许昌市疾病应急救助基金支付
申 请 表
申请人（医疗机构）名称（盖章）：
申请人（医疗机构）联系地址：
申请人（医疗机构）联系电话：
填表日期： 年 月 日
承 诺 书
我单位在此承诺，我们向市疾病应急救助基金支付申请中提供的资料是真实的、准确的，并郑重承诺如下：我们在向市疾病应急救助基金支付申请中提供的资料均是真实的，如果在审核期间发现我们提供了虚假材料，我们同意放弃基金支付申请，并承担一切法律责任。同时我们也承诺，市疾病应急救助基金向我单位支付欠费后，如果又查明患者身份或查实患者有负担能力、有其他支付渠道的，我们会和基金经办管理机构及时，并尽力向患者追偿欠费，同时，将追回资金退回市疾病应急救助基金帐户。
许昌市疾病应急救助基金支付申请表
医疗机构（盖章）：
许昌市疾病应急救助基金支付申请审批表
注：在□内符合打“√”，不符合打“×”。
第二篇：'天来泉基金'救助申请表
“天来泉基金”救助申请表
“天来泉基金”救助申请表
编号： No.：
申请人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日
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海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/
通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 1
“天来泉基金”救助申请表
“天来泉基金”救助申请表目录
□ “申报须知”签字
□ 申请登记表
□ 患者情况简述
□ 附件一 身份证明
□ 附件二 申请人病情诊断医院证明 □ 附件三 医疗结算单
□ 附件四 《公示》证明（照片）
※ 以上为《“天来泉基金”救助申请表》的必备材料
□ 另附
—————————————————————————————————— 海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 2
“天来泉基金”救助申请表
申 报 须 知
1. “天来泉基金”资助申请表由海南省天来泉红十字基金管理委员会印制并负责解
释；
2. “天来泉基金”资助对象为65周岁以上身患疾病急需救治而无力承担医疗费用的
贫困老年人；
3. 患者的所有申报资料由本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5. 本基金管理委员会负责所有申报资料的审核和建档工作；
6. 得到天来泉基金救助的老年人，天来泉基金承担其全部或部分医疗费用，一般不
超过5000元，不承担患者的路费、餐费；
7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本基金管理委员会将
不予救助或追回；
8. 获得救助的患者均有责任和义务为本基金管理委员会提供必要的文字、照片、影
像等资料，配合本基金管理委员会的宣传和采访活动，并同意使用其文字、照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人（签字/手印）：
年 月 日
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海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/
通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 3
“天来泉基金”救助申请表
申请登记表
—————————————————————————————————— 海南省天来泉红十字老年健康基金管理委员会
电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 4
“天来泉基金”救助申请表
申请人情况简述
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 5
“天来泉基金”救助申请表
附件一 身份证明
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 6
“天来泉基金”救助申请表
附件二 申请人病情诊断医院证明
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 7
“天来泉基金”救助申请表
附件三 医疗结算单
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 8
“天来泉基金”救助申请表
附件四 《公示》证明（照片）
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电话： 65331817 65338419 传真：65304627 网址：/ 通讯地址：海南省海口市49号原省委第二办公楼211
天来泉基金 收 邮编：570204 9