病例报告表

姓名：                       性别：□男  □女        年龄：             岁

基础疾病：恶性实体肿瘤病史：   月，类型为：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期

            肿瘤并发症：                     疼痛：□无    □有

                                             出血：□无    □有

                                             发热：□无    □有

                                             窒息：□无    □有

                                             感染：□无    □有      

                                             积液：□无    □有

弥散性血管内凝血：□无    □有

入选及排除标准（入选标准全部为“是”，排除标准全部为“否”的患者才能入选）

治疗信息：

    用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：    年   月    日，共治疗    天；

合并用药方案：药物名称①：       ，剂量：       ；药物名称②：       ，剂量：       ；

             药物名称③：       ，剂量：       ；药物名称④：       ，剂量：       ；

近期疗效：治疗前后评估指标变化情况

1. 瘤体大小^*：治前和治疗后1个月、2个月CT、B超复查，目标病灶的评价如下。

CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。

2.体重变化^**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。好转：体重增加>2kg，并维持4周以上。稳定：体重增加或减少≤2kg。进展：体重减少>2kg，持续4周以上。

3. 综合症状^***：每周记录1次。

以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。综合症状评分指标：

（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。好转：为每日食量减轻≥1个等级并维持四周以上。稳定：为每日食量基本不变；进展：为每日食量增加≥1个等级并持续4 周以上。

（4）疼痛变化：依据主诉程度，将四级疼痛分级法。0 级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛；Ⅱ级：中度疼痛；Ⅲ级：重度疼痛。好转：为疼痛减轻≥1个等级或疼痛程度不变而止痛药减量1/ 3，并维持四周以上。稳定：为疼痛级别及止痛药剂量不变，并维持四周以上；进展：为疼痛增加≥1个等级或疼痛程度不变而止痛药剂量增加，并持续4周以上。

4. Karnofsky评分^#：每周评价并记录1 次。

好转:Karnofsky评分增加≥10分，并维持4周以上；稳定:Karnofsky评分无明显变化；恶化: Karnofsky评分减少≥10分,持续4周以上。

远期疗效：生存期（自治疗开始至死亡或末次随访时间止。）

研究者签名：                    完成时间：        年        月       

表格填写说明

1、填写表格前必须熟悉表格内容和填写方法说明。

2、筛选自      年   月至      年   月期间收治的、经检查后医生认为符合入组条件的恶性实体肿瘤患者资料并登记如表。

3、病例报告表应用钢笔或圆珠笔填写，字迹清晰，数字均取小数点后一位，小数点不占格。病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。举例：12345  45678 笔误，陈明（手写签名），20##年8月8日。

4、所有选择项目的“□”内用“√”标注。所有填写项目不留空白（内容尽可能全面），应填而未采集到或缺失的数据请填“NA”，应做而未做的请填“ND”，不知道的内容写作“NK”。

第二篇：肿瘤病例报告卡填写要求

肿瘤登记报告卡填写的要求

一、报告单位和报告医师的填写

①来乡镇卫生院看病时发现的，要写明科室，即“××卫生院××科”；

②村医发现的，统一填写所在乡镇卫生院，并在乡镇卫生院后注明村卫生室，即“××卫生院（××村卫生室）”；

③报告医师暂时就填各乡镇卫生院此项目的业务负责人。

二、新发病例和死亡病例

①在补报20##年1到9月份新发并且死亡的肿瘤病人时，填写两张卡片：一张为发病卡，有关死亡的几个项目栏空着不填；另一张为死亡卡，信息要完整填写；月报表也报写两次，一次为发现，一次为死亡。

②20##年之前发病，20##年死亡的肿瘤病人只填写一张卡片即可，相关信息要完整。

三、诊断及诊断期别

①诊断：具体写明肿瘤的解剖学部位，肿瘤所在的位置，越详尽越好，如胃底癌、肺下叶癌、原发性肝细胞癌、肺粘液性囊腺癌、肺的转移性肿瘤、脑神经胶质瘤；

②诊断期别T/N/M（有病历的填写）:T指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用T1～T4表示；N指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及时用N0表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次有N1～N3表示；M指血行转移，无血行转移者用M0表示，有血行转移者用M1～M2表示。

四、病理学类型

基本填写格式为：分化程度﹢形态学名称，即××分化的××癌，分化程度和形态学名称尽量写全，能找到病例卡的至少填写其中一项，如高分化的鳞状细胞癌、低分化的宫颈鳞状细胞癌、高分化升结肠腺癌、宫颈鳞状细胞癌。 

①癌细胞分化程度主要指：高分化、中分化、低分化、未分化、T淋巴细胞、B淋巴细胞、无标记淋巴细胞、NK自杀细胞等；

②癌细胞形态学名称：要写明癌细胞的形态结构和名称，如鳞状细胞癌，梭形细胞癌、小细胞癌、巨细胞肿瘤、肝细胞癌、神经上皮性肿瘤等。

五、上报日期

11月10号前报送报告卡和月报表至疾控中心（第一次上报），以后每月10号前报送上个月的报告卡和月报表（月报表一式两份，盖单位印章，一份存档，一份报至疾控中心）。