20##年度厦门市第三医院感染管理工作总结

     根据福建省卫生计生委印发的《福建省20##年三级医院评价要点》(闽卫医政【2014】457号)的文件精神，做好20##年医院评价工作，现将本年度医院感染评价工作总结汇报如下:

     20##年根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》和卫生部《三级综合医院等级评审标准》《关于印发预防与控制医院感染行动计划(20##-2015）的通知》《消毒产品管理相关规范及文件》《福建省20##年三级医院评价要点》(闽卫医政【2014】457号)《福建省医疗机构消毒供应中心(室)考核细则》等文件精神，结合我院实际，开展医院感染管理工作并落实。严格执行医院感染管理制度及规范，并督查各项制度及规范的落实，使我院的医院感染管理规范化、制度化、科学化，完成上级和院部的医院感染管理各项工作任务。

      加强医院感染管理三级质控体系，保证医院感染工作顺利开展。加强医院感染预防与控制，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固医院感染防控体系，完善相关技术标准，；落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保证医疗安全。继续实行三级医院感染网络管理，医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理监控小组。医院感染管理委员会负责全院的院感控制工作，院感科在院感委员会的领导下，严抓院感各项工作的落实，定期、随机对各科室的院感防控工作和多重耐药菌、手卫生、消毒隔离的措施等进行督查，对院感各项工作的相关数据进行收集、统计、分析，每季度向医院感染管理委员会汇报，并在内网OA医院感染信息向临床各科室公布院感的统计资料，为临床医师的诊疗及院感管理工作提供依据。认真做好院感的培训。各科室院感监控小组认真做好本科室的院感监控工作，保证我院院感管理工作的顺利开展。

一、我院消毒供应室严格按照《福建省医疗机构消毒供应中心(室)考核细则》要求，逐项对照考核细则落实执行，加强医院消毒供应室的培训及管理，针对考核细则中的存在问题，进行整改，达到消毒供应室的持续质量改进，有效控制医院感染，保证医疗安全。

二、认真做好医院感染目标性监测及全院综合性监测，加强对重点人群、重点环节和高危险因素的监测，制定防控措施并落实。

(一)做好医院感染率的上报、漏报率监测:各科室发现有散发院感病例能及时填报，院感管理人员利用院感信息系统能发现院感病例漏报现象，及时反馈相关科室的分管医师，有效减少迟报、漏报现象。全年未发现院感暴发流行。全年共监测院感病例共44632   份，发生医院感染  708  人，感染率  1.59%  ，感染例次数  881例 ，例次率感染率1.97%，全年漏报率 5.64 % 。清洁手术切口2652 人，甲级愈合 2575  人，甲级愈合率 97.1%，清洁手术切口感染 6 人，感染率0.23% ，达到指标规定要求。

医院感染率居前3位的科室:  ICU、肾内科、整形科  。感染部位居前3位的是:  呼吸道、皮肤软组织、泌尿道 。病原菌居前3位:铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。

（二)加强多重耐药菌的医院感染管理。根据<<医院感染监测规范>>和卫计委卫计委<<关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知>>,与检验科配合，加强多细菌耐药性监测，监测临床分离细菌耐药性发生情况，全年共细菌培养1493株，检出多重耐药菌480 株，占32.15 %。MRSA 68株。泛耐药铜绿假单胞菌9株 ;泛耐药鲍曼不动杆菌13株，常超广谱β -内酰氨酶255株，无发现耐万古霉素肠球菌。多重耐药主要是泌尿道151例，皮肤软组织85例，下呼吸道78例，血液57例，手术切口43例，腹腔内组织30例。对多重耐药病人及时通知相关科室做好多重耐药的防控措施的落实，做好消毒隔离，防止多重耐药的传播。

（三)、继续开展目标性监测:

 1、20##年继续对本院综合ICU进行目标性监测，全年共监测病例1076份，发生医院感染116人，感染率 10.78%  ，感染例次例211例 ，例次感染率19.61% 。

2、 20##年ICU日感染率14.34‰ ，例次日感染率26.09‰ ，重点关注留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，并给予预防医院感染方面的指导意见，及时调整监控策略，落实防控措施，达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率。尿道插管相关泌尿道日感染率4.7 ‰ ，与20##年相比下降2.87‰ ，动静脉插管相关血流日感染率2.3‰， 与20##年相比下降0.51 ‰ ，呼吸机相关性肺炎日感染率20.82 ‰ ，与20##年相比下降4.09‰ 。        

3、感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、败血症。

4、病原菌居前三位的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。

5、开展胸外科乳腺、甲状腺I类手术切口病人目标性监测，全年共监测乳腺I类切口病例207例，发生乳腺I类切口感染2人，感染率0.97%,甲状腺I类手术切口病例118例，发生甲状腺I类手术切口感染1人，感染率0.84%。 发现感染及时跟踪查找感染原因，及时采取调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低手术部位的感染发生率。

(四)做好环境卫生学监测:

     按《医疗机构消毒技术规范》高危险的科室每季度做好空气、医务人员及消毒液、消毒物品、无菌物品的细菌学监测，及紫外线强度监测，每月物体表面监测。院感专职人员每季度到各科室抽查、监督，针对存在问题，进行整改。本年底监测项目及结果如下:

1、空气细菌培养 426次，合格422次，合格率99.06%。    

2、物体表面细菌培养1206次，合格1107次，合格率91.79%。

3、医务人员手细菌培养 712次，合格 678 次，合格率 95.22%。

4、使用中消毒液细菌培养563次，合格555次，合格率98.58%。

5、消毒物品细菌培养 39次，合格39次，合格率100%。

6、灭菌物品细菌培养 107 次，合格107次，合格率100%。

7、灭菌内镜细菌培养49 次，合格 49 次，合格率 100%。

8、消毒内镜细菌培养39次，合格39次，合格率100%。

9、透析液细菌培养124次，合格124 次，合格率99%。 

三、开展医院感染现患率调查:

根据福建省医院感染质量控制中心的要求，开展医院感染现患率调查，我院于20##年8月20-22对全院临床科室所有住院病人进行医院感染现患率及抗菌药物使用情况的调查。现将调查结果汇报如下:

1、 本次调查人数1036人，实查人数1016人，实查率98.07%，发生医院感染48人，医院现患率4.82%，医院感染例次数51例次，例次现患率5.02%。与20##年调查相比实查率一致，感染率上升0.13%。医院感染部位:医院感染现患率居前三位:ICU、神经内科、手足外科。居前三位医院感染部位:医院感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、胃肠道。ICU医院感染3人，现患率15.79%，由于该科病人基础病较重，住院时间较长，且介入性操作多，气管切开、使用呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管等，因此感染率较高，继续加强ICU的监督检查。

2、 医院感染部位:医院感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、胃肠道。

3、 医院感染病原微生物:居前三位是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。

4、 全院一类手术切口82例，感染率1.2%。

5、 抗菌药物使用情况:调查1016例住院患者中使用抗菌药物有347例，占34.15%，其中一联用药293例，占84.43%，二联用药53例，占15.27%.治疗性使用抗菌药物248例，治疗加预防3例。在使用抗菌药物前留起标本送检236例，治疗性使用抗菌药物送检率94.02%,医院感染病原微生物29株，社区感染病原微生物56株，标本阳性率36.37%。

通过此次院感染现患率调查，增强全院医护人员对医院感染的监控意识，临床医师抗菌药物使用合理，提高患者的治愈率，降低医疗风险。

四、制定落实医院感染暴发报告流程与处置预案，对本院医护人员进行院感暴发的培训及演练，提高医护人员对院感暴发的应对能力。

五、严格按照《医院感染管理办法》等有关规定，制定高值医用耗材使用管理办法并落实，高值医用耗材(包括介入性耗材、植入性耗材以及外来器械)。高值医用耗材说明书上明确标示为一次性使用的，不得重复使用；说明书上明确标示为可重复使用的，应由消毒供应室按要求进行清洗、消毒、灭菌合格后，交由使用科室按无菌物品的要求放置。消毒供应室发放记录应有可追溯性。

六、按照省卫生计生委、省环保厅《转发国家卫生计生委办公厅环境保护部办公厅关于进一步加强医疗废物管理工作的通知》，严格执行《医疗废物管理条例》，落实我院未被污染输液瓶(输液袋)的规范管理。

七、存在问题:

1、个别科室存在院感病例漏报现象。

2、个别医护人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。

3、个别医护人员对多重耐药菌防控措施知识欠缺。

八、20##年工作重点:

      1、各项工作在20##年工作的基础上，加强以上薄弱环节和存在问题的整改，继续按《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》和卫计委《三级综合医院等级评审标准》《消毒产品管理相关规范及文件》《福建省20##年三级医院评价要点》《福建省医疗机构消毒供应中心(室)考核细则》《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《外科手术部位预防与控制技术指南》《医疗废物管理条例》等文件的要求执行，加强培训与指导，进一步完善和落实各项规章制度和措施，使院感工作达到规范要求。

2、进一步规范医院感染目标性监测。

3、加强对重点环节、重点人群和高危险因素的监测，落实防控措施，针对存在问题，持续整改，达到院感质量持续改进。

4、加强对医务人员手卫生知识，提高医务人员洗手依从性及正确性。

5、加强对医务人员多重耐药菌知识的培训及落实，提高医务人员多重耐药菌的防控知识，促进病人早日康复。

                                         厦门市第三医院院感科

                                              20##年1月

第二篇：20xx-20xx年度医院放射诊疗管理工作总结

20xx年度医院放射诊疗管理工作总结

一年来，在院领导的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，我科室同志齐心合力，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，较好地完成医院下达的各项工作任务，现将本年度的工作总结和科室开展情况作一系统回顾：

一、基本情况

医疗设备方面：现有北京万东200Am X光机一台、全自动洗片机1台、空调1台，为了便于管理并配置了电脑及相关工作站。

放射科，现有医务人员2人。获医师资格证书1人，放射上岗证2人具有。

放射工作人员定期体检并达标。

个人剂量检测：陈振光：一季度、0.05mSv；二季度、0.12mSv；三季度、0.05mSv；四季度、0.05mSv；全年0.27mSv。

丁洪福：一季度、0.05mSv；二季度、0.05mSv；三季度、0.05mSv；四季度、0.12mSv；全年0.27mSv。 防护知识培训：时间：20xx/3/11、12； 人员：陈振光；结果：合格。

20xx/10/11、12；人员：丁洪福；结果：合格。

设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况：达标。 建设项目的评价与卫生审查情况：合格。

放射诊疗许可证变更、效验情况：20xx/9/18换证。

二、工作开展情况

科室人员积极参加院内外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平，不断更新知识、提高技术水平，各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

截止20xx年x月x日，我科室：

1、普放摄片人数达到1216人，出片2244张，总收入54619元，其中14*17胶片1106张，8*10胶片263张。收入比去年同期增加2481元。并保证所出胶尽量符合甲片标准，同

时，在现有的工作条件上尽可能多的为临床大夫提供诊断依据，得到了临床大夫的一致好评。

三、存在的问题

1、书写报告不规范，详简不一，没有统一认可的标准；极少部分胶片仅以口头报告为主，此主要与曝光条件、患者体位及洗片机药水新旧等导致的胶片质量较差有关。

2、提高质量不高，许多体位不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶片因素。

3、由于我院为社区卫生服务中心，就诊患者以老、幼、弱、残居多，从而导致医患之间沟通欠佳，某些时候对病人不够有耐心，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。

4、与临床科的协调度不够。

5、科室杂物太多，两次收到所属卫生监督所整改要求。 四、20xx年整改措施

1、规范书写报告，减少漏诊率。

2、在安全、无差错的基础上强化执行评片制度，提高拍片质量。

3、在现有的医疗条件上尽可能多的开展拍摄体位，最大限度的服务于临床医生。

4、清空放射科堆放与放射工作无关的杂物，避免一切不确定因素造成的不相关辐射。

五、20xx年的工作计划

1、加强科室管理。

科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按标准化操作。

科室各种资料管理有条有序，资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

2、努力钻研业务。

科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。 坚持每天更新知识，遇到疑难片尽量多查资料，必要时请院外专家会诊，在为病人服务的基础上，不断提高全科人员的诊断水平。

3、树立良好的医德医风。

树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前治病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，杜绝红包。

大直沽街社区卫生服务中心放射科20xx年x月x日