附表1
制表单位:国家食品药品监督管理局
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
报告类型:新的□ 严重□ 一般□ 首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源:医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□
除非得到允许,报告表中的个人信息将予以保密。
13
严重药品不良反应/事件是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应/事件:
1) 导致死亡;
2)危及生命;
3)致癌、致畸、致出生缺陷;
4)导致显著的或永久的人体伤残或器官功能的损伤;
5)导致住院或住院时间延长
6)其他有意义的重要医学事件。如,尽管事件不会立即危及生命或导致死亡和/或需住院,但为了预防出现任一上述所列情况可能需要进行治疗,通常也被认为是严重的。
关联性评价说明:
肯定:用药及反应发生时间顺序合理;停药以后反应停止,或迅速减轻或好转;再次使用,反应再现,并可能加重(即激发试验阳性),同时有文献资料佐证,并已排除原患疾病等其他混杂因素影响。
很可能:无重复用药史,余同“肯定”,或虽然有合并用药,但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。
可能:用药与反应发生时间关系密切,同时有文献资料佐证;但引发ADR/ADE的药品不止一种,或原患疾病病情进展因素不能排除。
可能无关:ADR/ADE与用药时间相关性不密切,反应表现与已知该药的ADR/ADE不吻合,原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
待评价:报表内容填写不齐全,等待补充后再评价,或因果关系难以定论,缺乏文献佐证。
无法评价:报表缺项太多,因果关系难以定论,资料又无法补充。
其他说明
合并用药:指发生此药品不良反应/事件时患者除怀疑药品外得其他用药情况,其中也包括患者自行购买的药品或中草药等。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库,专业人员会分析药品和不良反应之间的关系。我们会考虑风险是否普遍或严重,然后决定我们是否需要采取行动,例如在药品说明书中加入警示信息,更新药品如何安全使用的信息,如,限制使用剂量或在某些特定人群中限制使用。极少数情况下,我们会把产品撤市,只有当我们认为产品的风险大于效益时。
14
第二篇:药品不良反应事件报告表
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码: 报告类型:新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别:医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□