福平铁安函〔2014〕72号
关于印发《新建福州至平潭铁路和改建铁路
南平至龙岩线扩能改造工程试验与检测用表
填写说明及要求》的通知
各施工、监理单位：
为规范工程内业资料，现将《新建福州至平潭铁路和改建铁路南平至龙岩线扩能改造工程试验与检测用表填写说明及要求》印发你们，请认真遵照执行。各施工、监理单位在执行过程中如有意见和建议，请及时将意见反馈到福建福平铁路有限责任公司安全质量部，以便及时修订。
福建福平
铁路有限责任公司 20##年3月20日
新建福州至平潭铁路和改建铁路南平至龙岩线扩能改造工程试验与检测用表填写说明及要求
为了更好地指导工程试验人员正确理解试验与检测用表填写要求，熟练掌握填写方法，根据《铁路建设项目资料管理规程》（TB 10443-2010）和《铁路工程试验表格》（铁建设〔2009〕27号）要求，现明确新建福州至平潭铁路和改建铁路南平至龙岩线扩能改造工程（后简写为福平铁路和南龙铁路）试验与检测用表填写说明及要求。
一、试验和检测用表分类
福平铁路和南龙铁路试验与检测用表按《铁路工程试验表格》（铁建设〔2009〕27号），分为试验报告、试验记录和管理通用表格三类。
二、试验和检测用表填写说明及要求
1、福平铁路和南龙铁路试验与检测用表的“试验报告”为统一格式，需按照《铁路建设项目资料管理规程》（TB10443-2010）的规定纳入竣工文件，“试验记录”和“管理通用表格”为推荐格式，供各单位在试验检测过程记录和建设单位及上级部门检查之用。
2. 试验报告编号方法：项目标段号－试验室编号－检测样品相应代码－年月日（当天超过一份时增加序号）。如：
FPZQ4-n-XGL-20140310-03。各序号意义：NLZQ2：南龙铁路站前2标（NLJL2：南龙铁路监理2标；FPZQ2：福平铁路站前2标；FPJL2：福平铁路监理2标）；n：第n号试验室（原则上，用0代表项目经理部中心试验室，1、2、3……等依次代表各分试验室，统一按由小里程往大里程方向编号）；XGL：检测样品细骨料的代码；20140310-03：20##年3月10日细骨料第三份报告。检测样品相应代码见附表一。
试验报告中的“报告编号”应与后面试验记录中的“试验编号”对应起来。
3. 委托编号编号方法：项目标段号－试验室编号－年月日（当天超过一份时增加序号）。如：FPZQ4-n-20140310-03。各序号意义：NLZQ2：南龙铁路站前2标（NLJL2：南龙铁路监理2标；FPZQ2：福平铁路站前2标；FPJL2：福平铁路监理2标）；n：第n号试验室（原则上，用0代表项目经理部中心试验室，1、2、3……等依次代表各分试验室，统一按由小里程往大里程方向编号）； 20140310-03：20##年3月10日第三份委托单。
4.试验报告的检测评定依据和试验结论应规范、准确和统一，详见附表二。
5.试验报告中委托单位统一按项目经理部或项目经理部分部委托，工程名称统一为：福平铁路FPZQ-4标。试验记录中样品编号的编号方法：检测样品相应代码－年月日（当天超过一份时增加序号）。如： XGL-20140310-03。各序号意义： XGL：检测样品细骨料的代码；20140310-03：20##年3月10日细骨料第三份样品。
6.试验报告采用70g.A4（297mm×210mm）纸张。
7.正标题采用宋体小三号字：如“改建铁路南平至龙岩线扩能改造工程”；副标题采用加粗宋体四号字：如“用于水泥和混凝土中的粉煤灰试验报告”；内容均采用宋体小五号字。试验报告页边距按上2cm、下2cm、左2.5cm、右1.8cm设置。
8.每份试验报告的左上角应加盖计量认证印章CMA，右下角加盖试验单位印章。如试验室有检测试验资格印章，可加盖在试验报告的右上角。
9.试验报告中的有关人员签字，必须是持有上岗资格证件的人员，且由本人手签，不得他人代签或打印。其中：
“试验”是指由进行试验具体操作的人员签字；
“复核”是指由具有5年以上试验工作经验的人员签字；
“批准”是指由现场试验室（部门）的技术或质量负责人签字；
“单位（章）”加盖母体单位试验检测专用章或经母体单位授权的项目部试验检测专用章。
10.凡经监理工程师见证试验项目的试验报告，监理工程师必须在试验报告“试验结论”栏目内加盖“见证试验”专用章（建议采用15mm×40mm长条形，图示如下），并在印章中签字，见证专用章应避免压盖检测专用章。要求：（1）．签字处填写见证人姓名；（2）．日期处填写见证日期（如：20##-03-10）；（3）．结论处填写检测评语（如：合格）。
11．针对《铁路工程试验表格》（铁建设[2009]27号）中钢筋试验报告和钢筋试验记录存在操作性缺陷，根据反馈意见作了部分修改。修改后的表格见附表三和附表四。
附表一：各检测样品相应代码表
注：其余未规定的按汉语拼音的前两到三个声母或其它有意义的字母命名（均为大写），以不相互重复为原则。
附表三：钢筋试验报告
附表四：钢筋试验记录
第二篇：标准版自检报告填写说明
受控文件号：内部文件
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 使用单位 设备代码 自检日期
杭州东奥电梯有限公司
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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年 度 自 检 报 告
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使用单位资料自查表
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维保单位自检项目表
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注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为
2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
共9页 第10页
