人清醒后由恢复室负责送回病室，并与病房医护人员认真交接班。
3. 麻醉恢复室应对病情观察、治疗内容、病情变化等项进行详细记录，记录单一式二份，
一份放在病历中，一份应归存到麻醉记录单中。
4. 进入恢复室必须戴帽子、换拖鞋，有严重呼吸道感染者不能进恢复室。
5. 室内物品应保持整齐清洁，用毕物品应放回原处。每日按《医院消毒技术规范》要求
做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。病人出室后，作小清洁床单一次。
6. 物品原则不外借，外借时须专人负责登记并如期归还。
7. 药品敷料等用完后及时补充，器具及时消毒。
8. 爱护和保护各种仪器，按操作常规操作并做好交接班工作。
20
医疗美容科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，按规定在核定的诊疗项目范
围内开展医疗服务。
2. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
3. 热情接待每—位医疗美容和整形者，根据就医者要求，进行全面或重点的检查，确定
有效可行的诊治方案。
4. 执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人书面告知治疗的适应症、禁忌症、
医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人的签字同意。
5. 严格执行无菌技术和无菌物品消毒规定。发现传染病时应按消毒隔离常规处理。
6. 严格执行有关法律、法规和规章，遵守医疗美容与整形技术操作规程。
7. 尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不得向第三方披露就医者病情
及病历资料。
8. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9. 保持病房、办公室、治疗室及作业室的安全，安静和清洁整齐。
眼科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
3. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。
4. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
5. 认真执行各级医师“三级责任制”所规定的各项内容；认真执行交接班、查房、值班、
病历书写制度及护理制度。
6. 坚持主治医师以上的专科门诊和住院医师24小时负责制。
7. 科主任每周查房不少于一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，
检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
8. 主管医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危
重患者和办理转科、出院等手续。
21
9. 住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
10. 值班医师每日交接班后查房一次，及时处理有关向题。认真书写病历，每日交班前必
须完成，危重患者随时书写病程记录。
11. 对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及
时请示上级医师或上报进行会诊。
12. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
耳鼻喉科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、
科研、教学任务。
2. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
3. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。
4. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
5. 认真执行各级医师“三级责任制”所规定的各项内容；认真执行交接班、查房、值班、
病历书写制度及护理制度。
6. 坚持主治医师以上的专科门诊和住院医师24小时负责制。
7. 科主任每周查房不少于一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，
检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
8. 主管医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危
重患者和办理转科、出院等手续。
9. 住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
10. 值班医师每日交接班后查房一次，及时处理有关向题。认真书写病历，每日交班前必
须完成，危重患者随时书写病程记录。
11. 对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及
时请示上级医师或上报进行会诊。
12. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
口腔科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、 22
科研、教学任务。
2. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
3. 各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作
规程，不得擅自离开工作岗位。
4. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
5. 认真执行各级医师“三级责任制”所规定的各项内容；认真执行交接班、查房、值班、
病历书写制度及护理制度。
6. 坚持主治医师以上的专科门诊和住院医师24小时负责制。
7. 科主任每周查房不少于一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，
检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
8. 主管医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危
重患者和办理专科、出院等手续。
9. 住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
10. 值班医师每日交接班后查房一次，及时处理有关向题。认真书写病历，每日交班前必
须完成，危重患者随时书写病程记录。
11. 对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及
时请示上级医师或上报进行会诊。
12. 科室环境经常保持清洁、整齐。医务人员加强学习，提高爱牙健齿、口腔预防保健的
知识，对候诊患者进行口腔健康教育。
13. 剧、麻、毒药品专人管理，专人负责，器械及时消毒，药品及时增补，为患者创造舒
适、卫生的治疗环境。
14. 做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内
交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
感染病科工作制度
1. 认真执行《中华人民共和国传染病防治法》和疫情报告制度。
2. 认真执行首诊负责制，首诊医生经过培训，掌握相关传染病的临床特征、诊断标准、
治疗原则和防护知识，负责传染病患者诊疗的全过程。
3. 发现传染病人和疑似病人应立即报告，同时认真登记和填写传染病报告卡。
4. 发现传染病人和疑似病人，立即在隔离病房治疗。
5. 对密切接触者给予预防性服药，并采取标本送检。
6. 认真做好消毒隔离制度。
7. 建立健全并严格执行发热门诊登记制度，详细记录患者姓名、性别、年龄、家庭住址、 23
联系电话及主要病情，以便追踪观察。
防保科工作制度
1. 协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。
2. 积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全
清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的
消毒隔离、家庭病床及访视工作。
4. 指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿
童病的普查普治工作。
5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由
预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。
6. 建立并管理好职工病案。
7. 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
门诊工作制度
1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的
业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换
时，应与医务科或门诊部共同商量。
3. 门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和
科室，必须安排好人力。
4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
5. 科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根
据医院具体情况设立专科门诊。
6. 对高烧病员、重病员、６０岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。
7. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质
量。
8. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定
范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
9. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容
病员住院治疗。
24
10. 加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建
立传染病诊室，做好疫情报告。
11. 门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化
手续，有计划地安排病员就诊。
12. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育
和优生学知识。
13. 门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻
病员的负担。
14. 对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
专家门诊工作制度
1. 专家门诊由已取得主任医师、副主任医师职称或科室主任的临床医师担任。
2. 凡参加专家门诊的医师，必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，佩戴胸卡，严格遵守
门诊各项规章制度。
3. 负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专家排班表”按时出诊，不得无故停诊。
如有特殊情况(出差、开会、会诊、休假等)，应事先与科主任联系，安排该科专家代为出诊，尽量避免停诊。如科主任无法安排其它专家出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。
4. 门诊部制作宣传栏公布专家照片及简介，以便患者选择专家。
5. 专家医师接诊要坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释、优质服务。必
须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。
6. 普通门诊的危重和急性疑难病症需要专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊
医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。
7. 已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。
8. 各科做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核、医务人员要切实维持秩序，指导患
者就医，专家席处要设立姓名标牌，以便患者监督。
9. 负责专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。
影像科工作制度
1. 在院长领导下，实行影像科主任负责制，实施对影像科各个部门(包括X线、CT、超
声、介入放射、PACS等)的统一领导和管理。
2. 影像科主任由学科带头人担任。影像科各个部门分设区主任、协助科主任工作。
3. 各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治 25
法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
4. 及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
5. 科室内保持清洁、整齐、安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作服和佩戴胸牌。
在进行手术诊疗时，应严格按照无菌手术要求进行操作。
6. 对高年资主治医师按照系统定向安排工作，以求在特定专业方向深入研究，保持领先
水平。
7. 各级专业技师实施相对固定，定期轮转，要求能够熟练掌握各种检查设备的规范化操
作和使用。
8. 住院医师应实行在影像科各个专业间轮转学习，要求能够全面掌握各种影像学检查方
法和影像诊断。
9. 全面抓好科室的各项医疗医技质量管理和优质服务。
10. 建立健全登记统计工作，对各项工作的数量和质量进行逐项登记和统计，各种资料妥
善保管，归档存放。
11. 由专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及帐册注销工作。
12. 全面管理各岗位人员的工作，有计划的安排各级人员专业培训、进修工作。医技人员
定期进行健康检查，合理安排休假。
CT室工作制度
1. 科室内保持清洁，整齐和安静，各级人员在工作期间应穿戴整洁的工作衣帽。手术诊疗时应按无菌手术要求进行操作。
2. 各种CT检查须由医师填写影像诊疗申请单，交费后再登记编号方可进行检查。急诊患者在交费的同时可优先提前检查。特殊部位由于考虑到检查前的准备工作须充分，故应事先预约。
3. 推行影像诊断的全面质量管理，执行影像诊疗及操作规程，严格执行CT急诊制度、值班和交接班制度、查对制度、安全保卫制度、读片制度、登记制度等。
4. 坚持每天读片与评片，疑难病例随时讨论。及时查找照片质量下降的原因并予以解决和纠正。诊断报告应由主管医师以上人员书写或复核后发出。
5. 做好手术及临床证实的病例随访工作，评定诊断符合率。同时对漏诊病例进行讨论，不断总结提高。
6. 做好各种资料的妥善保管和归档存放工作。
7. 专人负责CT机及各种设备保管、保养工作。各种物资、药品的领取保管亦由专人负责。科主任随时了解情况，掌握各方面信息，以便不断完善科内规章制度，改进CT室工作。
8. 科内人员须严格上下班制度，不迟到、早退，不擅离岗位，做到及时开机关机。 26
9. 随时做好接诊工作。同时按规定进行健康检查，合理安排休息。
10. 注意公共卫生。下班前清洁机房，使机房始终保持空气清新、温湿适宜、整齐、安静。
11. 做好CT室的安全保卫工作。 CT机是大型精密仪器，价格昂贵，所有工作人员都必须精心保护，上岗前须经过技术训练与考核并取得相应的上岗证，熟悉CT机的基本结构与操作规程。非本科人员未经批准，不准进入机房。下班前关闭门窗，切断电源，谨访意外事故的发生。
12. CT机每日开机后应连续使用，为减少机器耗损，工作完毕关机后，一般不再开机，急诊除外。
心电图室工作制度
1. 需做检查的患者，由医师填写检查单，须做床旁检查的患者应当在检查单上注明；申请做24小时动态心电图检查的患者，须提前预约检查时间，并由心电图室医师向经治医师和患者详细交代注意事项。
2. 心电图室操作医生要熟悉各种操作方法，严格按操作规程进行检查。每一项检查必须严肃认真准确无误。要求图像基线稳定、图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。
3. 常规心电图报告于检查结束后30分钟内发出，检查报告单记录要字迹清楚、书写整齐、项目齐全、数据科学、诊断准确、主次有序，认真分析图形，剪贴规范。遇有疑难病例时，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随诊复查。
4. 动态心电图应由专职医师负责检查，对自动打印的报告，应经过专职医师审修签字后生效。
5. 各种检查资料应归档统一管理。室内仪器、设备指定专人负责管理，定期对仪器进行检查调试，并做好使用、维修、保养记录。
6. 认真执行仪器、设备操作规程，按时保养、维护仪器，及时排除故障、保证使用，发生问题时及时报告。
7. 心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒，传染病患者应有专机、专人负责检查。
8. 认真安排培训、进修人员的学习和工作，有计划的进行业务技术指导。
超声室工作制度
1. 工作室内应保持清洁、整洁、安静。严禁室内吸烟、谈话、会客。各级医务人员在工作时间应穿戴整洁的工作服，换鞋进入工作室。
2. 各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括患者病史、体征及阳性的实验室检查资料，并说明检查目的、要求及部位，送超声诊断科预约登记及办理交费或记账手续后方可检查。检查前通知有关科室和患者做好准备。
27
3. 急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后当日及早安排，危重患者应随到随查，应由临床医师陪同，并携带有关急救用品。
4. 超声检查时必须严肃认真，工作人员应具有高度责任心。检查前要详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示，必要时和临床医师共同研讨或短期随访复查。
5. 诊断报告应及时发出，疑难病例不超过一天。书写报告要求医学术语规范，字迹清楚，超声所见详细描述。阳性声像图应摄像或打印图片，提出影像诊断意见，供临床参考。
6. 对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例要及时进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高诊断符合率。
7. 各级工作人员应严格执行岗位职责制，积极完成医疗、教学、科研等各项任务。
8. 对各种仪器、设备应指定专人负责管理，遵守操作规程，定期组织保养、检修及调试，做好使用、维修记录。
9. 特殊内容的超声检查及进行介入性超声检查需要用药时，应当查对药名、剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质、失效，药瓶口有无松动或裂缝，患者有无药物过敏及药物配伍禁忌等。
暗室（洗片室）工作制度
1. 暗室操作必须符合放射技术质量控制(QC)标准，做到条理化、规范化、科学化。工作中
应细心谨慎，严格技术操作规程。
2. 暗室是冲洗加工照片的场所，应严密防光。室内白灯应有安全控制电路，保证不发生人
为曝光事故。非值班人员严禁人内。
3. 暗室安全红灯必须经过严格测试，证实安全可靠(未感光胶片经红灯照射5分钟后的灰
雾度△ DO<0.05后，方可启用。
4. 暗室工作台、显象设备(洗片机)、显、定影及漂洗池等布局要合理。干、湿工作环境应
严格分开，以方便工作、保证质量、提高工效为原则。
5. 暗匣、片框均应放在固定地点，要放置有序，取用方便。不同类型(感光速率不同)的暗
匣均应有明显标记和固定放置地点，按尺寸大小依序排列，避免错误。
6. 未照胶片应放在防光、防辐射储片箱内，严防漏光。不同厂家、不同批号、不同感光度
的胶片，必须经过密度测试，按密度比调整投照条件。
7. 使用胶片应按先近期后远期的原则，防止超过有效期使用。
8. 增感屏应定期(一周)清洁整理，有损坏和污染斑点者应及时更换。新用暗匣和更换新的
增感屏应作屏片接触紧密度测试。
9. 配制显、定影液应按照说明书上规定的方法、步骤、溶液的温度和容量依序进行配制，
但严禁在暗室内操作。配妥的药液，须待药品充分溶解并过滤后方可使用，以免影响照 28
片质量。
10. 显影液的PH值应在9～11之间，定影液的PH在4～6之间。暗室内应建立药液配制日
期及洗片数量记录卡和药液衰竭期显示牌。显、定影液药力消耗竭尽时(显影液使胶片灰霉度>0.3，最大密度D<2.6时)，应及时更换。
11. 暗室应配备空调机、去湿机，以保持规定的室内温度和湿度。
12. 人工操作显影程序应严格遵守暗室操作规程，显影药液要求人工控温在最佳显影温度
(18℃)，并要求按照“三定”显影原则(定衰竭期、定时、定温)进行。用洗片机处理时，应了解洗片机的性能并实施质量控制，核实温度、时间等的准确性和稳定性，用铝梯片检测药液性能，严格遵守该机操作规程，同样也强调实行显影“三定”原则。冼片机应每日清洁去污，保证照片质量。
13. 暗室内的医疗用具和暗匣、片框等器械设备应有专人负责，定期检查保养。科内库存胶
片及显、定影药品应建立消耗帐目，每月查对一次。
14. 所拍照片应及时冲洗，下班前暗匣内未照胶片应取出，防止增感屏粘连毁损。
15. 每日开始显影工作前，应做好常规准备：如人工操作显影应注意搅匀显、定影液，观察
液面高度，审视药液衰竭记录表并测定药液温度，以决定显影时间，开启流动漂洗槽水阀等事宜。
16. 每日工作完毕后，应整洁工作台面，整理器械，切断照明和空调等电器电路，切断流动
水源。
放射治疗室工作制度
1. 凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光
片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。
2. 治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意
事项，观察疗效和放射反应。
3. 治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任
医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。
4. 治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。
5. 放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。
6. 对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。
7. 严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。
检验科工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，建立和健全科、室二级技术质量管理制。坚持以患 29
者为中心，不断提高检验质量和服务质量，开展科学化研究，不断增加检验新项目，密切与临床科室之间的联系，改进工作，提高检验质量。
2. 实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。
3. 建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项，对不符
合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。
4. 建立报告审核制度，新执业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，
对未能独立工作的初级检验人员和实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。
5. 遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并报告科主任批准执
行。为保证检验质量，应定期检查各种试剂质量，并核对仪器灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校对，发现问题，随时解决。
6. 加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，
积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。
7. 建立健全登记统计制度，对各种工作的数量、质量进行登记和统计，填写应完整、准确，
并妥善保管，存放2年以上。
8. 制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报
工作，组织攻关，发表论文。
9. 建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。
10. 菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管。试剂备
品的请领必须经科主任审批并按规定进行请领、存放。
11. 建立危急值报告制度，检验结果为危急值时，应立即报告临床医师并做好登记。
12. 特殊标本发出报告后，应保留24小时，一般标本及用具立即消毒，被污染的器皿，应
高压灭菌后，方可洗涤，对可疑病原微生物标本应送指定地点焚烧销毁，防止交叉感染。
免疫室工作制度
1. 免疫室为住院患者及门诊患者提供诊治所需体液免疫学、细胞免疫学、肝炎标志物、自
身抗体、肿瘤标志物等检查，为临床相关科室的科研工作提供临床免疫学方面的检测手段。
2. 对门诊及住院患者的免疫学检验标本，及时接收处理；并在检验标本送检单上签字。
3. 在检测临床标本的同时，进行质控品的检测。
4. 在仔细核对检验结果无误后，将所有患者的免疫学检验报告全部及时通报临床科室。
5. 坚持报告结果审核原则，对可疑结果立即复查，查明异常原因。
6. 如遇异常病例，主动联系临床科室进行查询。
7. 坚持参加各级临检中心的室间质量控制活动。
8. 坚持进行并完善室内质量控制制度，对仪器进行定期检查维护，定期更新试剂，以保证
工作质量。
30
9. 坚持节假日值班制度，保证患者及时得到检查结果。
10. 依据科技发展的动态开展新的检测项目，为患者提供更优质完善的服务。
11. 为临床相关科室的科研工作提供临床标本及相应检测手段，保证资料详细、完整。
生化室工作制度
1. 为患者提供诊治所需的肝功、肾功、心肌标志物、蛋白电泳、激素及其代谢产物、糖尿
病相关生化监测指标、临床酶学检验等临床化学实验室诊断指标。为临床相关科室的科研工作提供临床生化方面的辅助手段。
2. 对门诊及住院患者的标本，及时接收处理，认真核对化验单上的姓名、性别、年龄、住
院号或门诊号等、检查项目与所送标本标签是否一致，防止检查前可能出现的失误。
3. 分析前认真检查仪器状态及试剂、分析用水质量情况；进行试剂配制、装载，样品分析
编程。
4. 随临床分析标本同时进行质控品的检测。
5. 分析方法、详细操作步骤严格遵守各检验项目操作规范。
6. 对所有患者的结果报告在仔细核对审核后，及时通报临床科室，以使临床医生第一时间
掌握患者检查结果资料。
7. 检查中发现异常结果时，主动与临床科室联系，重新检验，遇到检验目的以外的阳性结
果，主动报告。
8. 坚持报告结果审核原则，对可疑结果立即复查。
9. 坚持进行并完善室内质量控制，对仪器进行定期检查维护，定期更新试剂，以保证工作
质量。
10. 依据科技发展的动态开展新的检测项目，为患者提供更优质完善的服务。
11. 积极配合医疗科研，开展新的检验项目和技术革新，为临床相关科室的科研工作提供标
本及相应检测手段，保证资料详细、完整、标本合格。
12. 生化检验项目均应在标本送检当日完成结果测定及报告工作。
13. 保持工作室整洁，物品放置有序。发出报告后标本按照规定时间保存。
临床检验室工作制度
1. 检验人员要按检验目的要求采集、收检标本，如有不符合要求，应要求重采重送。
2. 选购、校正、使用、保养、维修好检验仪器，选购、使用、保存好检验试剂，保证检验
工作的顺利进行。
3. 收到标本后应严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、病床号等，
及时检验，按时报告结果。遇有特殊异常结果，应立即与临床医师联系，告知检验结果。急诊应立即检验，按时报告检验结果，以免延误诊治。检验报告发出后需要暂行保存的 31
标本应妥善保存，以便查对。
4. 做好检验后的信息反馈工作，听取并妥善处理临床医生、病人的意见，认真整改。
5. 建立、健全质量控制制度，做好室内质量控制，并积极参加室间质量评价活动。
6. 做好清洁卫生、消毒隔离工作。
7. 做好检验收费、记帐及经济核算工作。
8. 加强安全管理。做好菌种、毒种、剧毒药品、易燃、易爆、放射药品的保管工作。
血库工作制度
1. 献血以自愿为原则，献血者的年龄，男二十至五十岁，女二十至四十五岁。
2. 献血者应进行健康检查，包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定，合要求者
始可采血。
3. 采血量一次以二百毫升为宜，最多不得超过四百毫升。两次献血间隔时间不得短于四个
月。
4. 采血室应定期消毒保持清洁，采血应遵守无菌操作制度和采血常规。
5. 采血后献血者应在原采血台上平卧休息５～１０分钟。事后，医院应供给茶水，条件可
能时应供给适当点心或饮食，并按规定发给献血者营养补助费，将采血量记入献血者卡片及采血登记簿内。
6. 采血室应备有急救药品，献血者发生反应时，应及时进行抢救。
7. 血液采取后及时送入冰箱内储存，定时观察冰箱温度并做记录，发现故障时应及时修理
或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上，钥匙由血库值班人保管。
8. 每个冰箱应有备品牌或簿，要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采取日期和存放位
置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排。
9. 储血期间禁止开瓶，已开瓶的血液或血浆应立即输用，已输用过的剩余血液或血浆禁止
输用。
10. 输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师或护士填写输血单，连同病员
的血液标本送交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和病案号，以防止错误。
11. 发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求作到血瓶无破损，瓶口包封严密，
血型无误，瓶签瓶卡无污损不清，血液无溶血、凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合试验无配合禁忌。
12. 在病员输血前，负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分瓶内血液，
以备必要时（输血反应）检查。
13. 血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短（半小时以内），血液未经开动或做其他处
理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。
14. 经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库取 32
得联系。
药剂科工作制度
1. 在院长及药事管理委员会领导下，实行科主任负责制，贯彻执行《药品管理法》及相关
法律法规，负责全院药品管理工作和药学技术服务，以患者为中心，开展以合理用药为核心的临床药学工作，为患者提供安全、有效、经济、合理的药品，保证医疗需要。
2. 建立健全药事工作相关的各种工作制度，不断完善技术操作规程。及时调查掌握药品科
技发展动态和药品市场信息，向相关单位通报并向药事管理委员会报告。
3. 根据医疗、科研、教学的需要，按照《医院用药目录》及《医院常用饮片目录》编制药
品采购计划，遵照药品管理法的规定，做好药品申购、保管、供应工作，科学地管理好各类药品。
4. 根据医院医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地调配处方或摆发药品，保证所供
药品安全、有效。
5. 根据临床和科研的需要，配制中药制剂。
6. 为确保药品和制剂质量，建立健全药品质量检查、检验和监控制度，对本院制剂进行全
检，对购入药品质量进行抽检，药品质量检查工作受辖区药监部门的指导和监督。
7. 紧密结合临床需要，开展新制剂、新剂型及药物稳定性、药物相互作用、药效学、药代
动力学、生物利用度等科研工作，促进本学科的整体发展。
8. 积极开展临床药学工作，要求临床药师深入临床，了解药品应用情况，参与查房和会诊，
对药品应用与治疗提出改进意见和建议；收集整理情报资料，做好药物咨询工作；开展病历和处方分析工作，开展治疗药物监测工作，协助医师制定个体给药方案；负责收集药品不良反应，并总结分析，定期向卫生行政部门汇报；协助医师做好新药的临床试验和药品疗效评价工作。
西药房工作制度
1. 西药房负责处方调配发药，为医护和患者提供药物咨询服务，检查并协助门诊科室做好
抢救药品的保管和使用工作。
2. 收方后应对处方内容，包括患者姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、
禁忌等详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师及时联系更正。
3. 配方时，应细心，迅速，准确，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。
4. 严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方
调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对并签名。
5. 发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要贴上用法标签，并向患者 33
交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。
6. 西药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变
药品。凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。
7. 往储藏架补充药品时，必须细心核对，不同剂型药物不可混放，储藏架药品应摆放整齐。
8. 含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执
行。
9. 调剂室的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。
10. 定期检查门诊科室储备药品的质量、使用和管理情况，发现问题及时报告。
11. 工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，
12. 其他人员非公事不得进入药房。
中药房工作制度
1. 中药房负责中药处方调配发药，为医护和患者提供用药咨询服务，检查并协助门诊科室
做好抢救药品的保管和使用工作。
2. 收方后应对处方内容，包括患者姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、服用方法、禁忌
等详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更改。
3. 配方时应细心，准确，迅速，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称
量，不得以手代秤，估量抓药。调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。
4. 对需要特别处置的药品要明确区分，如先煎、后下、冲服、烊化、包煎等，应另行包装，
并注明煎煮方法。
5. 严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方
调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对并签名。
6. 发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向患者交
待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。
7. 门诊中药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，杜绝伪劣，霉变，虫蛀
药物调配发出。
8. 补充药品时，必须细心核对，将原有药品置放在新补充的药品上面，不得超过九成满，
以避免药品积压，串货。
9. 含有麻醉药品，医疗用毒性药品，精神药品，贵重药品的处方调配，按相应管理办法执
行。
10. 药房的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。
11. 工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守
工作岗位。
34
12. 其他人员非公事不得进入药房。
住院药房工作制度
1. 住院药房负责全院各病区住院患者用药、出院带药、病区小药柜药品的领发和检查管理。
2. 收方时，对处方内容或领药单逐项审查核对无误后，方可调配，如处方内容不妥或有误
时，应与处方医师联系，更正后方可调配。
3. 配方时，应细心、迅速、准??严格执行核对制度，配药及核对人员均应在处方上签名。
4. 对出院患者发药时，应将患者的姓名，用药方法及注意事项详细写在药袋上或瓶签上，
并向患者交待清楚。急诊处方及抢救用药随到随配。
5. 定期检查药品质量，发现问题及时解决，严禁发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期
在一年以内的药品要在警示牌上登记。
6. 对麻醉药品，医疗用毒性药品，精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。
7. 所有仪器要按照计量规定，定期检验，做好记录。
8. 工作人员要衣帽整齐，佩带胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，严格遵守劳动纪律，
坚守工作岗位。
9. 其他人员非公事不得进入药房。
药库工作制度
1. 药库在药剂科的领导下负责制定药品申购计划和药品保管，发放等工作。必须配备药学
技术人员从事药库工作，非药学技术人员经过必要的专业知识培训，考核合格后可在药库从事一些辅助性工作，患传染病的人员不得从事仓库保管工作。
2. 根据医院规模设置普通药品库，阴凉库(20℃以下)，冷藏库(2℃～10℃)，易燃，易爆，
易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设仓库单独存放。
3. 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，应按特殊药品管理办法的要求进行申购、保
管和发放。
4. 药品仓库应有必要的仓储条件，库存药品必须分类定位，设立标签，整齐存放，并具备
冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防盗等措施。
5. 药品出入库要严格执行验收制度。药品出库要遵循“先进先出，近期先出”的原则。对
质量可疑的药品，须经检验合格后方可出、入库，并做好记录。
6. 药品入库验收记录的内容应包括药品名称、规格、剂型、生产厂家、批准文号、批号、
效期、数量、供货单位，进口药品还应查验加盖供货单位印章的《进口药品检验报告书》，并在验收单上记录检验报告书的编号。验收入库时，验收人必须在验收记录上签字留底。
7. 药品进出要准确及时登记，定期盘点，做到账、物、卡相符。
8. 加强效期药品的管理，建立效期警示牌。对于效期在一年以内的药品要及时登记在警示 35
牌上，对于有效期在半年以内的药品，要提出处理意见报药剂科主任。
9. 对库存药品要定期检查，防止变质失效。中药要根据其特点加强保管，对过期失效、霉
烂、虫蛀、变质的药品不得使用，报领导批准后核销处理。
10. 药库管理人员要注意仓库的仓储条件，每天早晚登记仓库的温、湿度，并根据天气的变
化确定科学的保管措施。
11. 其他人员非公事不得进入药库
体检中心工作制度
1. 在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责体检中心工作。
2. 认真做好各类人员的健康体检工作，并于约定时间内及时将检查结果告知受检人或受检
单位。
3. 按照客户的要求和有关规定内容，确定检查项目。
4. 体检时，体检医师需核对相片，人与相片不符不得体检，检查结束后要签字。
5. 检查中发现疑似严重疾病，应及时与受检人或受检单位取得联系。
6. 体检人员全部体检结束后将表交到登记处，由主检医师审查并签字。主检医师对漏项的
要求补检；对因特殊情况暂不能检查的要发给“健康检查补检通知单”；对拒检的要在拒检项目中注明。
7. 健康体检应认真填写“健康档案”及各类医技申请单，并标明付款方式。
8. 各种检查记录及检查结果，应及时收集、汇总，不得随意外泄。注意保护客户隐私。
9. 检查过程发现法定传染病应及时填写“疫情卡”，上报有关部门。
10. 保持体检场所整洁，卫生，物品放置有序。
11. 严防差错事故，随时协调相关科室工作。
12. 廉洁体检，不得营私舞弊，弄虚作假。
13. 认真做好体检的组织、咨询及解释工作。
氧气房工作制度
1. 氧气库房工作人员应当进行业务专项培训，经考试合格后方可上岗。
2. 氧气瓶实行专库储存。由值班工友负责收发至全院各科室。
3. 氧气入库必须凭氧气入库单一律入库验收，应注意包装外形无明显外伤，附件齐全，封
闭紧密，无漏气现象。做好每次进库数量登记，每季度向院考核办结报各科用气量．
4. 氧气瓶应直立放置整齐并用框架或棚栏围护固定，留有通道，做好防火、防震、防热、
防油工作。
5. 各科室需要氧气须凭“氧气领科单”领取，由库房工人负责送至科室，同时将空筒回收。
每个病区一般备有氧气2筒。
36
6. 氧气瓶限本院范围内使用，做好气源储备工作，以保证全院所需。
7. 上班时间不擅离职守，严格交接班，确保安全。
营养室工作制度
1. 从多数病人的情况出发，计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。
2. 除因特殊代谢需要限制营养外，应根据供应情况调配符合营养的膳食，定期计算营养价
值。如营养成分和热量不足，必须随时解决，以促进病人体力恢复。
3. 制定医院膳食种类，如普通餐、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食的原则
和内容明文规定，使医护人员及患者及时了解。
4. 积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。
5. 制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、
季节性食物以及病人饮食习惯等。
6. 采购、储存、制做食品时，要做好经济核算，物资节约，做到收支平衡，帐目清楚。
7. 做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义；向炊事、
配餐人员进行营养和卫生常识的教育。
8. 各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫
生要求时，才能发出，有条件的可进行食品留验。
9. 有关食品制备、分发、配膳和保管等，制订具体的要求，并严格执行食品、餐具的清洁、
消毒制度。
供应室工作制度
1. 在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改
装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。
2. 供应手续：
（１）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
（２）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
（３）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
（４）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。 （５）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。
（６）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。
3. 对准备器材、敷料的要求：
（１）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
37
（２）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
（３）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。 （４）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。
（５）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
（６）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
（７）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。
（８）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
4. 消毒灭菌工作：
（１）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
（２）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“０”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。
（３）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。
（４）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
（５）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮１０分钟；橡皮类则须待水温后放入煮１０分钟。
（６）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。
无菌室工作制度
1. 无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得随意入内。
2. 室内清洁整齐，湿式擦拭平面。
3. 灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除外包装后方能
进入无菌间。
4. 无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁
净的储物架上。
5. 加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。
6. 未经消毒灭菌的物品，不得带入无菌室。
7. 每日检查无菌物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。
8. 发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、 38
有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。
9. 拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每4小时更换一
次。
10. 无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒1～2次，每月空气培
养一次。做好登记。
消毒室工作制度
1.
2. 消毒员工作期间必须坚守工作岗位，不得擅自离开。 根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检查灭菌器的性能
是否完好，真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B—D试验。
3.
4. 灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压。 物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定空间，有筛孔的
容器，应将筛孔打开。
5.
6. 不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为准。 灭菌过程中随时观察各项参数，严格掌握压力、时间、温度、浓度，发现问题及时解决，
以保证灭菌效果。
7. 采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅
门，液体类物品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品，以免发生危险。
8. 检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重新灭菌。出锅时
应关闭容器筛孔。
9. 定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时维修。
10. 各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。
11. 已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
12. 每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品按规定抽样培养。
13. 下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应室安全。
家庭病床科工作制度
1. 家庭病床科在科主任领导下开展工作。
2. 本着方便群众、当地就医的原则，积极开展对老年病、慢性病的防治工作。
3. 对老弱病残、行为不便，或因某些原因不能就医住院，或经住院治疗病情稳定仍需继续
治疗和康复且适合家庭治疗者，经办理入床手续后，均送医送药上门服务。
4. 严格执行出、入床手续和病例书写、统计、保管、治疗及护理制度。
5. 按照规定时间进行查房、巡诊，掌握病情，修改和制定治疗计划。
39
护理病区工作制度
1. 新病员人院每天测T、P、R三次连续三天。体温在37．5℃以上的危重病人和体温在38．5℃
以上病人4小时测一次，一般病员每天下午测T、P一次，每天问大便一次，其它按常规及医嘱执行。
2. 新病员人院后，立即给予铺床，介绍床位医生和护士及作宣教工作，收集护理病史、护
理体检。针对住院评估，制订护理诊断、计划，采取有效的护理措施。
3. 病员人院后，根据病情决定护理分级，并作出标记。
①特别护理：病情危重需随时进行抢救的病员，派专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐抢救器材、药品，随时准备急救，制定护理计划和护理记录，并预防并发症，及时准确地填写特护单。
②一级护理：重症病员、大手术后及严格需卧床休息的病员，卧床休息，生活上给周密照顾，必要时制订护理计划，密切观察病情变化，每置5～30分钟巡视一次，认真做好晨、晚间护理，根据病情更换体位，擦澡、洗头预防并发症。
③二级护理：病情较重，生活不能完全自理的病员，必要时制订护理计划和护理记录，适当作室内活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化，每1～2小时巡视一次。 ④三级护理：一般病员，在医护人员指导下生活自理，注意观察病情变化，在医生允许下参加一些室内外活动。认真制订护理计划和做护理记录，每四小时巡视一次。
病房管理制度
1. 病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
2. 定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活
管理等工作。
3. 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬
动。
5. 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6. 医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7. 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如
有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9. 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
10. 病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 附１：病房工作人员守则
40
1. 对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病
的信心。
2. 对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，
应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3. 有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解
释。
4. 不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5. 在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查
和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6. 有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇
静，尽力避免影响其他病员。
7. 对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员
良好的转归情况，使其安心休养。
8. 合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨６时前，晚上９时后及午睡时间，尤应保持病
房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9. 保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时
洗扫，保持清洁卫生。
10. 按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生
活。合理地组织病员参加文娱活动。
11. 重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解
决。
附２：住院规则
1. 住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护
理，安心休养。
2. 住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在
室内吸烟和喧哗。
3. 住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士
同意后方可食用。
4. 住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意
到院外购药服用。
5. 住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6. 住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7. 住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8. 住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9. 为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。 41
10. 住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11. 病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或
请有关部门处理。
手术室工作制度
1. 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须
穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2. 进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需
报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3. 手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全
套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4. 无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前
后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5. 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
6. 手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，
及时纠正。
7. 手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后
的物品）。
8. 负责保存和送检手术采集的标本。
9. 手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签
字。
10. 接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
病人要穿医院衣服进入手术室。
抢救室工作制度
1. 抢救室专为病员设置，其他任何情况不得占用。
2. 建立各种危重病抢救技术操作程序，抢救患者严格按程序进行。
3. 一切抢救药品、物品、器械敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外
借，无菌物品超过一周时须重新灭菌。
4. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 42
5. 每日核对一次物品，一次性医疗用品严禁重复使用。
6. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
7. 每例抢救结束，抢救室进行终末消毒。
8. 每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结，不断改进工作。
9. 医疗废弃物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。
换药室工作制度
1. 严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
2. 除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者
重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。
3. 器械浸泡液每周更换两次。
4. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
5. 特殊感染不得在换药室处理。
急诊预检室工作制度
1. 急诊预检工作由有经验的护士主持，热情接待就诊病人，危重病人要通知医生与护士长
等，迅速组织抢救。一般急诊病人要分轻、重、缓、急，依次就诊。救护车到达，出门接诊。
2. 注意传染病人的预诊，对疑患传染病的均应到隔离室应诊，挂号、交费等均应医护人员
或伴送人代办。
3. 扼要了解病情，重点观察体征，进行必要的体检，包括测T、P、R、BP等，根据病情需
要填写常规化验单，并记录。寒冷炎热，进食后应注意体温测量的真实性。
4. 危重病人应先立即进行抢救，而后补办诊疗手续，切忌烦琐延误病情。辅助部门，如药
房、检验、收费、住院处等，要积极主动配合，一切手续要优先迅速，发扬大协作精神，使病人生命获救。
5. 遇有严重事故或成批伤患者，应立刻通知急诊科主任与院领导组织抢救，遇有涉及法律
等问题者应向公安部门报告。
治疗室工作制度
1. 经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗
患者外，不许在室内逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3. 各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
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4. 毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。
5. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6. 无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保
持七十五度。
7. 已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。
8. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
注射室工作制度
1. 凡各种注射应均按处方和医嘱执行。
2. 对可能引起过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，并向病人交待注意事项。
3. 严格执行查对制度，注射前必须核对姓名、药物、剂量等。
4. 密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
5. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液
的浓度。
6. 抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，用后及时补充，过期及时更换。
7. 室内每天要消毒，定期采样培养。
8. 严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。
门诊输液室工作制度
1. 对病员要热情、体贴，成人和小儿实行分室输液，做到一人一椅（床），一针一管。
2. 各种输液须按处方和医嘱进行。对过敏的药品，必须按规定做好注射前的过敏试验。
3. 严格按规定执行查对(三查七对)制度。
4. 密切观察输液后的情况，发生输液反应或意外，应及时处理，并报告医师。
5. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒，按时更换消毒液，
止血带做到一人一根一消毒。
6. 抢救药品、器械，定期检查及时补充更新，放置固定位置，处于应急状态，做到班班交
接。
7. 室内每天要消毒，定期采样，作细菌培养。
8. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
门诊手术室工作制度
1. 门诊手术室指设在门诊的小手术室。凡进手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、
口罩、帽、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿，应予更换，外出时应 44
更换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、 帽、鞋须放到指定地点。
2. 手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准入内。患上
呼吸道感染者需戴双口罩才能进入，面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室。
3. 手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。
4. 手术室应严格遵守无菌技术操作，应先做无菌手术，再做有菌手术。
5. 室内一切器械物品未经医院医教科和门诊护士长同意，不得外借。
6. 手术完毕，用过的器械物品应及时作清洁、消毒处理，然后放回原处。
内窥镜室工作制度
1． 内窥镜室医务人员必须严格按技术操作常规进行检查，检查时要求仔细、准确、迅速、
安全，严防并发症的发生。
12. 检查时活检取材做到准确，送检标本时必须在标本瓶上标明取材部位及数量，按规定
填写送检单，与标本一同送病理科。
13. 报告单要求书写完整、诊断正确。病理报告应一同附在内镜报告单上提供于临床，并
将检查资料包括申请单、镜检记录、病理结果等整理归档。
14. 认真执行《内窥镜清洗消毒技术规范》，做好内镜的消毒，防止交叉感染。
15. 内窥镜室要认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临床手术病理进行对比分析，
进行诊断符合率、误诊率、漏诊率的综合评价，以利质量的进一步提高。
16. 定期检查审核内窥镜的检查质量效果，特别要注意以下几点：
（1） 检查完毕清洗消毒后要吹干内镜，悬挂在置有干燥剂的专用橱内。
（2） 活检钳在清洗消毒后，可在钳合处涂上硅蜡，以防生锈，并将其悬挂。
操作时切勿使软管部呈锐角弯曲，以免光学纤维折断。
病理科工作制度
1. 活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。
2. 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般
应在前一日与病理科联系。
3. 凡各科室需检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细
胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4. 病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。
尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。
5. 活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。
6. 院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
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7. 尸检按《解剖尸体规则》执行。
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