中国平安人寿保险股份有限公司
PING AN LIFE INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD.
青海油田基金医疗保险理赔申请表
保险申请员工资料（必须如实填写）：
银行转账信息：
医疗账单资料：
本人郑重声明：
1、 本人声明上述内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，本人愿意承担由此产生一切法律后果。
2、 本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）。
3、 如需银行转账，本人同时声明授权中国平安人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入受益人提供的上述银行帐户，并同意负责因非中国平安人寿保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
4、 本人全部个人资料，仅限于平安集团【指中国平安（集团）股份有限公司及直接或间接控股的公司】及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
保险退保申请书尊敬的平安养老保险股份有限公司甘肃分公司投保人XXX市第三建筑工程公司保单号GP34010000656659保险金额1896元退保原因XXX市第三建筑工程公司承建的XXX公司充装站及办公设施工程施...
填写要求保险合同解除申请书投保人申请日期年月日保单号码一填写说明请用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的内打并正楷填写变更内容二变更项目和内容501犹豫期退保如果勾选整单犹豫期退保无需填写附加险的险种简称及代码如...
机动车辆险业务批改申请书中国平安财产保险股份有限公司广东分公司本投保人或被保险人名称证件类型证件号码申请在保单号项下投保的车牌号码的车辆因原因向贵司申请办理保险合同内容批改具体申请批改内容如下一批改事项请在需变...
授权委托书平安养老保险股份有限公司湖北分公司本人姓名身份证件号码系单位保单号下所载之囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人囗继承人囗其他现根据贵公司规定全权委托先生小姐身份证件号码在年月日至年月日持本授权...
投保须知A被保险人3G告知事项提示若投保人与被保险人为同一人或无投保人豁免保险费的保障计划则免填投保人栏若回答是请在表格备注栏中提供详情H健康细则提示若无儿童寿险保险费豁免保险保障计划则免填投保人栏若为体检件则...
淡江大學不參加學生團體保險切結書編號
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书含资料调阅同意书注填写理赔申请书前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
学生平安保险理赔申请资料一意外伤害费用申请资料一意外伤害门诊费用1门诊病历2诊断证明3门诊#5@p4申请人身份证复印件正反面银行账户复印件正反面中行农行工行建行邮政储蓄都可户口簿户主不是父母的需要单位或社区村委关系...
平安携程境外保险理赔申请书平安中国中国平安中国平安保险集团股份有限公司
团体人身保险理赔申请书正面为了维护您的正当权益请于填写人身保险理赔申请书前详尽阅读此申请书背面的申请须知申请须知背面1受益人的指定和变更1身故保险金被保险人可指定一人或数人为受益人受益人为数人时应确定受益人顺序...
理赔需要资料1保单2理赔申请书3身份证复印件4事故说明单位证明5门急诊病历6诊断证明7出院小结8#5@p9费用汇总清单
中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书含资料调阅同意书案件登录号注填写理赔申请书前请详尽阅读此申请书背面的申请须知理赔申请须知1申请人为被保险人指定受益人或监护人1生存受益人仅限于为被...