第二十七节　口腔科门诊记录

　　门诊记录（一）

　　姓名 *** 性别男年龄 25　 　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号911019

　　初诊记录

　　1991-10-19　右下颌部无痛性隆起已8月余。

　　患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。

　　体检 两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。

　　复诊记录

　　1991-10-25　经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。建议手术治疗，登记住院。

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　　1991-10-25 症状如前。自诉无明显改变。解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。

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　　出院小结

　　1991-12-18　**25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。手术经过顺利，创口I期愈合。下颌外形满意。术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。今日出院，共住院24天。

　　医嘱

　　1.出院后软食 2～3周。

　　2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。

　　复诊记录

　　1992-6-15 患者因右下颌骨纤维瘤粘液性变，于去年12月2日行右侧下颌骨截除、自体髂骨游离植骨术，同年12月18日出院迄今已6月。检查植骨外形满意，摄右下颌骨X线片检查。

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　　1992-6-19　右下颌骨X线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。

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　　门诊记录（二）

　　姓名 *** 性别男年龄 67 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910710

　　初诊记录

　　1991-7-10 口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。

　　去年11月25日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，在全麻下行病牙拔除、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。

　　体检　左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧术区牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.5×0.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊。

　　出院小结

　　1991-10-10　去年7月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在当地区医院手术治疗后遗留口腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年8月12日入我院手术治疗。体检：双耳减退，面颊部、左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。X线胸片见右上肺结核灶。头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。手术经过顺利。术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院59天。

　　出院诊断

　　1.上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧

　　2.心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞

　　3.肺结核，右上

　　医嘱

　　1.继续练习张口，注意口腔卫生。

　　2.继续随访、复查，择期行膺复治疗。

　　3.心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。

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　　复诊记录

　　1992-8-5 患者因右上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，曾于去年9月8日行上颌骨次全截除术、骨创面植皮。同年10月10日出院，迄今已9月。体检：左面颊部塌陷畸形，口内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，可行膺复治疗，恢复左颊部塌陷畸形，已与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。

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　　1992-8-13

　　左上颌骨缺损已用上颌骨膺复体修复，左面部塌陷畸形恢复正常，咬合功能基本恢复。

　　嘱咐 咀嚼功能的完全恢复需有一个适应过程，患者表示理解，并对治疗效果表示满意。

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　　门诊记录（三）

　　姓名***性别男年龄 40　　　　 　　　　　　　　　　门诊号 910205

　　初诊记录

　　1991-2-5　上前牙外伤性缺失1年余。

　　一年前不慎由自行车上跌下，上前牙折断，残留牙根，在当地医院拔除，迄今仍未镶牙，讲话与上课时语言不清，妨碍进食及外形，迫切要求镶牙。

　　体检　上前牙21|12缺失，牙创已愈合，牙槽嵴轻度萎缩，咬合关系正常，口腔卫生较好，余牙无龋坏。

　　复诊记录

　　1991-2-10　参阅X线牙片，牙槽突骨质愈合良好，选择人工牙根种植体（华西医科大学研制生产）HT35号、33号各2根备用。种植体为圆柱体，内为钛合金桩柱，外喷涂羟基磷灰石，表面为螺纹状。局麻下（2%利多卡因液）在21|12唇侧作梯形翻瓣，暴露牙槽骨，以同号专用钻头分别在牙槽嵴钻孔，4孔与牙槽骨长轴平行，将种植体全部种入后，龈瓣复位，严密缝合。

　　处理

　　1.青霉素80万U，1M，2/日

　　2.去痛片0.5g3/d，必要时

　　3.1周后复诊

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　　门诊病历（四）

　　姓名***性别男年龄 42　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910201

　　初诊记录

　　1991-2-1 前牙牙龈肿痛，向外超出，已两年余。

　　患者前牙腭侧牙龈红肿，时有出血，溢脓，下前牙咬至上前牙腭侧牙颈部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散开，开唇露齿，影响咬合功能和面容，患者十分烦恼，迫切要求治疗。

　　体检 神情忧郁，自卑明显。上前牙明显超出唇外，深覆，呈扇形用力方可闭拢，张口度正常，开闭不受限。口内卫生情况尚可。321|123牙间隙稀疏，321|123向唇侧倾斜，紧咬于上前牙腭侧牙颈部，腭龈乳头有深咬痕，龈缘糜烂，明显触痛，触及易出血。321|123牙松动度Ⅰ°牙周袋深为3～4mm，少量溢脓。

　　门诊记录（五）

　　姓名***性别女年龄 24　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 910221

　　初诊记录

　　1991-2-21　左下后牙自发性剧烈阵痛1天。

　　昨正午12时始，左下后牙突然剧痛，阵发性，每次约持续1刻钟后渐缓解，间歇10-30min后又发，夜间痛尤重，遇热加剧，冷水含漱痛可减轻，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。过去无类似病史。

　　体检　|6远中面深龋，探痛明显。无松动，叩痛轻，冷热试验（+），龋及其前庭粘膜无红肿，龈隙无明显溢脓，8|8近中阻生，冠周无红肿，张口度正常，残根。口腔卫生欠佳，结石++，舌及口腔粘膜未见异常。

　　门诊记录（六）

　　姓名***性别男年龄 39　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910224

　　1991-2-24　要求拔除残根

　　6|7残根，龈充血，稍肿胀，压痛存在，余牙未见异常，口腔卫生欠佳，结石++，全口龈缘充血，易出血。

　　急诊记录（一）

　　姓名***性别男年龄 24 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910226

　　1991-2-26　18：00 右下后牙肿痛伴发热2天。

　　2天来右下后牙龈肿痛渐加剧，伴张口困难、吞咽疼痛，曾服先锋Ⅳ号未见效。

　　体检　右面颊稍肿，张口受限不及1横指，近中阻生，冠周龈瓣红肿，其上有压迫性溃疡（已萌出），颊沟消失，盲袋深，可见溢脓少许；压痛明显，无波动感。右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。体温38.9℃，WBC10×10⁹/L，N80%，L20%。

　　急诊记录（二）

　　姓名***性别男年龄 16　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910421

　　1991-4-21　8：00 门牙缺伤4小时。

　　行走不慎滑倒，上前牙撞击在水泥地面上，无昏迷及呕吐。

　　体检 上唇肿胀，唇结节上方表皮擦伤，唇内侧粘膜有一处裂伤长1cm，深及肌层，少许渗血，未见异物。1|1冠1/3横行折断，髓未露，但髓角探之敏感，根无松动，叩痛存在，咬合关系正常，下颌运动自如。其他部位未见损伤。

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第二篇：口腔科细则

口腔科细则

一﹑第一阶段（1-3年）

通过临床实践和部分教学实践，参加医院组织的公共基础理论课学习，要求掌握口腔各专业常见病的诊治原则和基本操作技能，能独立和熟练承担本专业学科的低年住院医师工作。

（一）要求掌握的理论知识和临床技能

【口腔颌面外科】

1、掌握口腔颌面外科疾病的病史采集、检查方法、病历书写以及各种申请单的正确填写。

2、初步掌握口腔颌面外科常见病、多发病以及急诊的诊治原则和方法。

3、熟悉口腔颌面外科病区、门诊各项诊疗常规和技术操作常规，并能认真执行。初步掌握涎腺造影、血管瘤瘤腔造影检查的操作检查。了解颞颌关节造影、血管造影检查的操作过程。

4、门诊要求顺利完成普通口腔麻醉和拔牙（至少200例），阻生齿埋伏牙或复杂拔除（至少20例），牙槽突手术，其他种类门诊小手术至少30例（包括间隙感染切开排脓术，黏液腺囊肿切除术，肿物切取活检术10例，颌面部外伤清创缝合术）。

【口腔内科】

1、掌握口腔内科疾病的病史采集、检查方法、病历书写以及各种申请单的正确填写。检查方法包括问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、咬诊、嗅诊以及牙齿松度的检查。病历书写力求做到准确、扼要、字迹清楚；病历内容应能反映治疗方案的根据及全部治疗过程和结果，包括常规资料、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查记录、会诊记录、诊断、计划治疗，治疗过程记录。掌握牙齿公式记录法。

2、初步掌握口腔内科常见病、多发病及急诊的诊治原则和方法。

3、基本熟练口腔内科常见药物及修复材料的性能和应用，如丁香油、樟脑酚、碘酚、碘甘油、三聚甲醛、亚砷酸、氯亚明、2%碘酒、2%双氧水、碘化钾、10%硝酸银、75%氟化钠、塑化液、氧化锌糊剂、磷酸锌粘固粉、氢氧化钙糊剂、银汞材料、光固化材料、玻璃离子、碘仿糊剂、牙胶尖、自攻螺纹钉等药物和材料。

4、基本掌握口腔内科常用的医疗技术操作：各类窝洞的制备方法和要求，慢、快速机头的使用、清洁及保养，各类车针、髓针及根管扩大针的使用原理和方法，牙髓失活的操作方法、干髓治疗、根管治疗、活髓切断法、塑化治疗、光补治疗、攻纹钉固定技术，成型片及成型夹的正确使用，各类充填器的使用，开髓术、洁治和刮治术（包括机洁和手洁），翻瓣术、点磨和调磨术、牙齿松动钢丝夹板固定术，抗感染治疗。

5、基本熟悉儿童牙医的心理学知识，掌握儿童牙病治疗的特点及临床操作方法，基本掌握口腔黏膜病的常规护理及治疗。熟悉龋病与牙周疾病等口腔常见病多发病的流行病学调查、预防保健原则和方法。

6、要求完成去病治疗至少150例：单、复面各类型充填；药物涂布治疗，窝沟封闭，玻璃离子充填，银汞充填；预防性充填。

7、牙髓和根尖病治疗至少完成50例：活髓保存治疗，干髓术，塑化治疗，根管治疗，根尖手术。乳牙冠髓切断，乳牙变异干髓，乳牙根管治疗。

8、牙周系统检查、诊断及设计病例10例，全口龈上洁治50例，全口龈下洁治15例，牙周固定，调牙合，牙周手术。儿童前牙外伤处理。

【口腔修复科】

1、熟悉口腔修复学专业基础理论，初步掌握口腔修复学常见的诊治原则和方法，熟悉疑难病的诊治工作。掌握各类修复体的适应症、设计原则。

2、熟悉并初步掌握牙体预备的基本要求。

3、熟悉常用修复材料的性能和修复制作工序。较熟练地掌握全口义齿，颌面缺损修复、局部义齿、固定桥、甲冠、桩冠、嵌体冠、高熔铸造修复、烤瓷冠、粘结桥等修复工作，至少应完成牙列缺损和缺失义齿修复80例。掌握检查、设计、印模、实验室操作、初戴、修改等基本修复操作技能。

【口腔正畸科】

1、初步掌握错合畸形的病因、诊断分类、矫治基本原则和方法。

2、了解投影测量分析及模型测量分析技术。

3、了解并初步掌握方丝弓矫正器、Begg矫正器、功能矫正器原理与临床应用。

（二）

第一年

1、参加口腔科临床工作，完成相应的工作数量和质量要求。

2、参加院、科组织的各类业务学习活动。精读全国高等医学院校口腔学科统编教材。

3、经一年的基础训练，能掌握本专业的基础理论和基础操作，掌握对常见病、多发病的正确诊治，并提高临床思维能力。

第二年

1、各专业学科根据本专业的特点和需要，轮转有关科室。通过轮转，要求全面提高口腔各学科的基础理论和专门知识，拓宽专业知识面，用以指导本专业的临床工作。

2、阅读口腔各专业学科的有关专著，并阅读国内外专业刊物。 第三年

1、在第一、二年的基础上进一步巩固提高，要求较熟悉地掌握本科常见病的诊治工作，提高对疑难病的独立诊断能力。

2、病房住院医师应轮转普外、耳鼻喉科等相关学科半年。

3、承担院内急诊室工作2个月。

4、有教学任务的综合医院口腔科住院医师应参加一期教学工作。

5、在上级医师指导下，参与或独立开展一定的临床科研，写出阶段小结和总结报告。

二、第二阶段（4-5年）

在第一阶段的基础上，进一步强化专业基础理论知识和临床技能的训练，提高独立思考和独立处理本专业急、重、疑难病症能力，并协助科室管理工作，提高医疗行政管理能力，达到口腔科主治医师水平。

（一）内容要求：

【口腔颌面外科】

1、掌握口腔颌面外科常见病，多发病及急诊的诊治原则和方法。

2、掌握口腔颌面外科病房、门诊各项诊疗常规和技术操作常规。

3、门诊完成各类拔牙，至少400例，提交5份复杂牙拔除的完整病历资料（包括X线片，复诊记录）。

4、门诊各种小手术，至少完成20例。

5、能够在病人入院24小时内完成病史询问、物理检查，提交初步诊断的治疗方案，并完成病历书写。

6、参加病房各类手术，提交3份颌骨囊肿刮治术完整病历资料（包括术前、术后记录及二年追踪观察结果），3份颌骨骨折患者治疗的完整病历资料，2份颌面部间隙感染治疗的完整病历资料。

7、能独立处理较严重的口腔颌面部感染、损伤等病症。病房住院医师要求能独立完成颌骨骨髓炎搔刮、颌下腺摘除、腮腺浅叶切除、颌骨部分截除、唇腭裂修补等手术。

【口腔内科】

1、掌握口腔内科常见病、多发病及急诊的诊治原则和方法。

2、掌握龋病与牙周疾病等口腔常见病、多发病流行病学调查、预防保健原则和方法。

3、掌握口腔内科各项诊疗常规和技术操作常规。掌握常用的牙周探针使用技术、根尖刮治术、根尖切除术、切龈术、牙周齿槽骨修整术、牙周组织植入术。

4、完成以下各类洞型的充填至少100例。活髓保存治疗，牙髓治疗，乳牙根管治疗，完成各型小手术至少10例，提交本人完成治疗的病历资料20份，其中包括4例银汞合金充填完整病历资料，包括术前、术后及1年复查情况记录和X线片等；2例患牙复合树脂修复病历资料，包括术前、术后照片及1年复查情况记录；10例前牙或后牙根管治疗的完整病历资料，包括术前、术后及2年复查X线片及病历记录；5例牙周病、口腔黏膜病治疗的完整病历资料。

5、完成50例全口龈上洁治，龈下洁治。完成适量牙周各类手术，牙周系统治疗病例。

【口腔修复科】

1、掌握口腔修复科常见病、多发病的诊治原则和修复方法。

2、熟练掌握全口义齿、颌面缺损修复、牙周夹板矫治、局部义齿、固定桥、精密铸造、烤瓷冠、粘接桥等修复工作。能独立完成各类型修复体的设计、制作。

3、要求完成以下各种病例，修复治疗至少50例：总义齿，单颌总义齿，可摘局部义齿，烤瓷冠，烤瓷桥，铸造冠，铸造桥，桩核甲冠，嵌体，牙周病矫形治疗适量，颌面部缺损修复适量，颞颌关节病矫形治疗适量，提交独立完成前牙、后牙及牙列缺损修复各2份完整病历资料（包括修复前照片、记存模型、修复后照片及记存模型、复诊记录等）。

【口腔正畸科】

1、掌握X线投影测量分析及模型测量分析。

2、掌握方丝弓矫正器、Begg矫正器、功能矫正器原理与临床应用。

（二）一般培训要求：

第四年

1、独立完成临床、急诊等工作。

2、能较熟练地掌握口腔医学理论知识、口腔各专业诊治常规，独立完成本专业所规定的手术操作技能的要求。

3、指导低年住院医师，或参与实习生教学工作。

第五年

1、进一步深入拓宽专业知识，能较熟练地掌握口腔科急、重、疑难病症的诊治工作。

2、结合本专业开展新技术、新疗法等临床科研工作，并取得一定成效。

3、担任总住院医师或是二值工作，承担科室部分医疗行政管理工作，如教学组长、诊室组长或科秘书工作等。

4、结合临床科研工作写出论文和文献综述。

5、参加一定时间的基层社区口腔预防保健工作。

三、考核，按总则要求进行。

四、参考书刊

（一）全国高等医学院校口腔学科统编教材（最新版）

（二）口腔医学专著：《口腔颌面外科手术学》王翰章等主编；《正颌外科学》张震康等主编；《牙周病学》；《口腔粘膜疾病》林如衡等编译；《口腔科诊疗常规》；《口腔科诊断》席椿编著；《口腔颌面部影像诊断学》；《口腔修复实用技术》吴景轮主编。

（三）口腔医学杂志：《中华口腔医学杂志》、《华西口腔医学杂志》、《国内医学口腔医学分册》、《Oral Surgery,Oral Medicine & Oral Pathology》《Dental Abstracts》。