医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
第二篇：医师执业变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医 师 资 格 级 别：
类 别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
（示范文本）
姓 名： 张三
医师资格 级别： 执业医师
类 别： 临 床
医师资格证书编码：200545110450122197807082604
原医师执业证书编码：110450000025395
新医师执业证书编码：
填表时间：20##年 10 月18日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
10. 本表供变更医师执业注册事项使用。
11. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
12. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
13. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
14. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
15. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
16. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
17. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
18. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
