时 间：2010、03、16
地 点：中医院一会议室
主讲人：陈玉、刘晓棠、杨光金
内 容：和解剂、清热剂、中成药的临床应用
和解剂
和解剂是以柴胡、黄芩、青蒿、白芍、半夏等药物为主组成，具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃等作用，用以治疗伤寒邪在少阳、胃肠不和、肝脾不和等证的中成药。和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三类。临床以寒热往来、胸胁满闷、呕吐下利等为辨证要点。
临床可用于治疗疟疾、感冒、各类肝炎、胆囊炎、慢性肠炎、慢性胃炎、胃肠功能紊乱等见上述症状者。
1.和解少阳剂 适用于邪在少阳证。症见往来寒热、胸肋苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，以及口苦、咽干、目眩等。例如小柴胡颗粒（片）。
2.调和肝脾剂 适用于肝脾不和证。症见脘腹胸胁胀痛、神疲食少、月经不调、腹痛泄泻、手脚不温等。例如加味逍遥丸、逍遥丸（颗粒）。
3.调和肠胃剂 适用于肠胃不和证。症见心下痞满、恶心呕吐、脘腹胀痛、肠鸣下利等。例如半夏泻心汤等。 注意事项：（1）本类方剂以祛邪为主，纯虚不宜用；（2）临证使用要辨清表里、上下、气血以及寒热虚实的多少选用中成药。
清热剂
清热剂是以银花、连翘、板蓝根、大青叶、黄芩、黄连、黄柏、栀子、丹皮、桑白皮、紫草等药物为主组成，具有清热泻火、凉血解毒及滋阴透热等作用，用以治疗里热证的中成药。清热剂分为清气分热（清热泻火）、清营凉血、清热解毒、气血两清、清脏腑热、清虚热等六类。临床以发热、舌红苔黄、脉数等为辨证要点。 临床可用于治疗各种感染性与非感染炎症性疾病如流感、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、牙龈炎、急
性扁桃体炎、流行性腮腺炎、各类肺炎、肝炎、胃肠炎、败血症、流行性出血热等见上述症状者。
1.清气分热（清热泻火）剂 适用于热在气分、热盛津伤之证。症见身热不恶寒反恶热、大汗、口渴饮冷、舌红苔黄、脉数有力等。代表方如牛黄上清丸：功用：散风止痛，泻热消肿。主治：目赤、咽痛、头痛、眩晕、耳鸣。用法：成人口服每次1-2丸，日服2次。孕妇忌服。黄连上清丸:组成：黄连、栀子、连翘、蔓荆子、防风、荆芥、白芷、黄芩、菊花、薄荷、黄柏、桔梗、川芎、石膏、甘草。功效：清热通便，散风止痛。主治：上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉肿痛。用法：口服，成人每次服6g，日服3次，小儿酌减。注
意事项：忌食辛辣食物，孕妇忌服。
2.清营凉血剂 适用于邪热传营，或热入血分证。症见身热夜甚、神烦少寐时有谵语，或斑疹隐隐、发斑、出血、昏狂、舌绛、脉数等。代表方如五福化毒丸：组成：水牛角、连翘、青黛、黄连、玄参等。功用：清热解毒，凉血消痈。主治：各种外邪内毒引起的口腔溃烂，牙龈肿痛，痄腮、颜面丹毒。用法;口服，每次1丸，每日2-3次，忌辛辣食物。新雪丸（颗粒、胶囊、片）等。
3.清热解毒剂 适用于火热毒邪引起的各类病证。症见口舌生疮、咽喉肿痛、便秘溲赤或大热渴饮、谵语神昏、吐衄发斑、舌绛唇焦；或头面红肿焮痛、痈疡疔疮、舌苔黄燥及外科的热毒痈疡等。例如牛黄丸（胶囊）、双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒、季德胜蛇药片、银翘解毒丸、、清热解毒口服液，口服每次10-20ml每日3次。
4.清脏腑热剂 适用于火热邪毒惹起的脏腑火热证。心经热盛症见心烦、口舌生疮或者小便涩痛、舌红脉数；肝胆火旺症见头痛、目赤、胁痛、口苦、舌红苔黄、脉弦数有力；肺热症见咳嗽气喘、发烧、舌红苔黄、脉数；热蕴脾胃症见牙龈肿痛、溃烂、口臭、便秘、舌红苔黄、脉滑数；湿热蕴结肠腑可见腹痛腹泻、脓血便、里急后重、舌苔黄腻、脉弦数。例如牛黄清胃丸、龙胆泻肝丸、护肝片（颗粒、胶囊）、茵栀黄颗粒（口服液）、复方黄连素片、清火栀麦片、三黄丸：组成；大黄、黄连、黄芩，功效;清热燥湿，泻火解毒。主治;三焦热盛。湿毒蕴结。成人;口服每次6-9g每日3次。小儿酌减。
5.清虚热剂 适用于阴虚内热之证。症见夜热早凉、舌红少苔，或骨蒸潮热，或久热不退之虚热证。例如知柏地黄丸、。
6.气血两清剂 适用于疫毒或热毒所致的气血两燔证。症见大热烦渴、吐衄、发斑、神昏谵语等。例如清瘟解毒丸（片）、牛黄清热散。
注意事项：（1）中病即止，不宜久服；（2）注意鉴别热证的部位；（3）分辨热证的寒热、真假；（4）关于平素常阳气不足，脾胃衰弱之体，可配伍醒脾和胃之品；（5）如服药呕吐者，可采取冷药热服法。
中成药的临床应用
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中成药概述
一、概述
1、定义 中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按照国家药监规定的处方、生产工艺和质量标准制成具有一定规格和剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，与中药饮片相比，具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。
2、使用 中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论，辨清疾病的病因、性质、部位以及发展趋向来选药，或辨证论治与辨病论治灵活结合来选药。
3、优点 中成药有着悠久的历史，应用广泛，与中药饮片相比，具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。
中成药具有特定的名称和剂型，（相对于中药饮片来说不易混淆，不会一药多名），在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。
二、常用剂型
中成药剂型种类繁多，是我国历代医药学家长期实践的经验总结，近几十年，中成药剂型的基础研究取得了较大进展，研制开发了大量新剂型，进一步扩大了中成药的使用范围。
中成药的剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的常用剂型。
中成药剂型分类方法主要有：按分散系统分类、按给药途径和方法分类、按制备方法分类、按剂型形态分类等。
（一）固体制剂
固体剂型是中成药的常用剂型，其制剂稳定，携带和使用方便。
1.散剂
制备 药材或药材提取物经粉碎、均匀混合而制成的粉末状制剂，分为内服散剂和外用散剂。
特点 散剂粉末颗粒的粒径小，容易分散，起效快。外用散剂的覆盖面积大，可同时发挥保护和收敛作用。散剂制备工艺简单，剂量易于控制，便于婴幼儿服用。但也应注意散剂由于分散度大而造成的吸湿性、化学活性、气味、刺激性等方面的影响。
2.颗粒剂
制备 药材的提取物与适宜的辅料或药材细粉制成具有一定粒度的颗粒状剂型。
特点 颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好、体积小，但易吸潮。根据溶解性分为可溶型、混悬型、泡腾型；根据使用辅料不同,可分为无糖颗粒剂和含糖颗粒剂，近年来无糖颗粒剂的品种逐渐增多。
3.胶囊剂
制备 将药材用适宜方法加工后，加入适宜辅料填充于空心胶囊或密封于软质囊材中的制剂，可分为硬胶囊、软胶囊（胶丸）和肠溶胶囊等，主要供口服。
特点 胶囊剂可掩盖药物的不良气味，易于吞服；能提高药物的稳定性及生物利用度；对药物颗粒进行不同程度包衣后，还能定时定位释放药物。
4.丸剂
制备 将药材细粉或药材提取物加适宜的粘合剂或其他辅料制成的球形或类球形制剂，分为蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸等类型。
特点 蜜丸多用于治疗慢性疾病或起滋补作用；水丸崩解较蜜丸快，便于吸收；糊丸释药缓慢，适用于含毒性成分或药性剧烈成分的处方；蜡丸缓释、长效，且可达到肠溶效果，适合毒性和刺激性较大药物的处方；浓缩丸服用剂量较小。
5.滴丸剂
制备 药材经适宜的方法提取、纯化、浓缩，并与适宜的基质加热熔融混匀后，滴入不相混溶的冷凝液中，收缩冷凝而制成的球形或类球形制剂。
特点 滴丸剂服用方便，可含化或吞服，起效迅速。
6.片剂
制备 将药材提取物、或药材提取物加药材细粉、或药材细粉与适宜辅料混匀压制成的片状制剂。主要供内服，也有外用或其它特殊用途者。
特点 质量较稳定，便于携带和使用。按药材的处理过程可分为全粉末片、半浸膏片、浸膏片、提纯片。
7.胶剂
制备 以动物的皮、骨、甲、角等为原料，水煎取胶质，经浓缩干燥制成的固体块状内服制剂。
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特点 含丰富的动物水解蛋白类等营养物质。作为传统的补益药，多烊化兑服。
8.栓剂
制备 由药材提取物或药材细粉与适宜基质混合制成供腔道给药的制剂。
特点 既可作为局部用药剂型又可作为全身用药剂型，用于全身用药时，不经过胃，且无肝脏首过效应，因此生物利用度优于口服，对胃的刺激性和肝的副作用小，同时适合不宜或不能口服药物的患者。
9.贴膏剂
制备 指将药材提取物、药材和/或化学药物与适宜的基质和基材制成的供皮肤贴敷，可产生局部或全身作用的一类片状外用制剂。包括橡胶膏剂、巴布膏剂和贴剂等。
特点 贴膏剂用法简便，兼有外治和内治的功能。近年来发展起来的巴布膏剂，是以水溶性高分子材料为主要基质，加入药物制成的外用制剂，和传统的中药贴膏剂相比，能快速、持久地透皮释放基质中所包含的有效成分，具有给药剂量较准确、吸收面积小、血药浓度较稳定、使用舒适方便等优点。
10.涂膜剂
制备 指由药材提取物或药材细粉与适宜的成膜材料加工制成的膜状制剂。可用于口腔科、眼科、耳鼻喉科、创伤科、烧伤科、皮肤科及妇科等。
特点 作用时间长，且可在创口形成一层保护膜，对创口具有保护作用。一些膜剂尤其是鼻腔、皮肤用药膜亦可起到全身作用。
(二)半固体剂型
1.煎膏剂
制备 指将药材加水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的稠厚状半流体制剂。
特点 适用于慢性病或需要长期连续服药的疾病，传统的膏滋也属于此剂型，以滋补作用为主而兼治疗作用。
2.软膏剂
制备 系指将药材提取物、或药材细粉与适宜基质混合制成的半固体外用制剂。常用基质分为油脂性、水溶性和乳剂基质。
特点 多用于皮肤病，对皮肤、粘膜起保护、润滑和局部治疗作用。
3.凝胶剂
制备 指药材提取物与适宜的基质制成的、具有凝胶特性的半固体或稠厚液体制剂。按基质不同可分为水溶性凝胶和油性凝胶。
特点 适用于皮肤黏膜及腔道给药。
(三)液体制剂
1.合剂
制备 药材用水或其他溶剂，采用适宜方法提取制成的口服液体制剂，是在汤剂基础上改进的一种剂型。 特点 易吸收，能较长时间贮存。
2.口服液
制备 在合剂的基础上，加入矫味剂，按单剂量灌装，灭菌制成的口服液体制剂。
特点 口感较好，近年来无糖型口服液逐渐增多。
3.酒剂
制备 将药材用蒸馏酒提取制成的澄清液体制剂。
特点 酒剂较易吸收。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。
4.酊剂
制备 指将药材用规定浓度的乙醇提取或溶解而制成的澄清液体制剂。
特点 有效成分含量高，使用剂量小，不易霉败。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。
5.糖浆剂
制备 系指含药材提取物的浓蔗糖水溶液。
特点 比较适宜儿童使用，糖尿病人慎用。
6.注射剂
制备 系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。
特点 药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用。
三、分类
中成药按功效可分为以下20类：
1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。
2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。
3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。
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4.清热剂：清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。
5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。
6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。
7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。
8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。
9.安神剂 重镇安神、滋养安神。
10.开窍剂 凉开、温开。
11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。
12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。
13.理血剂 活血、止血。
14.治风剂 疏散外风、平熄内风。
15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。
16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。
17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。
18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。
19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。
20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。
三、中成药安全性
（一）安全性 中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。
（二）合理使用 就是要以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中成药性能特点的基础上，遵循安全、有效、简便、经济的原则使用，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。
（三）不良反应 药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药的不良反应就是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。不包括因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及中成药本身质量问题等情况所引起的有害反应。中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。
1.中成药使用中出现不良反应的主要原因
（1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应;
（2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等;
（3）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确;
（4）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒;
（5）不适当的中药或中西药的联合应用。
2.中成药使用中出现的不良反应呈现多样化，常累及多器官多系统，临床可见免疫系统、消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、泌尿系统的不良反应。免疫系统主要出现变态反应症状，如皮肤瘙痒、弥漫性出血点等，严重者引起过敏性休克，甚至死亡；消化系统出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害、黄疸等；心血管系统可有胸闷、面色苍白、血压下降、心律不齐等；神经系统有头痛、失眠，甚至抽搐等；血液系统有白细胞减少、血小板减少、出血等；其他还可出现药物热、静脉炎、药物依赖性、汞中毒、铅中毒、精神症状和过敏性休克等等。可表现为其中一种或几种症状。
3.临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面:
（1）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。
（２）注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。
（３）辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。
（4）注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。
（5）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测，如肝、肾功能检查。
中成药临床应用管理
一、含毒性中药材的中成药临床应用管理
毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒（剧毒）”、“有毒”的药材。其中属于大毒的，是国务院《医疗用毒性药品管理办法》（19xx年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、 4
砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。
含毒性中药材的中成药品种较多，分布于各科用药中，其中不乏临床常用品种。毒性中药材及其制剂具有较独特的疗效，但若使用不当，就会有致患者中毒的危险。且其中的毒性中药材的毒性范围广，涉及多个系统、器官，大部分毒性药材可一药引起多系统损伤，应引起重
另外，一些历代本草学著作中没有毒性记载的饮片及其制剂，近年来有研究报道其具有严重不良反应，比如，马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含有马兜铃酸，马兜铃酸为肾毒素，若长期服用含马兜铃酸药材的中成药，可能造成马兜铃酸的蓄积，导致肾间质纤维化，能造成肾小管大量丧失，引起肾功能衰竭等不良反应，是典型的“中草药肾病”。
壮骨关节丸可引起皮疹、瘙痒，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃痛，血压升高，肝功能异常等不良反应，其中以肝损害为主
因此，临床使用含毒性中药材的中成药时应注意：
1. 中成药是根据中医药理论组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治；所以，应用中成药应该以中医药理论为指导，辨证使用是防止中毒的关键。不同的病证选用不同的药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。另外，还应注意因人、因时、因地制宜，辨证施治，尤其是对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、体弱者等特殊人群，更应注意正确辨证使用。
2.注意剂量疗程。 含毒性中药材的中成药安全范围小，容易引起中毒，这些药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。很多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。如国家药典规定制川乌的使用剂量是1.5～3g，有学者统计了157例乌头类中药中毒病例，其平均使用剂量为22.94g，超过常规用量7.65～15.69倍。因此应针对病情的轻重缓急、患者的体质强弱，正确使用药物，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。
3.注意合理配伍。首先应熟悉中成药的药味组成，合用时要遵循中药配伍原则，利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，既可增强功效，又可减少毒性，如配伍相杀、相畏药。有些药物与其他药物合用能降低疗效，引起药源性疾病，甚至产生剧烈的毒性反应，必须禁止同用。如含有朱砂的品种不宜与含溴、碘的物质如溴化物、碘化物、巴氏合剂、三溴合剂等同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，能引起赤痢样大便，从而导致药源性肠炎；含有雄黄的品种不宜与含硫酸亚铁的物质和酶类同服，因雄黄所含砷化物可与硫酸亚铁生成硫化砷，使疗效降低；砷还可与酶、蛋白质、氨基酸分子结构的酸性基因形成不溶沉淀，抑制酶的活性。
4.注意个体差异。某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药，儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。”
5.严格执行药事法律法规，建立、健全保管、验收、调配、核对等制度，坚持从正规渠道购进药品，保证药品质量。
二、中成药不良反应的监测
人们往往认为中成药安全的绝对性，容易忽略中成药不良反应问题，其实中成药也有不同程度的毒副作用，特别是一些中成药服用时间过长，服用剂量过大，副作用就更明显。如牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。在合理使用中成药的同时，应加强其不良反应的监测工作，逐步建立起完善的中成药不良反应监测体系，减少漏报率。一旦出现不良反应立即停药，并采取相应治疗措施。
特别要加强对中药注射剂、含毒性中药材中成药的不良反应监测，临床用药前应详细询问过敏史，重视个体差异，辨证施治。制定科学用药方案，避免中西药联合应用的不良反应，掌握含毒性药材中成药的用药规律。
建立中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案,并建立严重病例报告追踪调查制度。对中药严重不良反应关联性进行分析评价时,必要时应追踪原始病案、药品生产厂家、批号及原料药的产地、采集、加工、炮制与制剂的工艺方法等。
对上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，要报告该药品引起的所有可疑不良反应；对上市5年以上的药品主要报告该药品引起严重、罕见或新的不良反应。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可以越级报告。医疗预防保健机构发现严重、罕见或新的不良反应病例和在外单位使用药物发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并在15个工作日内向所在地省级药品不良反应监测部门报告。
三、开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度
中成药临床使用时应针对实际情况，监测所使用的中成药品种、数量、合理用药情况和不良事件。特别是对风险较大、毒性明确的中成药，如中药注射剂和含毒性中药材的中成药，可进行重点监测。
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处方点评制度和临床药师制度等的落实，可有效地促进中成药临床使用监测，杜绝中成药滥用，及时获取中成药用量的动态信息、合理用药情况、药品不良事件发生情况等。有利于提高临床用药的水平，从而更好地保证中成药的临床合理应用，减少和避免药源性伤害。
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时 间：2010、08、18
地 点：中医院一会议室
主讲人：袁晓明、张燕
内 容：中风、月经失调、痛经
中 风
定 义
中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。
1、发病特点：发病突然，起病急骤。
2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。
3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。
文献摘要
《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥； 半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病名；
在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。
《灵枢．刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，……邪气独留，发为偏枯。”
《素问．生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”
《素问．通评虚实论》：“……仆击，偏枯……肥贵人则高粱之疾也”
现代治疗范围
西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等
病机
基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱
病位：在心脑，与肝肾密切相关
病理因素：风、火、痰、气、瘀
病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀
病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）
诊断要点
1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等
2．多急性起病，好发于40岁以上年龄
3．发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状
4．常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因
病证鉴别
1．中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状
2．中风与痿证
痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。
3．中风与痫证
痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。
相关检查
脑脊液、眼底等CT、MRI
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辨证要点
1．辨中经络、中脏腑
中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。
中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。
2．中脏腑辨闭证与脱证
闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。
脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。 治疗原则
中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主
中脏腑：
闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热
脱：急宜救阴回阳固脱
内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用
恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用
风痰入络（中经络）
主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数
证机：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻
治法：祛风化痰通络
代表方：真方白丸子加减
主症：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦
证机：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉
治法：平肝潜阳，活血通络
代表方：天麻钩藤饮加减
主症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数
证机：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络
治法：滋阴潜阳，熄风通络
代表方：镇肝熄风汤加减
主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑证机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通
治法：通腑泄热、熄风化痰
代表方：桃仁承气汤加减
主症：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数
证机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻
治法：熄风清火，豁痰开窍
代表方：羚羊钩藤汤加减
主症：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓
证机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞
治法：化痰熄风，宣郁开窍
代表方：涤痰汤加减
主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
证机：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。
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治法：回阳救逆，益气固脱
代表方：参附汤合生脉散加减
主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
证机：风痰阻络，气血运行不利
治法：搜风化痰，行瘀通络
代表方：解语丹加减
主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱
证机：气虚血瘀，脉阻络痹
治法：益气养血，化瘀通络
代表方：补阳还五汤加减
主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细 证机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养
治法：滋养肝肾
代表方：左归丸合地黄饮子加减
辨证论治简表
预防与调护
预防：
饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳
调护：
既病之后, 应加强护理。遇中脏腑昏迷时, 须密切观察病情变化, 注意面色、呼吸、汗出等变化, 以防向闭脱转化。加强口腔护理, 及时清除痰涎, 喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动, 进行各种功能锻炼, 并配合针灸、推拿、理疗、 按摩等。偏瘫严重者, 防止患肢受压而发生变形。语言不利者, 宜加强语言训练。长期卧床者, 保护局部皮肤, 防止发生褥疮。
结语
概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。
病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。
病位在脑, 涉及到心。
病理基础为肝肾阴虚,病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。
病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经络, 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分, 闭证邪势盛, 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。
临证备要
1. 结合辨病, 掌握其预后。
脑出血急性期 , 绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证, 或 中腑之腑实瘀热证, 有的可表现为脱象。
中经络的重证, 多为脑梗塞、脑血管痉挛，如见风阳痰火证 , 虽然神志清楚, 仍应防其病情恶化 , 临证时须严密观察。
月 经 失 调
月经失调，也称月经不调。妇科常见病 。表现为月经周期或出血量的异常，或是月经前、经期时的腹痛及全身症状。病因可能是器质性病变或是功能失常。血液病、高血压病、肝病、内分泌病、流产、宫外孕、葡萄胎、生殖道感染、肿瘤（如卵巢肿瘤、子宫肌瘤）等均可引起月经失调。一般都是用药用玫瑰来调理月经不调，效果最明显。
症状
月经不调表现为月经周期或出血量的紊乱，有以下几种情况：
①不规则子宫出血。包括：月经过多或持续时间过长。常见于子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症、 9
子宫内膜异位症等；月经过少，经量及经期均少；月经频发即月经间隔少于25天；月经周期延长即月经间隔长于35天；不规则出血，可由各种原因引起，出血全无规律性。以上几种情况可由局部原因、内分泌原因或全身性 疾病引起。
②功能性子宫出血。指内外生殖器无明显器质性病变，而由内分泌调节系统失调所引起的子宫异常出血。是月经失调中最常见的一种，常见于青春期及更年期。分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。
③绝经后阴道出血。指月经停止6个月后的出血，常由恶性肿瘤、炎症等引起。
④闭经。指从未来过月经或月经周期已建立后又停止3个周期以上，前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。 疾病病理
疾病机理在于气血失于调节而导致血海蓄溢失常，其病因多由于肝气郁滞或者肾气虚衰所致，而以肝郁为主，肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使肾气的闭藏失司，故常发展为肝肾同病。
1、肝郁：肝藏血，主疏泄，司血海，肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢，则月经周期正常。若情志抑郁，或忿怒伤肝，以至疏泄失司，气血失调，血海蓄溢失常，如疏泄过度，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来。
2、肾虚：素体肾气不足，或年少肾气未充，或久病失养，或多产房劳，损伤肾气，或老年肾气渐衰，使肾气亏损，藏泄使司，冲任失调，血海蓄溢失常，以至月经周期紊乱
中医辨证的解释月经不调及表现
中医一般将月经失调称为月经不调，又将月经不调归纳为月经先期、月经后期、月经过多或月经过少经间期出血、崩漏、闭经。但临床上往往不是单纯一种症状出现，如月经过多常与月经先期并见，月经过少常与月经后期并见。
（1）月经先期或／和月经过多常由血热，热扰冲任，或气虚不能统摄血液，或肾虚冲任不固所致。属于血热者，又应区分实热、虚热。常见证型有：①阳盛血热型月经不调。证见月经先期，月经量多，色鲜红或紫红，伴有面赤，烦躁易怒，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热凉血，方用清经散、丹栀逍遥散等。②阴虚血热型月经不调。证见月经先期，月经量不多，甚至减少，色鲜红质稠，伴有面潮红，手足心热，盗汗，心烦失眠，口干，舌红少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热凉血，方用两地汤、清化饮等。③气虚不摄型月经不调。证见月经先期，月经量多色淡，质清稀，伴有心悸气短，神疲乏力，面色苍白，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱无力。治宜补气摄血，方用归脾汤、补中益气汤等。④肾虚不固型月经不调。证见月经先期，月经量或多或少，色暗淡，质稀薄，伴有腰脊酸痛，腿脚无力，舌淡，脉细弱。治宜补肾固冲，方用龟鹿补冲汤等。
（2）月经后期或／和月经过少，常由久病失血或产后耗伤精血，或脾虚营血虚少；或先天不足、多产房劳耗伤肾精，肾虚冲任未充；或月经过食生冷或感受寒冷，血为寒凝；精神抑郁，情志不畅，气滞血郁等引起。常见证型有：①血虚型月经不调。证见月经后期，量少色淡，质清稀，伴有眩晕，失眠，心悸，面色苍白，神疲乏力，舌淡，脉弱无力。治宜补血益气，方用人参营养汤、归芍异功散等。②肾虚型月经不调。证见月经初潮较迟，经期延后，量少，色正常或暗淡，质薄，伴有腰酸背痛，舌正常或偏淡，脉沉。治宜补肾养血，方用左归丸等。③血寒型月经不调。证见月经后期，量少色暗，有块，或色淡质稀，伴有小腹冷痛，喜温喜按，得热则减，或畏寒肢冷，小便清长，大便稀薄，舌淡，苔薄白，脉沉紧或沉迟无力。治宜温经散寒调经，方用温经汤、大营煎等。④气郁型月经不调。证见月经后期，量少色暗有块，排出不畅，伴有少腹胀痛，乳胀胁痛，精神抑郁，舌正常或稍暗，脉弦涩。治宜行气活血，方用柴胡疏肝散，加味乌药汤等
并发症
月经失调表现或并发其他症状有以下几种情况：
①痛经。月经期间合并下腹部严重疼痛，影响工作和日常生活。分原发性和继发性两种。
②经前期综合征。少数妇女在月经前出现的一系列异常征象，如精神紧张、情绪不稳定、注意力不集中、烦躁易怒、抑郁、失眠、头痛、乳房胀痛等。多由于性激素代谢失调和精神因素引起。治疗以适当休息为主，必要时可用镇静及利尿剂，也可用孕激素、雄激素、溴隐亭等抗雌激素疗法。
③多囊卵巢综合征。原因不明。表现为月经稀发或闭经、不孕。多毛和肥胖等症状，双卵巢呈多囊性增大，可用激素手术治疗。
④绝经期综合征：指部分妇女在绝经期前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，分为自然绝经和人工绝经。如性功能减退、阵发性出血。
衡量月经是否正常的4个指标
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周期
每个女人的周期都不尽相同，从21天到35天不等都算正常，关键是是否准时。定期的性生活
（如：每周一次）可以帮助你梳理荷尔蒙，对月经的规律有很大的帮助。
血量
女性在月经期间失去的血量应该在85克之内，持续3～7天。出血量最多的时候集中在前3天内（占总失血量的90%）。
血块
月经期排出的血块是什么？主要是如果经血被阻塞在同一个区域而没有及时排出，囤积5～10分钟就会形成血块。血块通常在早晨刚起床或者久坐之后。
月经不再来
不来月经首先要排除怀孕的可能。如果不是怀孕，就要检讨你的生活方式：旅行、压力、剧烈运动、减肥过度以及气候变化等都会影响月经周期。荷尔蒙和甲状腺的失衡也会导致月经周期的延长。另外，患有多囊性卵巢囊肿或者长期服用黄体酮类口服避孕药也会使月经周期变长。
诊断鉴别
根据临床症状和体征、妇科检查可以与绝大多数疾病相鉴别：
一、月经先期
(1)月经周期提前7天以上，甚至半月余一行，连续3个月经周期以上。
(2)月经周期提前半月，应与经间期出血、青春期、更年期月经先期相鉴别。
二、月经后期
(1)月经周期超过35天，连续3个月经周期以上。
(2)育龄妇女周期延后，应与妊娠、青春期、更年期月经后期相鉴别。
(3)妇科检查，B超或气腹造影，以排除子宫及卵巢器质性疾病。
三、月经先后无定期
(1)月经周期或前或后，均超过7天以上，并连续3个月经周期以上。
(2)月经周期紊乱应与青春期、更年期月经紊乱相区别。
(3)妇科检查及B超等排除器质性病变，测基础体温、阴道涂片、宫颈黏液结晶检查以了解卵巢功能情况。
四、月经过多
(1)月经周期基本正常，经量明显增多，在50毫升以上，或时间超过7天。
(2)妇科检查及B超检查，排除子宫肌瘤等器质性疾病。
(3)排除血小板减少症及凝血机制障碍所致月经过多。
五、月经过少
(1)月经周期基本正常，经量很少，不足30毫升，甚或点滴即净。
(2)本病应与早孕相鉴别。
(3)排除因结核病引起的月经过少。
月经不调的辨证，一般首先分寒热虚实。辨证重点是月经的期、量、色、质、气味及伴随月经出现的其他症状，结合形、气、色、脉来诊别。月经病的治疗以急则治其标止血为主，减少经量，防止失血伤阴，平时采用安冲固冲的方法以治其本 。
辅助检查
①月经不调检查有B超检查：反映子宫、卵巢及盆腔情况。
②细胞学检查：检查卵巢功能及排除恶性病变。
③活组织检查：确定病变的性质，多用于肿瘤的诊断。
④月经不调检查有内分泌测定：目前可以测定垂体促性腺激素，泌乳素，卵巢、甲状腺及肾上腺皮质分泌的激素。临床常用以了解卵巢功能的简易方法有阴道涂片、宫颈粘液、基础体温及子宫内膜活检等。
⑤月经不调检查有X线检查、子宫碘油造影可了解子宫内腔情况，
有无粘膜下肌瘤或息肉。
蝶鞍正侧位断层可了解有无垂体肿瘤。
⑥宫腔镜或腹腔镜检查：观察子宫腔及盆腔器官的病变。
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⑦酌情作肝、肾功能及血液系统的检查。必要时作染色体检查。
进一步检查
1．腹腔镜检查：了解性腺状态，有无发育不良、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。
2．磁共振检查：排除垂体腺瘤。
常用经验方
1.圣愈五子汤加减 党参30g、黄芪18g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g、枸杞子10g、菟丝子10g、覆盆子10g、五味子10g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、鸡血藤18g、紫河车10g。主治：肾虚血亏所致的月经后期量少、闭经以及不孕症等。
2.八珍五子汤加减 党参30g、白术10g茯苓10g、甘草5g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g、枸杞子10g、菟丝子15g、覆盆子10g、五味子10g。主治：脾肾两虚、气血不足所致的月经后期量少、闭经。
3.参芪寿胎四物汤 党参30g、黄芪18g、菟丝子15g、桑寄生15g、川续断18g、阿胶10g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g。主治：青春期或更年期肾气不足导致的月经量少、闭经。
4.举元寿胎坤茜汤 党参30g、黄芪18g、白术10g、炒升麻10g、桑寄生15g、菟丝子15g、续断18g、阿胶10g、茜草10g、益母草15g、炒地榆15g、仙鹤草30g。主治：脾肾气虚，冲任失固所致的月经过多、崩漏、经期延长等。
5.清经二至乌茜汤 牡丹皮10g、生地黄12g、地骨皮15g、黄柏10g、白芍15g、女贞子15g、墨旱莲20g、乌贼骨24g、茜草12g、枸杞子10g、炒地榆15。主治：血热或肾阴不足所致的月经先期伴见量多。
6.生脉二至乌茜汤 太子参30g、麦冬15g、五味子10g、女贞子15g、墨旱莲15g、乌贼骨24g、茜草12g、生地黄12g、枸杞子10g、白芍15g、炒地榆15g。主治：气阴两虚所致的月经先期量多、经期延长、崩漏。
7.逍遥四物汤 柴胡10g、赤白芍各15g、当归10g、白术12g、茯苓10g、川芎10g、熟地黄10g、鸡血藤18g、川牛膝15g、香附12g、桃仁10g。主治;肝郁血滞，气血失调所致的月经后期量少、闭经、痛经。
8.归芍左归五子汤 当归10g、白芍15g、枸杞子10g、生地黄10g、怀山药15g、茯苓10g、山茱萸10g、菟丝子15g、覆盆子10g、鸡血藤18g。主治;阴血不足所致的月经后期量少、闭经。
常见病举例
（1）典型病案：
孔某，38岁，干部，已婚。
初诊日期;20xx年5月6日。
主诉:月经提前伴量多1年。
病史：患者既往月经正常，14岁初潮，周期、经期正常。1年前无明显原因出现月经提前，周期18—21天，经期正常，经量较既往增多一倍，色鲜红夹少量血块。现经净2天，赶口干咽燥，手足心热，大便干燥，小便黄。舌质红，苔薄黄，脉滑数。末次月经20xx年4月29日。
妇科检查：外阴、阴道：（—）；宫颈：光滑；子宫：常大，中位；附件：（—）。
经前自贡内膜病理检查：分泌功能不足。
诊断：中医：月经先期，月经过多（血热症）；西医：功能失调性子宫出血病
治法：清热凉血，滋肾养阴，调经止血。
方药；清经散合二至丸加减。
牡丹皮10g、生熟地黄各12g、地骨皮15g、黄柏10g、女贞子15g、墨旱莲20g、枸杞子10g、白芍15g、益母草15g、茜草12g。日1剂，水煎服，5剂。
坤宁丸，每次10粒，每日2次，连服7天为1疗程。
二诊:患者诉服药1疗程后，周期25天，经量明显减少，口干咽燥，手足心热等症小时，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。
服药2疗程后，周期、经量恢复正常。治疗期间测基础体温3个月经周期，均为双相，黄体期11—14天，治疗后第3个月经周期取子宫内膜病检：分泌晚期宫内膜。
停药后随访3个月经周期，月经周期、经期、经量正常。
典型病案：
（2）赵某，22岁，职员，未婚。
初诊日期;20xx年8月15日。
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主诉:月经周期延后5年，量少10月。
病史：15岁初潮，开始2年月经30—35天一行，经期、经量基本正常。行经2年后，即5年前，无明显诱因出现月经周期延后，40—60天一行，经期5—6天，经量中等，红色淡红，无块，经行小腹隐痛不适。曾间断服中药治疗，有时需口服或肌注黄体酮方可经潮。近10月经量明显减少，约为既往经量1/2，现周期35天经未潮。
症见面色少华，倦怠乏力，纳少，时有便溏，腰酸，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。末次月经20xx年5月13日。妇科检查（肛检）：（—）。B超检查：子宫、附件均未发现异常。
诊断：中医：月经后期，月经过少（肾虚血亏证）；西医：月经稀发，月经量少。
治法：补肾益精，养血益气，调理冲任。
方药：五子衍宗丸合圣愈汤加减。
菟丝子15g、枸杞子10g、覆盆子10g、党参30g、黄芪18g、当归10g、川芎10g、白芍15g、鸡血藤18g、茺蔚子15g、生山楂15g、怀山药15g。6剂，水煎服，日1剂。服药10天后就诊，经潮3天，经量较前稍增多，色淡红，无块，精神好转，仍感腰酸，小腹隐痛，纳可，二便正常，舌脉同前。中药继服上方去茺蔚子，加杜仲15g、益母草15g。血净后更方：菟丝子15g、枸杞子10g、覆盆子10g、肉苁蓉10g、党参30g、黄芪18g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、白芍15g、鸡血藤18g、生山楂15g。2日1剂，连服1月后周期35天经期，经量交前增多1/3，色红无块，5天净。测基础体温双相，黄体酮12天。
此后间断服中药及补经合剂2个月，月经周期30—32天，经量、经期正常。基础体温双相，黄体期12—14天。停药半年后随访，月经正常。
（3）典型病案：
刘某，女，16岁，学生。
初诊日期;20xx年1月13日。
主诉:月经紊乱1年，阴道持续出血25天，量多3天。
病史：患者12岁初潮，既往月经基本正常。近1年出现月经紊乱，周期15—23天，经期10—25天，经量偏多，色红夹块。25天前月经提前10天来潮，开始阴道出血量中，如正常月经，色红无块，经行第5天因剧烈活动后阴道出血突然增多，色红，夹块，即服中成药后出血减少，但继后出血仍时多时少，近3天阴道出血又增多，色红，夹血块。
患者诉倦怠乏力，手足心热，口干喜饮，腰酸不适，舌质红，少苔，脉细数。B超：子宫、附件（—）。 中医诊断：崩漏。
辩证：肾虚血热，冲任失固，气阴亏虚。
治法：益气养阴，补肾固冲止血。
方药：生脉二至合寿胎丸加减。
太子参30g、麦冬15g、五味子12g、女贞子15g、墨旱莲15g、续断18g、桑寄生15g、菟丝子15g、阿胶（烊化）12g、益母草15g、茜草12g、炒槐花12g、炒地榆15g。4剂，水煎服，日1剂。
二诊：服药4剂后阴道出血明显减少，时有时无，色红无块，精神好转，手足心热，口干喜饮，腰酸不适等症明显减轻，舌脉同前。中药继服上方加乌贼骨24g，3剂，水煎服，日1剂。
服药后阴道出血干净，上述诸症基本消失。继予寿胎二至丸合清经散调2月余，月经周期、经期，经量正常，随访3月未复发。
（4）典型病案：
何某，25岁，教师，已婚。
初诊日期;20xx年10月21日。
主诉:月经稀发8年，月经停闭7月。病史：17岁初潮，月经周期2—3月一行，经量中等，色红，有块。曾间断服中药治疗，病情无明显改善。7月前月经停闭，至今未行。素来怯冷，形体较胖。
现精神较差，夜尿频，纳眠可，腰酸不适，白带量多，色白质清稀。舌质淡红，苔白腻，脉细滑。末次月经20xx年2月中旬。妇科检查：外阴、阴道：(—)；宫颈：光滑；子宫：偏小，中位；附件：（—）。B超检查：子宫前后径3.2com，附件：（—）。
诊断：中医：闭经；西医：闭经。
辩证：肾虚冲任失调，兼痰湿阻滞。
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治法：补肾益冲，活血调经，佐以祛痰除湿。
方药：枸杞子10g、菟丝子15g、巴戟天10g、鹿角霜10g、补骨脂10g、当归10g、川芎10g、鸡血藤18g、桃仁10g、薏苡仁24g、晚蚕沙10g、陈皮10g、川牛膝15 g。日1剂，水煎服。
补经合剂10瓶，每次20ml，每日3次。
二诊：服药2周后就诊，月经未潮。述精神好转，夜尿减少，腰酸不适减轻，舌质淡红，苔白腻，脉沉滑。中药继服上方，日1剂。
二诊：坚持服药2月后经潮，经量较少，色暗红，质稠，3天净。经行时小腹胀痛不适，余无特殊不适。舌质淡红，苔白腻，脉沉滑。中药继服上方去陈皮，加制香附12g。继服补经合剂10瓶，每次20ml，每日3次。
连续治疗3月后患者月经周期40—50天一潮，量偏少。
痛 经
痛经是指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶。每随月经周期而发，严重者可伴恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至昏厥，给工作及生活带来影响。目前临床常将其分为原发性和继发性两种，原发性痛经多指生殖器官无明显病变者，故又称功能性痛经，多见于青春期少女、未婚及已婚未育者。此种痛经在正常分娩后疼痛多可缓解或消失。继发性痛经则多因生殖器官有器质性病变所致。本病属妇科临床的常见病，据有关调查表明，痛经的发病率为33．19％。
西医理解
痛经：经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。
继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。
症状
痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手，尤其是未婚女青年及月经初期少女更为普遍，表现为妇女经期或行经前后，周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛蔓延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部，常伴有全身症状：乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等症状。其发病之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大妇女的工作和学习，降低了生活的质量。
原发性痛经
病因目前尚未完全明了。是指初潮不久后即出现痛经，有时与精神因素密切相关。也可能由于子宫肌肉痉挛性收缩，导致子宫缺血而引起痛经。多见于子宫发育不良、宫颈口或子宫颈管狭窄、子宫过度屈曲，使经血流出不畅，造成经血滞留，从而刺激子宫收缩引起痛经。有的在月经期，内膜呈片状脱落，排出前子宫强烈收缩引起疼痛，排出后症状减轻，称膜性痛经。原发性痛经多能在生育后缓解。
继发性痛经
多见于生育后及中年妇女，因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症引起。内膜异位症系子宫内膜组织生长于子宫腔以外，如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位，同样有周期性改变及出血，月经期间因血不能外流而引起疼痛，并因与周围邻近组织器官粘连，而使痛经逐渐加重，内诊可发现子宫增大较硬，活动较差，或在子宫直肠陷窝内发现硬的不规则结节或包块，触痛明显。
中医病机以及辩证
1.脏腑功能失调导致的气血运行不畅是痛经的主要机制 导致痛经的原因很复杂，在临床辩证论治中，要从整体观念出发，溯本求源，找出气滞血瘀、包脉受阻的原因所在，要以脏腑辩证为主。肝肾阴虚，阴虚阳亢，热灼伤津，血脉涩滞而不通；脾肾之阳，对脏腑功能活动起着温煦和推动的作用，肾阳虚则命门火衰原动力不足，脾阳虚则气化无源后天供给不足，阳虚寒盛，气质血凝；肝郁气滞多由七情所伤，情志不舒，气机不畅，气不能帅血而畅行，血不能随气以流通，必有淤阻，淤血至于胞脉，肝气郁结易化火，脾气不运易生湿，湿为阴邪，粘腻重浊，湿热交困，阻碍气机，气血凝滞。以上均可导致冲任经脉气血不通，不通则痛。因此他一再强调，在痛经的辩证论治中要重视脏腑气血间的关系，气血与六淫七情等致病因素之间的关系。
2.治疗痛经辩证要准确 张介宾在《妇人规》中谈到：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经痛而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛为止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。但实中 14
有虚，虚中有实，此当于行气秉质兼而辨之。”赵老认为，痛而满闷者多为实；不闷不胀者多为虚寒；按拒者为实；喜按者为虚；得热痛减者为寒；刺痛为热；绞痛为寒；阵发性痛多属实；持续性绵绵痛多属虚。
分级
根据痛经程度可分为3度：
（1）轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需要服止痛药。
（2）中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓。
（3）重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。
痛经的基本辩证分型论治
（1）肝郁气滞型
主症：经前或经期小腹胀痛，拒按或坠胀痛，烦躁易怒，胸肋胀满，两乳胀痛，舌质紫暗或有瘀斑或有紫芒刺，少苔，脉象沉弦或沉涩。
治法：疏肝理气，化瘀止痛。
主方：柴胡、赤芍白芍、泽兰、益母草、鸡血藤、生蒲黄、五灵脂、香附、木香、延胡索粉、川楝子。 方解：七情所伤情志失调，肝失调达则肝气横逆，肝气郁结则气机阻滞，本气运乎血，气滞则血滞，气滞血瘀则作痛作肿。柴胡、香附疏肝理气，开郁散结；白芍养阴柔肝，使肝木条达；木香利气宽中；赤芍、泽兰、益母草、鸡血藤化瘀开阻，疏通血脉，改善血循；生蒲黄、五灵脂、延胡索、川楝子活血止痛。
加减：痛同于胀，痛如刀割，拒按，加三棱、莪术、红花、丹参；胀重于痛，乳房胀痛，加橘叶，佛手，路路通，王不留行。
中成药 :七制香附丸、妇女通经丸、痛经甘露丸。
（2）湿热瘀结型
主症：经前或经期身热，或小腹发热，小腹刺痛，或少腹牵拉痛，痛重于胀，拒按，月经先后不定期，经色晦暗有臭味，经血色紫而粘稠，身体倦怠，胸闷恶心，黄白带下，其味腥秽，大便秘结，小便短赤，舌质紫红，苔黄或舌根黄腻苔，脉滑数或沉实。
治法：清肝利湿，行气活血止痛。
主方：柴胡、赤芍、白芍、牡丹皮、栀子、茯苓、瞿麦、萹蓄、萆懈、通草、延胡索粉、川楝子、败酱草、草河车、香附、车前子。
方解：多见于盆腔炎症引起的痛经。湿热搏结，下注胞宫，血热壅遏，阻碍气机，淤结经脉，重则即如王清任《医林改错》中所说“血受热则煎熬成块”，所谓盆腔炎症性包块。柴胡、川楝子、香附疏肝理气散结；白芍柔肝缓急护阴；赤芍、牡丹皮凉血活血；延胡索行血中气滞且止痛；瞿麦、萹蓄、萆懈、通草、车前子、茯苓清利湿热；败酱草、草河车、栀子清热解毒，散结止痛。
加减：痛重，加生蒲黄，五灵脂，微瘕，加昆布，海藻，口中黏腻，舌苔厚腻，加生薏苡仁，藿香。 中成药：分清止淋丸、妇女通经丸。
（3）寒湿凝滞型
主证：经前或经期少腹冷痛，按之痛甚，得热痛减，经水量少，经色晦暗，有黑血块，四肢不温，大便溏稀，舌质暗淡，苔白腻，脉沉紧或缓。
治法：温经散寒，理气活血。
主方：柴胡、白芍、赤芍、泽兰、牛膝、吴茱萸、小茴香、延胡索粉、川楝子、白芥子、艾叶、香附、木香。 外用：香附、小茴香粗盐炒热，装布袋，热敷小腹。
方解：寒湿均属六淫之阴邪，或脾失运化寒湿内蓄，或寒湿侵袭留恋不去，凝滞气血随生疼痛。如王清任《医林改错》中所说“血受热则煎熬成块”，寒湿伤及冲任，客于胞宫，血被寒滞，运行不畅，经行腹痛。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”柴胡、香附、木香疏肝理气开郁散结；吴茱萸、小茴香、白芥子、艾叶温经散寒，行气燥湿；赤芍、泽兰牛膝活血通利经脉；延胡索、川楝子散下焦寒且止痛；白芍缓急止痛。
加减：盆腔包块，加橘核、荔枝核、乳香、没药。
中成药：艾附暖宫丸、茴香橘核丸。
（4）脾肾两虚型
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主证：经期或经后期小腹绵绵作痛，按之痛减，月经先后不定期，经血量少，经色淡，经质稀薄，白带清稀，腰背酸楚，面浮跗肿，形寒肢冷，大便不实，夜尿频数，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
治法：健脾益气，温阳补肾。
主方;党参、白术、茯苓、黄芪、山药、吴茱萸、乌药、小茴香、熟地黄、当归、生鹿角、葫芦巴、桂枝、菟丝子、枸杞子、杜仲。
方解：肾主藏精，为脏腑之本，生命之根，血为精髓所化；脾为后天之本，气血生化之源泉。肾气充实，脾土建运则营血旺盛。肾阳不充，脾阳不振则阳气虚不运血，胞脉失养，血行缓滞而作痛。党参、白术、茯苓、黄芪、山药益气健脾；生鹿角、菟丝子、枸杞子、杜仲滋肾填精，温煦肾阳；吴茱萸、乌药、小茴香、葫芦巴、桂枝温通经脉，振奋阳气；当归熟地黄味辛性温补血和血。使真气得以旺盛，血脉得以通畅。
中成药：八珍益母丸、乌鸡白凤丸、桂附地黄丸。
（5）肝肾阴虚型
主证：经期小腹坠痛，腹痛如绞，月经先后不定期，经良多寡不定，经色黑紫，有淤血块，五心烦热，或颧红，骨蒸盗汗，烦急头晕，多梦，舌质红少津，或绛，有红芒刺，或苔少花剥，脉沉细数或弦细。
治法：滋补肝肾，活血调经。
主方：生地黄、青蒿、地骨皮、白芍、赤芍、牡丹皮、鳖甲、香附、延胡索粉、川楝子、女贞子、覆盆子、山药、枸杞子、山茱萸。
方解：肾精肝血同源，肾阴不足，水不涵木，阴虚阳亢，热灼津血劫液耗阴，血液浓稠而滞，血滞成块阻碍冲任为痛经。生地黄、白芍、女贞子、枸杞子、山茱萸、覆盆子、山药滋养肾阴；青蒿、地骨皮清虚热；鳖甲滋阴潜阳；赤芍、牡丹皮凉血活血；香附、延胡索粉、川楝子行气止痛。滋补肝肾以扶正治本，活血调经以祛邪治标。
加减：淤血块多，加生蒲黄、五灵脂、茜草经血量多，加生龙骨、生牡蛎、乌贼骨、仙鹤草、墨旱莲。 中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、五子衍宗丸。
典型案例
李某，24岁，女，未婚。
初诊：20xx年3月18日。月经初潮12岁，量中，有痛经。近3年经最偏多，腹痛较甚，伴有膜样块状物排出。末次月经3月5日，经后神疲畏寒，腰脊酸楚。舌淡，苔薄腻，脉沉细。证属冲任不足，淤阻气滞。治宜活血理气，养血调冲。
当归、赤白芍、川芎、焦山楂、鸡内金、青陈皮、广木香、紫石英、失笑散、血竭粉。7剂。
二诊：3月25日。症如上述，舌淡偏暗，苔腻少津，脉细迟。再宗原法进治。
初诊方法去鸡内金、广木香、陈皮、紫石英，加入三棱、莪术、参三七。
散诊：4月1日。月经周期将近，脉舌同上，防经来腹剧痛、量多，再宗前法化瘀散膜，止血止痛。 当归、赤白芍、焦山楂、炮姜炭、熟大黄炭、仙鹤草、益母草、失笑散、血竭粉、参三七分。7剂。 四诊：4月8日。周期已至未转，尚无腹痛预感，舌脉同上，再宗法增进。
上方去当归、赤白芍，加入青皮，制乳没。7剂。
五诊：4月29日。月经4月16日转，落后11天，经量较原减少，排出物呈碎块，6天净。舌黯，苔薄腻，脉弦细。病程历时已久，肝肾阴虚，经后宜扶土养肝益肾。白术、白芍、生熟地黄、当归、川芎、枸杞子、菟丝子、川续断、狗脊、桑寄生、太子参。7剂。
按上法调治3个月痛经痊愈，模块消失，月经正常。
危害
痛经是指经期前后或行经期间出现下腹剧烈疼痛。腰酸。甚至恶心、呕吐的现象，是妇女的常见病。其实该病只是子宫异常最明显的外在表现。子宫异常还会使阴道内表层细胞数和分泌液逐渐减少，引起阴道萎缩、干燥不适，产生痛苦的性生活不悦感。据临床统计，60%的痛经女性，婚后易出现性欲底下、性能力差、性生活后盆腔酸涨感、子宫炎等症状，这直接导致夫妻性生活不和谐。
痛经总会给女性带来许多烦恼，严重的会直接影响正常工作和生活。而且与不孕的确有着十分密切的关系。临床观察，不孕患者中约有半数以上伴有轻重程度不同的痛经，因此积极的治疗具有很重要的现实意义
冬季如何预防痛经？
冬季天气较冷，痛经患者也会增多，其中以未婚姑娘最为多见。寒冷是痛经的“催化剂”，所以做好冬季经期 16
保健非常重要。尤其是经常痛经的女性，更应该注意冬季经期保健。
1. 首先，衣着不能太单薄，尤其在月经期，更要注意保暖，以利改善全身及子宫的血液循环。
2. 其次，要加强体格锻炼，增强体质，增强人体对寒冷的适应能力。所谓“动则生阳”，即使平日多走动，经常快步走都能调畅气血、改善血液循环，使全身温暖。
3. 在饮食上适当多食一些温热食物，如牛肉、羊肉等，少食寒性食物，忌食冷饮。 4. 平时生活中要保持愉快的心情与积极的生活态度，这对女性的“气色”好坏至关重要。 5. 每天坚持用热水洗脚，防止“寒从脚起
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时 间：2010、12、20
地 点：中医院示教室
主讲人：袁晓明、张燕
内 容：头痛、泄泻、痹证
头 痛
头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，也可出现在多种急慢性疾病中，本节主要讨论的是反复发作的慢性头痛，常见于西医学的血管神经性头痛、偏头痛等，其他疾病如高血压病、脑动脉硬化所造成的头痛可以参考治疗。
中医学认为，头痛是指由外感和内伤所致，经脉拙急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病症。头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此，若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛。
一、常见中医证型及主要症状表现
1、风寒外袭 头痛连及项背，遇风寒则头痛益甚
2、风热上扰 头痛而胀，甚则头痛如裂，发热恶风，咽喉肿痛
3、肝阳上亢 头痛且胀，每遇恼怒后加重，伴有胁肋胀痛，心烦易怒
4、痰浊中阻 头痛昏蒙，周身困重，伴有胸闷纳呆恶心，呕吐痰涎
5、瘀血内阻 头痛经久不愈，痛处固定不移，状如针刺
二、单方验方
1、夏枯草汤
夏枯草30克，水煎服，每日1-2次。清肝明目，治疗肝阳上亢，目眩之头痛。
2、苦丁茶
苦丁茶3-9克，沸水冲泡，代茶水饮用，可散风热，清头目，治疗风热头痛、目赤、齿痛。
3、川芎葱茶汤
茶叶、川芎各10克，葱白2段，水煎服，每日1-2次。疏风散寒止痛，治疗风寒头痛。
三、简易治疗技术
刮痧法
刮痧部位：头部（风池、风府、百会、太阳），上肢肘外侧（曲池）、手腕外侧（列缺）、背部脊柱两侧（大椎、脾俞、膈俞、肾俞、肝俞）各1-2分钟。
按摩法
在脚全息穴头区找压痛点，按揉3-5分钟。按揉合谷、太阳穴各2分钟。前头痛加揉印堂穴2分钟。后头痛加揉双侧风池穴2分钟。头顶痛加揉百会穴1分钟。
耳针法
治疗常用穴：额、枕、神门、皮质下、枕小神经。
方法：以胶布固定王不留行籽贴压于上述穴位，每次保留5天。
四、中成药的使用
风寒外袭 川芎茶调丸
风热上扰 芎菊上清丸
肝阳上亢 天麻钩藤颗粒
痰浊中阻 二陈丸
瘀血内阻 血府逐瘀汤
五、饮食及生活起居注意事项
外感头痛与感受外邪有关，故宜适寒温，防外感。
内伤头痛与内伤积损有关，故宜调情志，避情志过激，保持情绪稳定和乐观；调饮食，忌过食肥甘厚味，戒烟酒，防过劳，避免劳欲过度。
若头痛剧烈，呕吐频频者，当及时作相应诊疗，以防意外。
4、注意鉴别一般外感发热性头痛与颅内感染性头痛；血管性、紧张性头痛与颅内占位性头痛，以防延误诊 18
断，危及生命。
临床常见问题讲解
1、中医学区别于西医的基本特点是什么？
中医学区别于西医的特点主要有两个，即“整体观念”和“辨证论治”。
整体观念
中医学非常重视人体自身的统一性、完整性以及人与自然的密切关系。中医基础理论认为，人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上不可分割，在功能上相互配合，在病理上相互影响。若人体脏腑组织器官发生病变，除了其本身的功能异常外，还常常影响到别的脏腑，甚至造成整体功能的紊乱。
同时中医学也认识到人体与自然界有着密切关系，自然界的变化无时无刻不在影响着人体的生理和病理。整体观念是古代唯物辩证法思想在中医学中的体现，它贯穿到中医生理、病理、诊断、治疗、养生等各个方面。
重视整体，是中医学的突出特点，这样避免了“头痛医头，脚痛医脚”而造成的顾此失彼的弊端。这一特点在现代医学正受到越来越多的医学家的重视和研究。
辨证论治
运用望、闻、问、切的诊断方法，收集病人的症状、体征以及病史有关情况，进行分析、综合、辨明病理变化的性质和部位，判断为何种性质的“证候”，这个过程就是“辨证”。“论治”，就是在辨证基础上确立治疗法则。辨证是治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。
“证”与“症”的概念不同。“症”是症状，如头痛、恶寒、咳嗽、胸痛等;“证”是证候，是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病变的原因、部位、性质，以及致病因素与抗病能力相互斗争情况等，它深刻、全面、正确地反映了疾病的本质。
辨证论治不同于“对症治疗”和现代医学所说的“辨病治疗”。疾病的不同阶段可出现不同的证候、不同的疾病，也可在其发展过程中出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候，其治疗方法有异，具体可以分为两个方面：
同病异治 是指同一疾病，因发病的时间、地域不同，或机体的反应性不同，或疾病处于不同的发展阶段，其所反映出来的证候也不同，因而可采用不同的治疗方法。
如麻疹在其不同的阶段，则属不同的证候，初期(1～2天)疹未出透，治当发表透疹;中期(2～4天)肺热明显，治当清解肺热;恢复期(4～7天)余热未尽，肺胃阴伤，治当养阴清热。春季感冒，多为风热，宜用辛凉解表;夏季感冒，多为暑湿，宜用清暑化湿;冬季感冒，多为风寒，宜用辛温解表。
异病同治 是指不同疾病，在其发展过程中出现性质相同的证候，则可采用相同的治疗方法。
如久痢、脱肛、子宫下垂、肾下垂、胃下垂等，是不同的病，如果均表现为中气下陷证，就可以用升提中气的方法治疗。
同病异治和异病同治既区别于见痰治痰、见血治血、见热退热、头痛医头、脚痛医脚的局部对症疗法，也区别于那种不分主次、不分阶段，一方一药对一病的治疗方法。
2、阴阳在中医学中是怎么运用的？
阴阳与人体生理的关系
无论是人体的整体还是各部分的生理功能，都可以用阴阳来概括说明。人体的正常生命活动健康与否，都决定于阴阳是否调和。人体的生理功能都是通过气机的升降出入实现的，而阳主升，阴主降；阳主出，阴主入，人体之阴阳调和则气机升降出入协调平衡，人体就健康，中医称为“阴平阳秘，精神乃治”。
阴阳与人体病理的关系
人体阴阳失去平衡称为阴阳失调。阴阳失调后就会表现出各种症状，古人对症状的分类，也是用阴阳来代表和说明的。阳证，一般表现的症状是：发热、口渴、脉数（快）等，这类症状，古人又称为热（阳）证。阴证，一般表现的症状是：不发热、口不渴、手足冷、脉迟（慢）等，这类症状，古人又称为寒（阴）证。这就是中医所说的“阳胜则热，阴胜则寒”。
临床上还有一类阴阳失调关系是阴阳偏衰。即是指阴或阳低于正常水平的失调，其一方低于正常水平，而另一方保持正常水平，或双方都不同程度低于正常水平，故出现虚证。阴不足，阳相对偏盛则阴虚生内热；阳不足，阴相对偏盛则阳虚生外寒；阴阳双方都不同程度不足，则虚寒、虚热并见或阴阳两虚。这就是中医所说的“阴虚生内热，阳虚生外寒”、“阴阳两虚”。
阴阳在诊断上的应用
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阴阳是诊断的总纲。疾病虽然很多，但其病变部位、性质及证候的属性都可以用阴阳来概括，如从疾病发展部位来看，不在表（阳），就在里（阴）。从疾病性质来看：热证（阳），寒证（阴）。从疾病发展趋势来自看：实证（阳）虚证（阴）。在临床辨证中，首先要分清阴阳，才能抓住疾病的本质，做到执简驭繁。
阴阳在治疗上的应用
中药种类甚多，但就其性能不外阴阳两类，从药性来看，不外寒、热、温、凉四性，其中温热属阳，寒凉属阴。其治疗原则是“调整阴阳，以平为期”，针对阴阳盛衰，采取补其不足，泻其有余，使阴阳偏盛偏衰的异常现象得到纠正，恢复其相对平衡状态。
中医常用“寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之”的治疗原则，促使失调的阴阳重新恢复到相对的平衡。临床上借药性之偏，来纠正人体阴阳之偏，使达到“阴平阳秘，精神乃治”。临床具体用法：①阴盛则寒，治法：寒者热之（用热药治疗实寒证）；②阳盛则热，治法：热者寒之（用寒药治疗实热证）；③阳不足、阴偏亢，治法：助阳抑阴；⑤阴不足、阳偏亢，治法：滋阴抑阳；⑥阴阳两者均不足，治法：滋阴助阳（阴阳双补）。（仲义轩）
3、阴阳学说是如何说明病理变化的？
中医学认为，疾病的发生是阴阳失去相对平衡，出现偏盛或偏衰的结果。尽管疾病的病理变化复杂多变，但均可以用"阴阳失调"，"阴胜则寒，阳胜则 热；阳虚则寒，阴虚则热"来概括说明。机体的阴阳任何一方虚损到一定程度，常可导致对方的不足，即所谓"阳损及阴"，"阴损及阳"，以致最后出现"阴阳两 虚".阴阳失调而出现的病理表现，还可以在一定的条件下，各自向其相反的方面转化，即阳证可以转化为阴证，阴证也可以转化为阳证。
4、五行在中医中是怎么应用的？
五行学说在中医学领域中的应用，主要是运用五行的特性来分析和归纳人体的形体结构及其功能，以及外界环境各种要素的五行属性；运用五行的生克制化规律来阐述人体五脏系统之间的局部与局部、局部与整体，以及人与外界环境的相互关系；用五行乘侮胜复规律来说明疾病的发生发展的规律和自然界五运六气的变化规律，不仅具有理论意义，而且还有指导临床诊断、治疗和养生康复的实际意义。五行学说的应用，加强了中医学关于人体以及人与外界环境是一个统一整体的论证，使中医学所采用的整体系统方法更进一步系统化。
5、脏、腑、奇恒之腑有什么不同？它们有哪些主要功能？
脏与腑的区别 心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑 ，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。 此外，将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为奇恒之腑，“奇”是异的意思，“恒”是常的意思，因其形同于腑，功同于脏，故有其特殊性。其中胆，有一般腑“泻而不藏”的共性，故为六腑之一，但其排泄的胆汁，并非糟粕，而是精汁，又与一般腑有所不同，故又属于“奇恒之腑”。
6、气血津液含义是什么?各有什么功能？
（一）气的含义 在祖国医学中对“气”的反应比较广泛，但归纳起来，有两种含义：一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如呼吸之气、水谷精气等；二是指脏腑、经络组织的功能活动，如心气、肺气、经气等。 （二）气的分类 由于气在人体所分布的部位不同，有不同的来源与功能特点，因此就有不同的名称，主要的有元气、宗气、营气、卫气等。气的功能 《难经·八难》说：“气者，人之根本也”。说明气对人体具有非常重要的作用。概括起来有以下五个方面： ①推动作用 人体的生长发育，各脏腑经络的生理活动，血液的生成与运行，津液的输布和排泄，都依赖气的激发，若气的这一功能不足，就会影响人体的生长发育或出现早衰，脏腑、经络功能会减退，还会引起血虚、血脉瘀滞和水湿停滞等病变。②温煦作用《难经、二十二难》说；“气主煦之”。即指气有熏蒸温煦的作用。是人体热量的来源，人体能维持正常的体温，是与气的温煦作用密切相关。若温煦作用不足，便可出现畏寒肢冷，血运迟缓等。③防御作用 气能护卫肌表，防御外邪侵犯,，又能与入侵之病邪作斗争，若驱邪外出，则身体康复，若气的这一功能不足，则易受邪而发病。正如《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”。④固摄作用 气的固摄作用，主要是对血、精、津液等液态物质具有防止其无故流失的作用。若这一功能不足，便可出现出血、自汗、遗尿、遗精等病症。⑤气化作用 气化是指通过气的运动而产生的各种变化。具体地说，是指精、气、血、津液各自的新陈代谢及其相互转化。若这一功能失常，就会影响到气、血、津液的新陈代谢；影响到饮食物的消化吸收；影响到汗液，尿液和粪便等的排泄。 上述气的五种功 20
能，它们密切配合，相互为用，才能保持人体正常的生命活动。血 （一）血的概念 血是运行于脉管中的红色液体，是有很高的营养和滋润作用，通过气之推动，循着经脉运行全身，以维持脏腑组织器官的正常功能活动。 （二）血的生成 血液的主要来源，是由脾胃所摄取的水谷精激，化为营气，经过肺的作用，贯注心脉而成为血。 （三）血的功能 血，具有营养和滋润全身的生理功能。血在脉中循行，内至脏腑，外达皮肉筋骨，如环无端，运行不息，不断地对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润的作用。《难经·二十二难》说：“血主濡之”就是此意。因此，若血不足，便可引起全身或局部血虚的病理变化，出现头晕、目眩、面色无华、毛发干枯、肌肤干燥、四肢麻木等症状。 血是神志活动的物质基础，血液充足，才能神志清晰，精神充沛。正如《灵枢·平人绝谷》中说“血脉和利，精神乃居”。若血虚，则神无所养，常会出现惊悸、失眠、多梦、健忘等病症。 血和气的关系非常密切。血的生成和运行，有赖于气的化生和推动，故称“气能生血”，“气为血帅”；而气的生成和作用，亦有赖于血的滋养，且气必须依附于血，才能运行，故又称“血为气母”，“血能载气”。这些都是说明气血之间是相辅相成的关系。津液的概念 津液是人体各种正常水液的总称，主要指体液而言，还包括唾液、胃液、肠液和泪涕等。其中清而稀者为津，浊而稠者为液，二者可相互转化，故统称为“津液”。 （二）津液的生成，输布排泄。 津液来源于饮食水谷，通过胃肠的消化吸收，脾的运化，上送到肺，由肺的宣降，通调水道，再由肾的气化蒸腾、升清降浊，以三焦为通道，随着气的升降出入，布散于全身而环流不息。将多余的水液，气化成汗与尿排出体外，以维护人体水液代谢平衡。因此不论是气的病变或各脏腑的功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏的失调，都可影响津液的代谢平衡而发生病变。 （三）津液的生理功能 津液的功能主要是滋润和濡养作用。即润泽皮毛、肌肤、滋润脏腑、经脉、充养骨髓，脑髓，润滑眼、鼻、口等孔窍和滑利关节等，津液在脉内又是血液的组成部分。因津液与血、汗、尿都有密切关系，故《灵枢·营卫生会篇》有“夺血者无汗，夺汗者无血”的论述；《伤寒论》也有“衄家不可发汗”，“亡血家不可发汗”的告诫。这些理论在临床上都是很有价值的。
7、什么是六淫？六淫和六气有何不同？六淫致病的特点是什么？
淫”是太过的意思。六气（即风、寒、暑、湿、燥、火）太过使人致病，中医学把他们称为外界的致病因素即六淫。六淫和六气都是指的风、寒、暑、湿、燥、火，所不同的是气候的正常与异常。在正常的情况下称为六气。一年四季六种不同的气候变化，如春风、夏暑（火）、长夏湿、秋燥、冬寒，决定一切植物生、长、化、收、藏的过程。人们长期生活在其中，对这种正常的气候变化，产生了一定的适应能力，因此，这种气候不易使人致病。如果这六种不同气候发生异常急骤的变化，或人体的抵抗力低下，失去相对的平衡状态，不能适应外界的变化时，六气就变成致病的邪气，侵袭机体引起疾病。在这种情况下，六气，就称为“六淫”由于六淫是不正之气，所以又称“六邪”。六淫为病，以发病情况来看，它不仅是指六种气候的反常变化，而且包括了一些传染性致病因素在内，对这种带有强烈传染性的病邪，中医学称为疠气、疫疠之气，毒气、异气、杂气。它概括一切瘟疫和某些外科感染的病因。通过空气与接触传染。六淫致病，一般具有下列几个特点：① 它与季节气候和居处环境有关。如春天多风病，夏天多暑病，长夏或久居湿地多湿病，秋天多燥病，冬天多寒病等。② 六淫之邪，可以单独作用于机体而致病，也可以两种以上的邪气，同时侵袭人体而致病。如头痛，或因感受风寒，或因感受风热，或因感受风湿；痹证是风寒湿三者同时侵袭所致。③ 六淫致病虽各有特点，但不是孤立的，它还可以相互影响，相互转化。如寒邪入里可以转化为热，暑湿久蕴可化燥伤阴等。④ 六淫发病的途径，或者是侵犯肌表，或者是从口鼻而入，或两者同时感受。因邪从外来，故多称“外感病”。除了外感六淫外，临床上还可见类似风、寒、湿、燥、火的致病特点的症候，称为内风、内寒、内湿、内燥、内火，这是由于脏腑功能失调所产生的病理变化。内风、内寒等等和外感六淫在疾病的发生发展中是可以互相影响的，临床表现也有相同之处。
8、什么是疫病？疫病的性质和致病特点是什么？
疫病,是外感疫疠邪气所引起的,具有强烈传染性,易引起大流行的一类急性发热性疾病的统称,相当于现代的急性传染病。 疫气泛指一类具有强烈传染性和致病性的外感病邪。疫气又称为“疠气”、“疫疠之气”、“戾气”、“异气”、“杂气”、“乖戾之气”等。疫气通过空气和接触传染，多从口鼻、皮肤侵入人体，也可随饮食、蚊叮虫咬、血液，或性传播等途径侵入人体致病。
疫气引起的疾病称为“疫病”，包括了许多烈性传染病。(二)疫气的致病特点1．传染性强，易于流行：疫气具有强烈的传染性和流行性。疫气发病，既可大面积流行，也可散在发生。2．特异性强，症状相似：疫气具有很强的特异性，一种疫气只能导致一种疫病发生，所谓“一气一病”；疫气对机体作用部位具有一种特异的亲和力，即具有特异的定位特点，因此每一种疫气所致之疫病，均有较为相似的临床特征和传变规律。3．发病急骤，病情危笃：疫气多属热毒之邪，其性疾速迅猛，故其致病具有发病急骤，来势凶猛，变化多端，病情险恶的特点， 21
发病过程中常出现热盛、伤津、扰神、动血、生风等病变。某些疫病预后不良，死亡率高，甚至“缓者朝发夕死，重者顷刻而亡”。
9、七情致病的原理何在？分别对哪些内脏影响最大？
七情致病，是直接影响相应的内脏，使脏腑气机逆乱，气血失调，从而导致各种病证的发生。
①影响脏腑气机，七情致病，主要影响脏腑气机，使气血逆乱，导致各种病证的发生。其中主要有：怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱。②直接伤及内脏。七情过激可直接影响内脏生理功能，而产生各种病理变化，不同的情志刺激可伤及不同的脏腑，产生不同病理变化。如《素问·阴阳应象大论》中所说，“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。③情志波动，可致病情改变情志活动的异常，既然能直接伤及内脏，影响脏腑气机，而导致疾病的发生，那么，对已患的疾病就必然有所影响，或使病情加重，加速恶化，甚至导致死亡。人有七情，属于精神活动范畴，包括喜，怒、思、忧、悲，恐、惊等情志情绪的变化。通常情绪的波动一般不会危害人的健康。但强烈的情绪波动，或长期消极情绪能引起过度的或长期的精神紧张，使人的健康受到影响，并可引发一些疾病。中医认为：七情与人的五脏密切联系，与五脏的生理、病理变化相关联，喜与心、怒与肝、思与脾，忧悲与肺、恐惊与肾—一相对应。七情波动能影响人的阴阳气血平衡和运行。正常情况下，人体的阴阳处于平衡状态，保证机体的各项生理功能的正常。剧烈的情志变化，可以使阴阳平衡失调，影响人的气血正常运行，导致气血功能紊乱。正如《素问·举痛论》指出的：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下…… 惊则气乱……思则气结。”中医认为七情分属于五脏，为五脏所主。正常情况喜为心志，怒为肝志，思为脾志，悲（忧）为肺志，恐（惊）为肾志。情志太过之时，则损伤五脏，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲忧伤肺，恐惊伤肾。
10、什么是痰饮？
是怎么形成的？痰饮，是由于机体津液代谢失常所形成的病理产物。痰饮一般分为有形与无形两类：有形之痰饮：指视之可见、触之可及或闻之有声的痰饮，如咳出的痰饮。无形之痰饮：指某些因痰饮而引起的疾病或症状。由于其临床虽见痰饮之常见症状，如头目眩晕、恶心呕吐、心悸气短、神昏或癫狂等，但看不到有排出的实质性痰饮，而此类病证如按痰饮进行治疗，又能收到同样的疗效，故称为无形的痰饮。痰饮的形成是由肺、脾、肾等脏腑的气化功能障碍，或三焦水道失于通调，导致体内津液代谢紊乱而成。人体在正常的生理状态下，水液依靠脾气的运化、肺气的宣降、肾阳的气化蒸腾，方能气化为津液以滋养全身，或变为汗、尿，携带废物而排出体外，以维持人体正常的水液代谢平衡。当人体在某些致病因素的作用下，肺、脾、肾三脏的气化功能失调时，则水液不能化生津液，或水湿不能正常气化而排出，则会停留积聚于体内而生成痰饮。如肺主宣发肃降，通调水道，若肺失宣降，水津不能气化输布，则可停聚而成痰饮；脾主运化水湿，若脾虚，中阳不振，运化失职，则水湿不化可聚成痰饮；肾主蒸化水液，若肾阳不足，蒸化无力，水液不得化气，也可停留而成痰饮；三焦乃水与气通行之道路，若三焦失于通调，则水停气滞，气水互结，亦可发为痰饮。由于三焦历经五脏六腑，概括了表、里、内、外，上、中、下各个部位，故痰饮病邪可以在三焦各个部位停留，内而脏腑，外而筋骨皮肉，无所不至，从而可形成多种痰饮病变。导致痰饮形成的原因，多由外感六淫，或饮食所伤及七情内伤所致。若外邪犯肺，肺气郁阻，或化热化燥，则煎灼肺津而成痰；若平素体胖阳虚，又久嗜酒肉肥甘生湿之品，湿聚而不化，亦可成痰或成饮；若情志内伤，肝郁气滞，郁而化火，火热煎灼津液，则亦为生痰之因。而久居潮湿环境及水中作业，外湿困遏脾阳，运化失职，则又为水饮内生之因。
11、痰饮致病有什么特点？在临床上有哪些证候表现？
①随气升降，无处不到，非常广泛。“百病多由痰作祟，怪病从痰治”。②临床表现：咳痰量多，喉中痰鸣，胸闷苔腻，脉滑。3、发病部位：饮多发于胸腹四肢，痰之为病，全身各处可见。
12、什么是瘀血？形成瘀的原因是什么？临床上有哪些特点？
凡血运行不畅，或体内离经之血未能消散，都称为瘀血。病因主要有以下四方面：①气滞血行不畅而成瘀；②阳气虚，鼓动无力，以致血运迟滞，同时阳虚可致血寒，更易凝滞。③寒热痰湿之邪阻滞络脉，使血液凝滞而形成瘀血；④外伤或各种原因的出血，使离经之血停留于体内局部，不能及时消散或排出。特点：瘀血导致的病证特点：①疼痛，一般多为刺痛，如针刺或刀割，拒按，痛处固定不移，病程较长；②肿块，肿块固定不移，坚硬有形或有压痛；③出血，紫暗有块；④其它，由于瘀血阻塞经脉，血行障碍，故可见唇甲青紫，舌色紫暗或紫斑瘀点等发绀现象。
13、什么是扶正？祛邪？临床中怎么应用？
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扶正，即是扶助正气，增强体质，提高机体的抗邪能力。正复邪自祛。祛邪，即是祛除病邪，邪去正自安。运用扶正祛邪的原则，要注意“祛邪不伤正，扶正不留邪”。①扶正，单用，适用于以正气虚为主要矛盾，而邪气也不盛的虚证，如用补气药治疗气虚。②祛邪，单用。适用于以邪气亢盛为主要矛盾，而正气不虚的实证。如用发汗解表药治疗邪气在表的病证。③扶正与祛邪兼用。适用于虚实夹杂证。对于虚中夹实者，应以扶正为主，兼顾祛邪。对于实中夹虚者则以祛邪为主，兼顾扶正。④先祛邪后扶正。适用于虚实夹杂证中的邪盛为主者，若兼用扶正，则有碍祛邪，而先用祛邪，不伤正气，正气虽虚，但尚能耐受攻伐。⑤先扶正后祛邪。适用于虚实夹杂证中的正虚为主者。若兼用祛邪，则损伤正气，而先用扶正，不碍祛邪。
14、何谓因时、因地、因人制宜？
所谓因时、因地、因人制宜,是指治疗疾病应根据季节、地区以及人体的体质、性别、年龄等不同而采用适宜的治疗方法。这是由于疾病的发生、发展和转归受到多方面因素的影响，如时令、气候、地理环境等，尤其是患者个体的体质因素，对疾病的影响则更大。因此，在治疗疾病时，必须把这些方面的因素考虑进去，对具体情况进行具体分析，区别对待，方能制订出比较适宜的治疗方案。这是中医学整体观念在治疗学上的体现。因时制宜，因时制宜是指根据不同季节气候特点来制定适宜的治疗方法。例如，春夏季节，气候温热，阳气升发而趋于外，人体腠理疏松开泄，易于出汗，所以在选用发汗药时，宜量少力缓，以免开泄太过，耗伤正气。而秋冬季节，气候寒凉，阳气趋于内，人体腠理致密，不易出汗，所以在选用发汗药时，宜量大力峻，以免病重药轻，不能愈病。因地制宜，因地制宜是指根据不同地区的地理特点来制定适宜的治疗用药的方法。由于地区不同，气候条件及生活习惯各异，人的生理特性和病变特点也不尽相同，所以在治疗用药时应根据当地环境及生活习惯而有所变化。如北方多燥寒，故宜用温热之药;南方多湿热，故宜用苦寒之药。因人制宜，因人制宜是指根据病人年龄、性别、体质、生活习惯的不同特点来制定适宜的治疗方法。年龄不同，则生理状况和气血盈亏不同，治疗用药也应有区别。老年患病多虚证，治疗宜补慎攻;少年患病多实证，治疗慎补。性别不同，则生理特点也有所不同，妇女有经、带、胎、产等生理情况，治疗用药应加以考虑。如在妊娠期，对峻下、破血、滑利、走窜伤胎或有毒药物，当禁用或慎用。体质有强弱与寒热的不同，治疗疾病时应有所考虑。如阳盛或阴虚之体，当慎用温热之药。而阳虚或阴盛之体，当慎用寒凉之药。
15、望诊包括哪些内容？有什么临床意义？
望诊为四诊之一，是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法。中医学认为，人体内在的各种病理变化，必然要反映到体表上来，所以应注意观察神、色、形、态的变化；①神，是人体生命活动的表现，通过眼神、呼吸、语言等方面反映出来。神来源于人的精气，因此，一个人有神还是无神，可以反映精气的盛衰，精气充足则有神，精气不足则无神；②色，指面色。面部的色泽，是五脏气血盛衰的表现，若面色红润而有光泽为气血充足，表示健康，或即使患病，其病情也轻，预后也多良好；若面部的色泽呈现苍白，或铁青，或晦暗、枯槁不润，为气血不足，多为疾病严重，病程迁延，预后多不良；③形，指形体。形体强弱也反映脏腑功能的盛衰，内盛则外强，内衰则外弱。如骨骼坚大、皮肤润泽、肌肉结实、胸廓宽阔，多为体质强壮，表示脏腑功能强盛；而骨骼脆小、皮肤枯槁、肌肉瘦削、胸廓狭窄，多为体质虚弱，表示脏腑功能不足；④态，指姿态。动态矫健灵活，是健康的表现，若四肢关节不利或半身不遂等，则为疾病的状态；⑤、望舌，是中医大夫重要的检查方法。主要是观察舌质和舌苔两个部分。可测知脏腑的虚实，气血的盛衰；⑥望排泄物，主要包括大小便、痰液等，也可反映人体的寒热虚实。如大便稀溏为寒，小便黄浊为热。
16、望舌在临床上有何意义？舌诊的内容，主要是观察舌质和舌苔两个部分。观察舌质，可知脏腑的虚实，气血的盛衰；审辨舌苔，可测知其病位的浅深、疾病的性质、病邪的进退及胃气的存亡。因此，舌诊在判断疾病的发展变化及其转归与预后方面，有重要的临床意义。①辨脏腑气血之盛衰：舌为心之苗窍，心的气血上通于舌，其他脏腑通过经络也和舌联系，因此，脏腑气血之盛衰，可以通过舌质和舌苔的异常变化而反映出来。如舌质淡红荣润的，是为正常之色，多表示气血旺盛；舌质淡白，为气血虚弱；舌质紫暗，为气血瘀阻；舌苔薄白而润，为胃气旺盛，津液充足；舌光无苔的多为胃气衰败及胃阴大伤之证。②辨疾病之性质：舌苔黄燥的，多是邪热炽盛，苔深黄而焦黑的则为热极。白苔多为寒，苔白而黏腻的多为有湿。腐腻之苔多属食积或痰浊。舌质紫暗或夹有瘀点、瘀斑的多为血瘀之证。③辨病位之深浅：观察舌苔的厚与薄，能帮助了解病位的深浅。如在外感病中，舌苔薄的，多为病在初期，邪尚在表，病位较浅；苔厚的多系病邪入里，病位较深。薄苔往往随病邪的发展而逐渐增厚，相反，厚苔往往随病邪的减退、外达而逐渐变薄。④辨病势之进退：舌苔由白转黄，或由黄转黑，说明病邪由表入里，由轻转重，是病势向前进展的象征，如舌苔由润转燥，或由燥而变为干焦，或舌苔出现剥脱的， 23
这是热极伤津的现象，多表示病情危重；若舌苔由燥转润，为邪去津复之象，表明正能胜邪，津液渐充，病情转愈之兆。⑤辨病之转归与预后：凡舌色荣润、舌体柔和而有血色的多为吉象，预后多良好；凡舌色枯暗、舌体强硬而无血色的，或舌有裂纹，或无苔而胖嫩的，多为气血衰败之征，预后多不良。总之，舌诊是比较重要的一种诊法，对临床诊断有一定帮助，但必须结合其他诊法，互相参照，全面分析，才能获得正确的诊断。
17、舌质的颜色共分几种，各主何证？
正常人舌质的颜色淡红而润，深浅适中。属于病理性的舌质约有五种颜色，即淡白舌、红舌、绛舌、紫舌及青舌。现分述如下：淡白舌：舌色浅于淡红，多为气血亏虚，阳气不足之象。淡白而舌体瘦多为气血不足，淡白而舌体胖嫩多为阳气亏虚。红舌：舌色深于正常人，多主热证。热盛气血上壅，故现红色。有虚实之分，既可见于实热证，又可见于虚热证。舌色鲜红，伴有苔黄为实热证，舌色鲜红，苔少或无苔为虚热证。舌红在不同部位可为不同脏腑的热证，如舌尖赤为心火上炎，舌边赤为肝胆有热，舌中心干红为胃阴亏。绛舌：舌色深红为绛舌，多主热盛阴虚。外感热病中见绛舌，多为热入营血的标志，常见于热性病。内伤杂病中见绛舌，多属阴虚火旺。若舌尖独绛，多为心火上炎之证;舌绛而光亮无苔如镜面，为胃阴已亡。紫舌：舌见紫色，主病有寒热之分。舌呈淡紫色，主寒证;舌呈青紫色而有斑点，主瘀血证;舌呈绛紫色，主热证。青舌：又名水牛舌，主寒证和瘀血证。
18、舌苔是怎样产生的？苔分几种，各主何证？
舌苔，是胃气上蒸而生。正常人有一层薄白苔，不干不湿，不滑不燥，这是胃气正常的表现。如脏腑有病，胃气挟病邪之气上蒸，其苔色即可发生改变。观察舌苔的异常变化，是舌诊的重要内容。临床上常见的舌苔，大致可分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔四种，现分述于下：白苔：一般常见于表证、寒证。但有时也见于热证。舌苔薄白而润，多为外感风寒，病犹在表;舌淡苔白多为寒证;若白苔满布如积粉的，为积粉苔，多由外感秽浊不正之气，毒热内盛之征，常见于瘟疫，亦见于内痈。黄苔：主热证、里证。一般来说，苔色越黄，热邪越盛，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。苔黄而滑者，多属湿热;薄黄而干，表示热邪伤津;如黄燥而生黑刺，或中有裂纹者，多是热结已深，气阴已耗。灰苔：灰苔为浅黑色，主里证。灰苔既主寒，也主热，主要从苔的润燥来分辨寒热。若苔灰而润者，则主寒，而苔灰而燥者，则主热。黑苔：苔现黑色，多属里证。主热极又主寒盛。病情较重时多见。若苔黑而润滑，舌质较淡白的，多为寒极;若舌苔黑，干燥少津，甚则舌生芒刺，多为热极伤阴，阴津耗伤之证。总之，苔之润燥，是辨别黑苔主病属热属寒之关键。
19、察舌应注意哪些事项？
①注意光线：望舌时，须让患者面向光亮处，使光线直射口内，不要在有色的窗下进行望诊。在夜间望舌时，应在强光下进行，否则不易分辨舌的颜色，所以一定要注意光线的明暗；②注意染苔：某些食物或药物，可使舌苔染上某种颜色，而不易分辨其苔色和燥湿。如食橄榄、乌梅，可使舌苔染黑，服黄连素、核黄素等药物，能使舌苔染黄。所以，在临床诊察时，发现舌苔突然变化，或苔色与病情不符，应详细询问其饮食及服药情况，确定其是否染苔，以免误诊；③其他：饮食的磨擦或刮舌后，可使舌苔变薄；饮水后可以使舌质湿润;进冷食后，可以使舌质暂时变白;进热食或辛辣食物后，可以使舌质暂时变红；因鼻塞不通而张口呼吸的患者，其舌面较干燥等。
20、舌苔的厚薄、潮润、腐腻有何临床意义？
舌苔厚薄，苔薄，病邪轻浅，苔厚表示病邪较盛。舌苔糙润，津液上承是润泽的，望之枯润，扪之无津，称为燥，热盛伤津，苔面望之有润，扪之滑利而湿，称为滑苔，多是水湿内停之征。舌苔腐腻，腐苔是形如豆腐渣堆铺舌面，苔质松软而厚，揩之可去，多因胃中腐败之清气上升而成，常见于食积、痰浊。腻苔是舌面上盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，拭之不去，多见于湿浊之邪困脾，阳气被抑的病变，如痰饮、湿温等。
泄 泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。
泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。中医药治疗本病有较好的疗效。 《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病机有较全面的论述，如《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、热、湿均 24
可引起泄泻。《素问·太阴阳明论篇》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，??阴受之则人五脏，??下为飧泄。”《素问·举痛论篇》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”说明饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。另外《素问·脉要精微论篇》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，??虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，??大肠小肠为泄。”说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。张仲景将泄泻和痢疾统称为下利。《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型，并且提出了具体的证治。如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“气利，诃梨勒散主之。”指出了虚寒下利的症状，以及治疗当遵温阳和固涩二法。又说：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利谵语，有燥屎也，小承气汤主之。”提出对实热积滞所致的下利，采取攻下通便法，即所谓“通因通用”法。篇中还对湿邪内盛，阻滞气机，不得宣畅，水气并下而致“下利气者”，提出“当利其小便”，以分利肠中湿邪，即所谓“急开支河”之法。张仲景为后世泄泻的辨证论治奠定了基础。《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。
《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并分别列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。．
本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这些疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同。
【病因病机】
致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
1．感受外邪引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪致泄者最多。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪，虽然除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃肠，使其功能障碍，但若引起泄泻，必夹湿邪才能为患，即所谓“无湿不成泄”，故《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”
2．饮食所伤或饮食过量，停滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馊不洁，食伤脾胃肠，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。正如《景岳全书，泄泻》所说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”
3．情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”
4．脾胃虚弱长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃肠虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
5．命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑泄、洞泄。如《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”
泄泻的病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要，脾恶湿，·外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。内伤当中脾虚最为关键，泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易 25
生湿，互为因果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。
【临床表现】
泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。
【诊断】
1．具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。
2．常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。
3．起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。
4．大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。
5．需除外其他病证中出现的泄泻症状。
【鉴别诊断】
1．痢疾两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有或无。
2．霍乱霍乱是一种卒然起病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证。泄泻与霍乱相比，同有大便清稀如水的症状，故需鉴别。霍乱的发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般起病不急骤，泻水量不大，无米泔水样便，津伤较轻，无危证。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨寒热虚实粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。．
2．辨泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。
3．辨轻重缓急泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。
4．辨脾、肝、肾稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。
治疗原则
根据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒·，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。
分证论治
『急性泄泻』
·寒湿泄泻
症状：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛， 26
肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
治法：芳香化湿，解表散寒。
方药：藿香正气散。
方中藿香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、白芷解表散寒，桔梗宣肺以化湿。若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散；若湿邪偏重，或寒湿在里，腹胀肠鸣，小便不利，苔白厚腻，可用胃苓汤健脾燥湿，化气利湿；若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。
·湿热泄泻
症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清肠利湿。
方药：葛根黄芩黄连汤。
该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用能升清止泻，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。若热偏重，可加金银花、马齿苋以增清热解毒之力；若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加薏苡仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清热利湿之力；夹食者可加神曲、山楂、麦芽；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。
·伤食泄泻
症状：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑。
治法：消食导滞。
方药：保和丸。
方中神曲、山楂、莱菔子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。若食滞较重，脘腹胀满，泻而不畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。
『慢性泄泻』
·脾虚泄泻
症状：因稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，和胃渗湿。
方药：参苓白术散。
方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒；若久泻不愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。
·肾虚泄泻
症状：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
方药：四神丸。
方中补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。可加附子、炮姜，或合金匮肾气丸温补脾肾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气升阳健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。
·肝郁泄泻
症状：每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。
治法：抑肝扶脾，调中止泻。
方药：痛泻要方。
27
方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加柴胡、枳壳、香附；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之晶，如乌梅、五倍子、石榴皮等。
【转归预后】
急性泄泻经过恰当治疗，绝大多数病人能够治愈；只有少数病人失治误治，或反复发作者，导致病程迁延，日久不愈，由实转虚，变为慢性泄泻；亦有极少数病人因暴泻无度，耗气伤津，会造成亡阴亡阳之变。慢性泄泻一般经正确治疗，亦能获愈；部分病例反复发作，可由脾虚而致中气下陷；脾虚可以及肾，或脾肾相互影响，以致脾肾同病，则病情趋向加重；若久泻者，突见泄泻无度，水浆不入，呼吸微弱，形体消瘦，身寒肢冷，脉微细欲绝，是脾气下陷，肾失固摄，阴阳离绝之危候，预后多不良。
【预防与调摄】
平时要养成良好的卫生习惯，不饮生水，忌食腐馊变质饮食，少食生冷瓜果；居处冷暖适宜；并可结合食疗健脾益胃。一些急性泄泻病人可暂禁食，以利于病情的恢复；对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充体液。一般情况下可给予流质或半流质饮食。
【结语】
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。临床上应注意与痢疾、霍乱相鉴别。病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。病位在脾胃肠。辨证要点以辨寒热虚实、泻下物和缓急为主。治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。
【文献摘要】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”
《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者，注下之症也。盖大肠为传导之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”
《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也。” 《医学入门·泄泻》：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之。其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序，与痢大同。且补虚不可纯用甘温，太甘则生湿，清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”
【现代研究】
·泄泻的临床研究
北京市脾胃学组报告北京地区603例泄泻患者的调查结果：①男性泄泻患者多于女性，中老年患者最多，占1／3。②泄泻患者的临床症状除大便次数增多，粪质稀薄或泻下如水外，最常见的症状依次是：腹部疼痛，食欲不振，夭便臭秽，嗳腐酸臭，体倦乏力，口舌干燥，口苦口粘，舌质红或暗红，舌苔黄腻或白腻，脉象弦滑或滑数。③泄泻的发病原因，与饮食不节关系最大，占87．23％。④中医辨证分型，夏秋季以湿热证最多见，占49．42％。
其他较多见的证型依次为食滞证、脾虚证、脾肾阳虚证。⑤西医诊断以急性肠炎最多，占62．19％，其他病症依次是：慢性肠炎、消化不良、急性胃肠炎、肠功能紊乱等[北京中医1991；（3）：12）。
成氏等用自拟中药复方制剂肠宁胶囊治疗脾肾阳虚型泄泻104例，并与对照组104例进行了对比研究。肠宁胶囊由党参、白术、砂仁、枳壳、白芍、吴茱萸、黄连、甘草、炮姜、山茱萸、肉豆蔻等中药组成，每粒O．42g。对照组将复方黄连素片lOOmg，研碎加淀粉，装入与肠宁胶囊一样的肠溶胶囊中，外观包装及服用胶囊粒数与肠宁胶囊一样，均口服，每日3次，每次8粒，50天为一疗程。结果治疗组治愈32例，好转64例，无效8例，1年内复发18例，总有效率92．3％；对照组治愈44例，好转41例，无效19例，1年内复发27例，总有效率81．7％。实验结果表明：肠宁胶囊能对抗寒药大黄的致泻作用，减少泄泻的稀粪点数；能降低小肠推进率，减慢小肠对炭乳的排空速度，并具有显著的镇痛作用，还能增强小鼠的体质，具有显著的耐寒能力[中国中西医结合脾胃杂志1996；4（1）：34）。
黄氏从肝论治肠道激惹综合征，采用随机交叉对照试验，用调肝方（柴胡、白芍、枳壳、木香、防风、救必 28
应、白术等）制成丸剂，治疗腹泻型肠道激惹综合征30例，并与外形、大小、色泽等一致的安慰剂对照。结果：30例患者在服调肝方期间，大便次数和性状明显改善，有效者28例，有效率为93．3％，而服安慰剂期间，只有9例有效，有效率为30％，两者对照P<0．01[中医杂志1990；（3）：31]。
霍氏用苦参四君汤（苦参20g，党参、炒白术各12g，茯苓log，甘草5g）加减，治疗霉菌性肠炎32例，并设口服制霉菌素片16例为对照组，15天为1疗程。治疗结果：治疗组治愈15例，显效9例，好转7例，无效1例，总有效率为96．9％，对照组总有效率为68．8％，取得了较好的疗效[中医杂志1994；（10）：569]。
刘氏等采用敷脐疗法治疗126例腹泻，疗效肯定。方法是先将黄芪、防已、吴茱萸、赤石脂、禹余粮各等份制成软膏，将王不留行子研末备用。治疗前先将王不留行子末和麝香末各少许掺人约0．5g软膏中搅匀，然后将搅匀后的软膏填塞人脐穴中，以胶布贴紧封闭脐穴，以防药物流出。每3天换药1次，9天为1疗程。治疗期间停用其它药物和疗法。治疗结果：治愈122例，其中1天止泻者120例，显效3例，有效1例。肠鸣音频度计数（听诊）由治疗前16．5次土4．6次／min，1疗程后下降至6．5次土3．6次／min[中医药学报1997；（1）：27]。
·泄泻的实验研究
刘氏将脾虚证分为泄泻组和非泄泻组，发现泄泻组全身机能低下症状的出现率显著高于非泄泻组，泄泻组的木糖吸收显著低于非泄泻组，提示脾虚泄泻者营养物质吸收障碍程度较重，其全身机能低下程度也较无泄泻者为重。王氏发现脾虚泄泻病人红细胞C3b受体花环率较正常人显著降低（P<0．01），各分型与正常人比均有显著差异（P<0．05），各型间的关系是脾气虚<脾虚挟湿<脾虚湿热，脾气虚与脾虚挟湿、脾虚湿热两型比较均有显著性差异（P<0．05），脾虚挟湿与脾虚湿热之间则无显著性差异（P>0．05）[中国实验临床免疫学杂志1991；3
（4）：40]。
黎氏等用放免法测定35例脾虚泄泻病人，发现脾虚泄泻组粪便SIGA较正常高，有极显著差异（P<0．01），且其含量有如下顺序：脾虚组<脾虚湿热组<脾虚挟湿组，说明脾虚泄泻存在胃肠道局部免疫状态的改变[中国实验临床免疫学杂志1991；3（1）：37]信翟氏报道脾虚泄泻患儿肠道局部免疫球蛋白（SIgn）明显降低（P<0．01），并认为肠道SIgA分泌减少，造成肠道局部免疫功能低下是脾虚泄泻久治不愈的重要原因（中国医药学报1994；9（5）：46）。
陈氏发现脾虚泄泻患者表现为锌（Zn）、铁（Pe）含量下降，铜（Cu）含量升高，认为锌参与体内多种酶及核酸、蛋白质合成，缺锌可致能量代谢障碍并影响胃肠粘膜修复而产生食欲下降，故缺锌是脾虚证的后果并是致纳差乏力的原因之一。缺锌使血浆蛋白下降，产生贫血，故锌的代谢与脾胃为气血生化之源相关[辽宁中医杂志1993；（7）：3]。
任氏对脾虚腹泻患者肠道菌群进行了研究，对脾虚腹泻和非脾虚腹泻患者粪便中的8种常见厌氧菌和需氧菌进行了定量分析，发现正常成人粪便菌群以厌氧菌为主，脾虚腹泻患者较非脾虚腹泻患者存在着严重的菌群失调，认为中医脾在维持正常肠道菌群生态平衡方面有着重要的作用[中医杂志1992；（6）：33]。
痹 证
定义
痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
源流
中医文献中有关痹证的论述相当丰富。
《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。 如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”
《素问．四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。
因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”
《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋骨者痛久， 29
其留连皮肤者易已。”
历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。
张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。
巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；
王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；
严用和《济生方》则称“白虎历节”；
朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；
王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；
李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；
叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。 范围
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。
病因病机
痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。
正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。
邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
病因
1．外因
(1)感受风寒湿邪
久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。
(2)感受风湿热邪
久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。
2．内因
(1)劳逸不当
劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。
(2)久病体虚
老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
此外
恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。
病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。 患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。
外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。
血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。
痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
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病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；
痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。
《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。
诊 查 要 点
诊断依据
1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的生和加重可与饮食不当有关。
3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
病证鉴别
痹证与痿证的鉴别
痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。
鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；
其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；
再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
相关检查
病变相关部位的骨关节x线和cT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。
实验室检查如抗溶血性链球菌“0”、红细胞沉降率、C一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。
心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。
辨证论治
辨证要点
痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。
临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。
关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
治疗原则
痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；
治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；
治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。
久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。
证治分类
1．风暴湿痹
(1)行痹
主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。
治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。
常用药
防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，解肌通络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。
加减
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腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
(2)痛痹
主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。
代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。
常用药
制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。
加减
若寒湿甚者，制川乌可改用生川I乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。
(3)着痹
主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。
治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。
常用药
薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛湿止痛；当归、川I芎养血活血通脉。
加减
若关节肿胀甚者，加草薜、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、南星。
久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。
2．风湿热痹
主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药
生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。
加减
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；
若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；
若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。
如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。
3．痰瘀痹阻证
主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
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常用药
桃仁、红花、当归、川I芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。 加减
痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；
瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、地鳖虫；
痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。
4．肝肾两虚证
主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。
治法：培补肝肾，舒筋止痛。
代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝。肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。
常用药
熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。
加减
肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；
肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。
各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。
单 方 验 方
预 防 调 护
本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。
临 床 禁 忌
转 归 预 后
本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。
一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。
若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。
结 语
痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。
正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。
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临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。
其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。
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