附表 5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                                （章）

组 建 负 责 人                                （章）

登  记  号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字（      ）第    号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□01.       预防保健科                     □05.03     计划生育专业

□05.04    优生学专业

□02.       全科医疗科                     □05.05     生殖健康与不孕症专业

□05.06    其他

□03.      内科

□03.01     呼吸内科专业                        □06.      妇女保健

□03.02     消化内科专业                        □06.01     青春期保健专业

□03.03     神经内科专业                        □06.02     围产期保健专业

□03.04     心血管内科专业                  □06.03     更年期保健专业

□03    .05     血液内科专业                        □06.04     妇女心理卫生专业

□03.06     肾病学专业                      □06.05     妇女营养专业

□03.07     内分泌专业                      □06.06     其他

□03.08     免疫学专业

□03.09     变态反应专业                        □07.      儿科

□03.10     老年病专业                      □07.01     新生儿专业

□03.11     其他                                □07.02     小儿传染病专业

□07.03    小儿消化专业

□04.      外科                             □07.04     小儿呼吸专业

□04.01     普通外科专业                        □07.05     小儿心脏病专业

□04.02     神经外科专业                        □07.06     小儿肾病专业

□04.03     骨科专业                            □07.07     小儿血液病专业

□04.04     泌尿外科专业                        □07.08     小儿神经病学专业

□04.05     胸外科专业                      □07.09     小儿内分泌专业

□04.06     心脏大血管外科专业              □07.10     小儿遗传病专业

□04.07     烧伤科专业                      □07.11     小儿免疫专业

□04.08     整形外科专业                        □07.12     其他

□04.09     其他

□08.      小儿外科

□08.01    小儿普通外科专业

□05.      妇产科                       □08    02      小儿骨科专业

□05.01     妇科专业                            □08.03     小儿泌尿外科专业

□05.02     产科专业                            □08.04     小儿胸心外科专业

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□08.05     小儿神经外科专业                    □13.      皮肤科

□08.06     其他                             □13.01        皮肤病专业

□13.02       性传播疾病专业

□09.      儿童保健                        □13.03        其他

□09.01     儿童生长发育专业                   

□09.02     儿童营养专业                        □14.      医疗美容科

□09.03     儿童心理卫生专业                   

□09.04     儿童五官保健专业                    □15.      精神科

□09.05     儿童康复专业                        □15.01     精神病专业

□09.06     其他                                □15.02     精神卫生专业

□15.03    药物依赖专业

□10.      眼科                             □15.04     精神康复专业

□11.      耳鼻咽喉科                       □15.05    社区防治专业

□11.01     耳科专业                            □15.06     临床心理专业

□11.02     鼻科专业                            □15.07     司法精神专业

□11.03     咽喉科专业                          □15.08     其他

□11.04     其他                               

□12.      口腔科                           □16.      传染科

□12.01     牙体牙髓病专业                  □16.01     肠道传染病专业

□12.02     牙周病专业                      □16.02     呼吸道传染病专业

□12.03     口腔粘膜病专业                  □16.03     肝炎专业

□12.04     儿童口腔专业                        □16.04     虫媒传染病专业

□12.05     口腔颌面外科专业                □16.06     蠕虫病专业

□12.06     口腔修复专业                        □16.07     其他

□12.07     口腔正畸专业                     

□12.08     口腔种植专业                        □17.      结核病科

    □12.09     口腔麻醉专业                    

□12.10     口腔颌面医学影像专业                 □18.      地方病科

□12.11     口腔病理专业                     □19.      肿瘤科

□12.12     预防口腔专业                     □20.      急诊医学科

□12.12     其他                             □21.      康复医学科

□22.      运动医学科

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□23.      职业病科                        □32.07      脑电及脑血流图诊断专业

□23.01     职业中毒专业                        □32.08      神经肌肉电图专业

□23.02     尘肺专业                            □32.09     介入放射学专业

□23.03     放射病专业                       □32.10        放射治疗专业

□23.04     物理因素损伤专业                    □32.11     其他

□23.05     职业健康监护专业                   

□23.06     其他                                □50.      中医科

□50.01    内科专业

□24.      临终关怀科                    □50.02     外科专业

□50.03    妇产科专业

□25.      特种医学与军事医学科                □50.04     儿科专业

□50.05    皮肤科专业

□26.      麻醉科                           □50.06     眼科专业

□50.07        耳鼻咽喉科专业

□27.      疼痛科肿瘤科                      □50.08       口腔科专业

                                             □50.09        肿瘤科专业

□28.      重症医学科                       □50.10    骨伤科专业

□50.11        肛肠科专业

□30    .      医学检验科                    □50.12     老年病科专业

□30.01      临床体液，血液专业             □50.13     针灸科专业

□30.02      临床微生物学专业               □50.14     推拿科专业

□30.03      临床生化检验专业               □50.15     康复医学专业

□30.04      临床免疫、血清学专业           □50.16     急诊科专业

□30.05      临床细胞分子遗传学专业         □50.17     预防保健科专业

□30.06      其他                            □50.18        其他

□31.      病理科                       □51.      民族医学科

□51.01    维吾尔医学

□32.      医学影像科                       □51.02    藏医学

□32.01      X线诊断科专业                  □51.03     蒙医学

□32.02      CT诊断专业                     □51.04     彝医学

□32.03      磁共振成像诊断专业             □51.05     傣医学

□32.04      核医学专业                     □51.06     其他

□32.05      超声诊断专业                  

□32.06      心电诊断专业                   □52.      中西医结合科                     

人  员  情  况（一）

                            

人  员  情  况（二）

仪  器  设  备  情  况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核  准  登  记  事  项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

第二篇：1(换证)1医疗机构申请执业登记注册书11

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称                                （章）

设置单位（人）                              （章）

法 定 代 表 人                              （章）

（主要负责人）

登   记   号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)             

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字（      ）第    号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□中划“√”

代码       诊疗科目           床位数       代码         诊疗科目          床位数

□01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                         □05.04      优生学专业

□02.      全科医疗科                     □05.05      生殖健康与不孕症专业

                                         □05.99      其他

□03.      内科

□03.01      呼吸内科专业                 □06.      妇女保健科

□03.02      消化内科专业                 □06.01      青春期保健专业

□03.03      神经内科专业                 □06.02      围产期保健专业

□03.04      心血管内科专业               □06.03      更年期保健专业

□03.05      血液内科专业                 □06.04      妇女心理卫生专业

□03.06      肾病学专业                   □06.05      妇女营养专业

□03.07      内分泌专业                   □06.99      其他

□03.08      免疫学专业                       

□03.09      变态反应专业                 □07.      儿科

□03.10      老年病专业                   □07.01      新生儿专业

□03.99      其他                         □07.02      小儿传染病专业

                                         □07.03      小儿消化专业

□04.      外科                           □07.04      小儿呼吸专业

□04.01      普通外科专业                 □07.05      小儿心脏病专业

□04.02      神经外科专业                 □07.06      小儿肾病专业

□04.03      骨科专业                     □07.07      小儿血液病专业

□04.04      泌尿外科专业                 □07.08      小儿神经病学专业

□04.05      胸外科专业                   □07.09      小儿内分泌专业

□04.06      心脏大血管外科专业           □07.10      小儿遗传病专业

□04.07      烧伤科专业                   □07.11      小儿免疫专业

□04.08      整形外科专业                 □07.99      其他

□04.99      其他

                                         □08.        小儿外科

                                         □08.01      小儿普通外科专业

□05.      妇产科                         □08.02      小儿骨科专业

□05.01      妇科专业                     □08.03      小儿泌尿外科专业

□05.02      产科专业                     □08.04      小儿胸心外科专业

 

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□08.05      小儿神经外科专业             □14.       医疗美容科

□08.99      其他

                                         □15.      精神科

□09.      儿童保健科                     □15.01      精神病专业

□09.01      儿童生长发育专业             □15.02      精神卫生专业

□09.02      儿童营养专业                 □15.03      药物依赖专业

□09.03      儿童心理卫生专业             □15.04      精神康复专业

□09.04      儿童五官保健专业             □15.05      社区防治专业

□09.05      儿童康复专业                 □15.06      临床心理专业

□09.99      其他                         □15.07      司法精神专业

                                         □15.99      其他

□10.      眼科

                                         □16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                     □16.01      肠道传染病专业

□11.01      耳科专业                     □16.02      呼吸道传染病专业

□11.02      鼻科专业                     □16.03      肝炎专业

□11.03      咽喉科专业                   □16.04      虫媒传染病专业

□11.99      其他                         □16.05      动物源性传染病专业

                                         □16.06      蠕虫病专业

□12.      口腔科                         □16.99      其他

□12.01      口腔内科专业

□12.02      口腔颌面外科专业             □17.      结核病科

□12.03      正畸专业                     

□12.04      口腔修复专业                 □18.      地方病科

□12.05      口腔预防保健专业

□12.99      其他                         □19.      肿瘤科

□13.      皮肤科                         □20.      急诊医学科

□13.01      皮肤病专业

□13.02      性传播疾病专业               □21.      康复医学科

□13.99      其他

                                         □22.      运动医学科

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□23.      职业病科                       □32.09        介入放射学专业

□23.01      职业中毒专业                 □32.10        放射治疗专业

□23.02      尘肺专业                     □32.99        其他

□23.03      放射病专业             

□23.04      物理因素损伤专业             □50.        中医科

□23.05      职业健康监护专业             □50.01        内科专业

□23.99      其他                         □50.02        外科专业

                                         □50.03        妇产科专业

□24.      临终关怀科                     □50.04        儿科专业

                                         □50.05        皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科           □50.06        眼科专业

                                         □50.07        耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                         □50.08        口腔科专业

                                         □50.09        肿瘤科专业

□30.      医学检验科                     □50.10        骨伤科专业

□30.01      临床体液，血液专业           □50.11        肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业             □50.12        老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业             □50.13        针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业         □50.14        推拿科专业

□30.99      其他                         □50.15        康复医学专业

                                         □50.16        急诊科专业

□31.      病理科                         □50.17        预防保健科专业

                                         □50.99        其他

□32.      医学影像科                    

□32.01      X线诊断科专业               □51.         民族医学科

□32.02      CT诊断专业                  □51.01         维吾尔医学

□32.03      磁共振成像诊断专业           □51.02         藏医学

□32.04      核医学专业                   □51.03         蒙医学

□32.05      超声诊断专业                 □51.04         彝医学

□32.06      心电诊断专业                 □51.05         傣医学

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业       □51.99         其他

□32.08      神经肌肉电图专业             □52.         中西医结合科

                                       

人  员  情  况

技术学历结构：

年龄结构：

仪器设备情况

 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

     2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

     3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

                   上一年度业务工作概况