内卫职申字（ ）第 号
职业健康检查（职业诊断）机构年检申请表
申请单位名称（公章）： ____________________
法定代表人：______________________________
填表日期：________年______月_____日
内蒙古自治区卫生厅印制
填 写 说 明
1、本申请表由申请年检的职业健康检查服务机构填写后报省级以上卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业健康检查服务机构资质证书》复印件；
（2）上年度开展的职业健康检查服务项目清单；
（3）专业技术人员变动情况；
（4）主要仪器设备变动情况。
6、本申请表一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构年检申请表
第二篇：职业健康检查机构申请表
豫卫职健申字（ ）第 号
职业健康检查机构申请表
申请机构名称
填表日期：
公章）： 年 月 日
河南省卫生厅制
1 （
填表说明
1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。
3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
2
职业健康检查机构申请表
3
4
职业健康检查机构主要技术人员情况表
5
职业健康检查仪器、设备清单
职业健康检查项目分类表
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