济南市第七人民医院
“医疗质量万里行”活动自查报告
按照济南市卫生局、济阳县卫生局“医疗质量万里行”活动的部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。按照 “医疗质量万里行”活动督导检查标准，我院着力针对医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理、药事管理、抗肿瘤药物管理、高值医用耗材管理、护理管理、院感管理、临床用血管理、财务管理、物价管理等主要工作进行自查，现将自查情况汇报如下：
一、加强宣传教育，提高法律意识
1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。
2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。
3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。
4.医务人员实行严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。
5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德的自觉性。
二、认真落实各项医疗核心制度实施临床路径管理和电子病历管理保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性
1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。相关部门定期对重点核心制度（包括首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度）进行督导检查。
2.医院有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按规定制定切实有效的工作计划，对全院各项工作进行质量考核，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
3.医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径
工作，我们医院已经开展了10个临床路径病种。
4.建立电子病历系统，健全电子病历管理的制度与方案，积极参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据，加强医疗质量管理与控制。
三、实施院务公开，接收社会监督
1.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。
2.医院配备社会监督员，并定期征求意见。
四、加强医疗技术管理，完善管理制度
1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。
2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。
3.医院制定有医疗技术风险预警机制，不断完善医疗技术损害处理预案并组织实施。
五、落实安全措施，保障患者就医安全。
1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。
2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。
3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。
4.各科室病房积极采取措施防范和减少患者坠床与跌倒事件的发生，落实医院针对防范和减少患者坠床与跌倒事件的相关制度和规定。
六、强化服务意识，提高患者满意度
1.医院积极开展志愿服务和医务社会工作服务，健全志愿服务和医务社会工作服务的相关制度，严格执行志愿服务和医务社会工作服务的相关计划，为患者服务，赢得了患者的一致认可和好评。
2.建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。设立有专职人员负责预约挂号服务，在医院入口设有预约门诊服务台、分诊服务台，向患者提供预约挂号服务，建有医疗机构预约挂号台账、记录。
3.能够提供电话预约、短信预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。
4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。
5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程
导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。
6.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。
7.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。
8. 医院积极健全检查结果查询服务，落实复诊制度，患者可通过电话等多种方式查询检查结果、预约复诊时间。
9. 医院开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作。
七、规范医疗机构重点科室管理
1.医院设有独立的急诊科，位于医院一层西侧，通行方便快捷，人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。
2.急诊科有固定的医务人员，值班医师资质完备、胜任急诊抢救工作。
3.急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态，急救仪器、急救药品有专人管理，并进行定期的检查、定点放置。
4. 检验科、医学影像科、放射、CT、超声、血库和药房24小时为急诊提供及时服务，有专人值班。
八、加强药事管理，推进合理用药
1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。
2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。
3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。
4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。
5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6..毒、麻、精药品能严格执行三级管理规定等国家有关规定和医院相关制度。对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。对使用特殊药品的调剂室和病房，特殊药品设立警示标志。
7.积极推行临床药师制度，建立健全临床药师管理和考核的相关制度和机制。
九、加强医疗机构抗肿瘤药物管理推进抗肿瘤临床合理应用
1. 建立健全抗肿瘤药物规范管理制度，对抗肿瘤药物的购买、储存、保管、
调配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程应急预案等。
2. 医院积极开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处置办法的培训，使医护人员能熟练使用抢救设备采取抢救措施。
3.抗肿瘤药物的使用严格按照国家相关规定和医院相关制度管理和规范。 4. 使用抗肿瘤药物前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。
5.针对抗肿瘤药物药物的不良反应相关部门及时上报，采取必要措施。
十、规范高值医用耗材管理与临床应用保障医疗质量和安全
1. 医院建立健全高值医用耗材规范管理制度，着力健全高值医用耗材临床使用管理机制。
2. 使用高值医用耗材前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。
3. 高值医用耗材使用后严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。
4.按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。
十一、加强护理管理，开展优质服务
1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。
2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。
3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。
4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。
5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。
6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。
8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。
9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。
10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。
11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。
十二、加强院感管理、防止交叉感染
1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。
2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。
3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。
4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。
5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。
十三、加强临床用血管理提高临床合理用血水平
1.医院设有临床用血管理委员会，对临床用血管理进行领导和制度管理。医院设有输血科，配备有专业技术人员、设施，对临床用血进行有效的管理。
2.医院建有血液库存动态预警机制，严格执行临床用血计划、临床合理用血评价制度，保障临床用血需求和正常医疗秩序。
3.医院健全输血知情告知制度和临床用血申请管理制度，输血前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明目的、疗效以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。
4.医院建有科室及医师临床用血评价及公示制度以及应急用血工作预案。
5.医务人员认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，保证合理输血。
6.医院建有医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度，规范开展互助献血，积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范。
十四、加强财务管理规范收支管理完善分配办法控制医药费用
1.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
2.医院不断加强科学决策机制，提高医院经济管理水平，健全财务会计内部控制制度，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人制度。
3.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
4. 加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。禁止科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 5. 落实城镇居民医保、城镇职工医保、新农合政策，积极开展“先看病，后付费”的惠民措施，努力缓解看病贵。
6.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。
十五、规范物价管理实行收费项目价格公示保障患者权益。
1.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。
2.公开收费项目和标准。通过多种方式公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
3.执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，按患者要求提供详细的总费用清单。
4.住院处积极服务，接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
5.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不收取费用。
十六、重视放射管理，防护工作到位
1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。
2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，
制定有放射及时应急处理预案。
3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。
4.医院配备并合理使用放射防护设备。
十七、加强安全生产，做好后勤保障
1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。
2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。
3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。
4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全员安全培训1次。
5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。
6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。
存在的不足之处：
（一）、在医疗技术方面还需进一步加强，以满足人们日益增长的就医需求。
（二）、由于条件所限，在专业技术人员配备方面有所欠缺。
（三）、服务质量需要进一步提高，以满足不同患者更高层次的需求。
（四）、医院环境还需要进一步改善。
在今后的工作中，我院会严格按照医疗质量万里行的标准，进一步改进和完善各项工作。
第二篇：医疗质量万里行汇报
我院20xx年开展“医疗质量万里行”活动情况汇报
根据市生局部署，按卫生部《关于印发20xx年“医疗质量万里行”活动方案的通知》要求，我院围绕“医疗质量万里行”活动开展了如下工作：
一、全面动员布署，制定实施方案
1、我院成立了由蔡院长任组长，分管院长任副组长，相关职能科室主任任成员的活动领导小组。召开专题会议布署该项工作。
2、卫生部制定了我院《“医疗质量万里行”层干部开会，要求各部门、各科按实施方案进行拉网式全面梳理，摸底排查临床、医技、护理、行政、后勤、安保等各个部门、各个环节存在的各种质量与安全隐患，积极查找管理漏洞和薄弱环节，制定整改措施。
3、下发通知、内网查阅的形式，让全院职工知晓开展“医疗质量万里行”活动的目的、内容和要求。
二、组织实施
一）培育全员法律意识和沟通技巧。
1、严格按《医疗机构管理条例》 、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等医疗法规 实施机构准入，科室命名规范。
2、规范医务人员准入，对未取得资质人员严禁单独从事诊疗活动；对新入职医师一月内要求变更，否则予以降薪、降级处理。对试工、试用、入职等新进人员严格考试，考试内容涉及实际技能与“三基”理论、法律、法规、医德、医患沟通等综合内容，不合格者不予录用。
3、《医疗技术临床应用管理办法》：建立了医疗技术准入制度，实行手术准入和分级制度，手术科室医师按级别和实际能力实施手术，明确各级医生手术范围；实施重大手术审批制度，实行科主任把关，科室择期手术必须经主任签字后才能进行手术；未开展难度第三类手术。
4、严禁超范围执业，实施专科专治、专病专治。
二）强化员工安全意识，采取科室自查、知识竞赛、医院督查、通报简报、诫勉谈话、奖惩结合等形式，严抓医疗核心制度的落实。
1、加强核心制度的执行落实，制定了《医生技能及医疗制度考核竞赛细则》，分宣传动员、学习培训、初赛考核、决赛考核、总结表彰五个阶段。组织全院主治医师以下人员进行了十三种核心制度理论考试和心肺复苏等基本技能考核。自5月份开始，历时半年通过对参考人员的层层筛选，严格考核对总成绩前三名的人员分别奖励3000元、2000元、1000元。
2、为了《临床、医技科室综合质量奖考核规定》、《临床、医技科室综合质量考核实施细则》（产科1200分，放射科1100分，其他科1000分）
（1）考核内容涉及科室管理、工作职责、核心制度、医疗安全、医院感染、病案质量、处方质量、合理收费、医保政策、医院服务等多方面执行情况。
（2）根据科室医护人员数、责任大小分级设立奖额基数。
（3）采取动态考核和集中考核的办法，成立了《临床、医技科室综合质量考核领导小组》，分医疗组，行后组，护理、院感、医保组，财务组每月底分别对各科室进行综合质量考核，考核结果直接与经济挂钩。
3、加强医疗质量管理委员会等6个委员会的责任，实行院科两级质量管理，医院领导每周进行医疗行政查房，及时解决临床、医技科室存在的问题。
4、出台了《加强专家出诊的通知》，规范了出诊专家的资质、上班时间、门诊病历书写要求等，以提高门诊的诊查质量。
5、推出《处方管理办法实施措施》后，制定了处方示例，定期对门诊处方进行抽查，对
不规范处方进行点评、通报、公示。
6、加强运行病历、归档病历的检查，检查结果以简报形式通报到全院各科室，以查促改。病历的及时性、完整性、规范性与3年前比得到明显提高。
7、加强血液管理，成立了输血科，制定了《临床用血管理制度（20xx年版）》，严格输血指证，强化血液安全，保证临床用血质量。通过了市卫生局和中心血站检查，领导给予充分肯定。
8、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。要求在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法，在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。
9、提高用药安全。从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。
10、健全落实手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。术前手术医师应在手术部位“标示”，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
11、检验科主动与临床各科衔接，认真落实《临床检验“危急值”报告制度》对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者实行“危急值”报告制度，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制。
12、后勤保障部切实保障安全生产。全面排查安全生产基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。
13、医保办主动为医保病人服务。组织全院医务人员学习《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《医疗服务协议》，《医保门诊注意事项》并认真执行；制定医保患者自费项目知情同意书和甲、乙类限制药品知情同意书。确保医保患者以最低的费用、最佳的服务治疗疾病，达到患者实惠和医保基金能正常运行的双赢局面。
三）强化基础质量，提升综合素质
1、为加强“三基”理论教育和培训，定期举行学术讲座。针对不同专业、级别的医师制作了10余套综合素质测试题。并对全院相关人员进行考试。
2、为提高医生的综合诊疗水平，制定了《医师定期考核管理办法实施措施》，建立医师定期考核档案，考核内容为：相关专业三基理论、技能考核、法律法规、医德医风、 服务态度、满意度、病历书写、医疗质量、传染病的防治、医疗投诉纠纷、医疗事故、科研论文、社会经济效益等， 考核不合格者按《医师定期考核管理办法》和《医院奖惩条例》处理。
3、为培养高素质医生，制定了《住院医师规范化培训实施细则》，重点是基本知识、基本技能的培训和临床技能与思维能力培养并进行考核。
四）畅通急救绿色通道，提升急救质量
1、为强化医护人员急救技能，组织演练2次，一次在室内进行急救技能演练，一次是模拟院前急救，院内、院外抢救流程考核。使急诊科和部分临床科室医务人员急救知识、急救技能，现场急救能力得到提升。
2、急救药品、物资准备充足，抢救设备设施备齐、完好。
3、对大型突发公共卫生事件，如食物中毒、大型车祸等都能熟练应对，妥善处理。
4、为加强急诊留观，防范纠纷，出台了《急诊留观病历书写制度》。
五）重视医院感染管理工作
1、设置了医院感染管理科，由业务院长亲自分管。
2、 疾控中心定期对医院感染控制重点部门（手术室、胃镜室、新生儿病房、ICU、血透室、
供应室)进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对发现的问题及时整改。对重点科室尽可能按照规范要求区域划分。
3、成立了甲流领导小组和专家组，开展了培训和宣教。设立了发热门诊，按要求接诊、分诊。
六）竭力提供优质服务
1、 为方便患者就医，缩短患者等候时间，对挂号、收费、取药等窗口人员进行业务培训。
2、增设收费、挂号窗口。在收费处设置了独立的医保结算窗口。
3、门诊大厅成立客户服务中心，每个诊断区、功能检查科室均设立咨询点。
4、采取措施缩短检查报告的等候时间，要求检查半小时内出报告。
5、要求客户服务中心和窗口科室来时“一张笑脸，一声问候，一份热情”、“仔细观察，热情引导 ”、“ 一轮询问，一番介绍 ”、“一份留心，一份主动 ”、走时“一番叮嘱，一份祝福”。
七）推出一系列便民措施
1、成立受理部。
2、设立专家门诊区。
3、完善费用清单制、设立舒适的病人候诊椅、
4、开通免费直通车。
5血压、赠送药品等。
三、取得的成效
通过开展“医疗质量万里行”活动，医院依法执业意识越来越强，依法执业范围越来越明确，医疗质量要求越来越细，开展医疗项目越来越广，医疗责任性投诉越来越少。我院质量万里行活动中，时跃进董事长和蔡辉勇院长带领医院员工始终把人民群众利益和医院形象放在首位，牢固树立“一切以病人为中心”的思想，严格遵守法律法规，保持良好的医德医风，严肃处理违纪违规人员，针对医院存在的热点难点问题，将能解决的问题主动解决，不讲客观。在卫生局领导的大力支持指导下，努力保持医院的管理到位、流程到位、服务到位、技术操作到位，使医院逐步步入科学化、规范化、高效化、人性化的运行轨道。