附件1
港口经营人自查报告书
填报单位(盖章)___________________
法定代表人（签名）______________
填 报 日 期___________________
注 意 事 项
一、本表由核查对象填写，报所在地港口行政管理部门；
二、填写《港口经营人自查报告书》应按要求认真、如实填写，不允许虚报、漏报，有关港口经营人的经营情况，管理部门有责任对经营者的状况给予保密；
三、凡不配合核查的，将依照有关规定给予必要的处罚；
四、如表中内容较多，可复印加页。
港口经营人基本情况
表1
主要港口作业人员情况表
表2
码头泊位一览表
注：1、所在港区参见《港口经营许可证》的经营地域；2、竣工验收日期：新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期；临时使用港口岸线新建的码头、没有竣工验收资料的老码头填写技术检测评估或组织评估日期，并在“备注”栏中注明。
表3
主要港口设备设施完好情况表
表4
港口仓库堆场一览表
注：1.仓库类型：油库、圆筒仓、液体化工储罐、其他生产用仓库；
2.堆场类型：件杂货堆场、煤炭堆场、矿石堆场、集装箱堆场、危险品堆场、其他堆场。
表5
港口经营人自查总结
第二篇：04.港口经营人年度核查报告书
港 口 经 营 人
（ 2013年）年度核查报告书
填报单位(盖章)___________________
法定代表人（签名）______________
填 报 日 期___________________
广州港务局编制
填 表 说 明
一、港口经营人基本情况、表1-2：适用于所有港口经营人填写；
表3-7：适用于有码头、客运站等固定设施的港口经营人填写；
表8-11：适合于为船舶提供顶推、拖带、岸电、燃物料、生活品供应、船员接送及船舶污染物（含油污水、残油、洗舱水、生活污水及垃圾）接收、围油栏供应等服务的港口经营人填写；
二、“经济类型”系指国有、集体、私营、个体、联营、股份制、有限公司责任公司、港澳台、外商和其他等；
三、“港口设施名称”系指：码头、客运站、锚地、浮筒等；
四、经营地域为具体从事经营的泊位，如╳╳港区╳╳码头╳╳泊位；
五、泊位用途分为专业化、通用散货、通用件杂货、客货、多用途和其他；
六、凡有“□”符号的，请在对应内容“□”内打√；表格内容填写现状，注明时间（时段）的除外；
七、如填表内容多，可调整或复印加页；如填表内容无，则无需填写打印。
港口经营人基本情况
表1
主要港口作业人员情况表
表2
主要设施设备完好情况表
表3
企业经营资质自查表
（表3-7适用于有码头、客运站等固定设施的港口经营人填写）
表4
码头泊位一览表
注：1、所在港区参见《港口经营许可证》的经营地域；2、竣工验收日期：新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期；临时使用港口岸线新建的码头、没有竣工验收资料的老码头填写技术检测评估或组织评估日期，并在“备注”栏中注明。
表5
港口仓库堆场一览表
注：1.仓库类型：油库、圆筒仓、液体化工储罐、其他生产用仓库；
2.堆场类型：件杂货堆场、煤炭堆场、矿石堆场、集装箱堆场、危险品堆场、其他堆场。
表6
上年度合作货代船代公司名录
表7
码头装卸作业统计报表
（ 20## 年 月）
表8
企业经营资质自查表
（表8-11适合于为船舶提供顶推、拖带、岸电、燃物料、生活品供应、船员接送及船舶污染物（含油污水、残油、洗舱水、生活污水及垃圾）接收、
围油栏供应等服务的港口经营人填写）
表9
港作船舶登记表
表10
船舶污染物接收港作车辆登记表
表11
港口船舶服务业统计报表
（2012年）
