机动车安全技术检验机构检验资格许可

申  请  书

机构名称：             （公章）   

联系电话：                         

联 系 人：                         

申请类别：                             

资格证号：   （仅申请换证时填写）  

申请日期：      年    月    日   

国家质量监督检验检疫总局印制

机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书

填写说明

1 适用范围

《机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书》（以下简称《申请书》）适用于机动车安全技术检验机构（以下简称“机构”）发证、延续、迁址、增项等的检验资格许可申请。增项包括增加检验车型、增加检测线等。

2 封面

2.1 机构名称：填写机构企业法人、事业法人、社团法人证书上的注册名称，并加盖公章。

2.2 联系电话：填写有效的联系电话（固定电话必须填写）。

2.3 联 系 人：填写机构负责办理许可工作的人员姓名。

2.4 申请类别：根据机构申请的情况分别填写“发证、迁址、增项、延续、其他”，增加检验车型、增加检测线等的，填写“增项”。

2.5 资格证号：该项内容在迁址、增项、延续等申请换证时填写，新申请机构填写“/”符号。

2.6 申请日期：填写机构的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二○##年三月十五日”。

3 申请机构基本情况

3.1 机构名称、住所、经济类型等：填写企业法人、事业法人、社团法人证书上的名称、住所、经济类型等。

3.2 检测场所地址：填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。

3.3 技术负责人：一般为负责本机构总体技术工作的人员，在相应的栏内填写姓名。

3.4 质量负责人：指对日常的安检机构检验工作质量进行全面管理的负责人员，在相应的栏内填写姓名。

3.5 技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任。

3.6 检验技术人员总数：指具有相应机动车安全技术检验业务知识，并经省级质量技术监督部门考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员。

4 申请检验车型的基本情况

4.1设计年检验能力：指在正常工作情况下（不需加班），本检测线一年的平均检验能力，单位（辆）。

4.2 大型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测大型车(载重＞3吨)的检测线数量。

4.3 小型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测小型车(载重≤3吨)的检测线数量。

4.4 两轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测摩托车(含轻便摩托车)的检测线数量。

4.5 三轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测三轮摩托车(含三轮汽车)的检测线数量（同时具有检测两轮摩托车功能的予以注明“两、三轮综合检测线”）。

4.6 其他形式检测线数量及说明：上述4种检测线之外的其他检测线数量能力的说明。

4.7 其他车型检验能力：指本机构所能完成的上述4种检测线不能检测的车型的检测能力。

4.8 车型代号：见公安部令第91号。

4.9 申请检验车型范围：指本机构申请所能从事检验的车型范围。

5 机构主要负责人和检验技术人员情况

5.1 技术负责人和质量负责人，兼职时在工作岗位栏内用“（兼）”标注。

5.2 职务填写方式：行政职务/技术职务，当只有一个时填写一个即可。

5.3 一页写不下时可附页，并写明“三、机构主要负责人和检验技术人员情况（附页）”。

6 主要检测仪器、设备和相关校准设备清单

6.1 主要检测仪器、设备和相关校准设备清单，一页写不下时可附页，并写明“四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）”。

6.2不确定度：指采用该仪器或者设备测试结果的不确定度，应当同时标注置信因子（或者包含因子）k，k=2时可不填写k值。对没有进行不确定度分析的设备，也可填写设备的准确度或者精度等级。

6.3 主要检测仪器、设备指本机构内满足GB 21861-2008 《机动车安全技术检验项目和方法》标准中规定检验项目所应具备的检测设备，以及其他单台价值2000元及以上的全部仪器、设备。

7 检测线检验工位和仪器、设备布置图

7.1 提供一套布置图，一页填写不下时可附页，并写明“五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页）”。

7.2 该布置图是检测线相关的布置图，不同于检测场所地理位置、场地厂房平面图。

8 受理、审查、批准意见

8.1 受理意见

由省级质量技术监督部门填写“同意受理”或者“不同意受理”，写明收到申请材料的日期并注明受理申请的日期，加盖省级质量技术监督部门受理专用章。作出不同意受理意见时要写明理由。

8.2 审核结论

审核结论由省级质量技术监督部门组织对有关材料审核确认，并填写 “合格”或者 “不合格”结论，审核人员签字，注明填写日期。审核结论项目有两栏，当第一次对安检机构的现场核查结果为不合格时，核查组的委派部门在第一栏内填写审核结论和拟办意见，如需要组织有关人员进行第二次现场复查时，对复查结果的审核结论填写在第二栏内。审核结论栏内要详细记录核查过程。

8.3 审批意见

省级质量技术监督部门负责审批，填写“同意许可”或者“不予许可”，做出“不予许可”意见时要写明理由。审批人员签字或者盖章，注明填写日期。

9 提交的文件资料目录

提交的文件资料应当至少包括：

（1）申请人法人证明复印件；

（2）检验人员考核合格证明复印件；

（3）计量器具检定或者校准证书复印件；

（4）安检机构地理位置、场地及厂房平面图，相应的所有权或者合法使用权证明复印件；

（5）其他要求提供的有关证明材料。

10 其他

10.1填写要实事求是，不得弄虚作假。

10.2申请书一律用A4纸填写（或者打印），字迹清晰，工整，不得涂改。

10.3 有关内容填写不下时可增加附页或者续表。

10.4 法律法规要求的有关证明。

第二篇：20xx机动车安检机构实验室资质认定申请书

表1：

实验室资质认定

 机动车检测机构

申请书

实验室名称（盖章）：

主管部门名称（盖章）：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第   页，共   页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：                                              

公司地址：                                             

实验室地址：                                                   

邮编：      　   　传真：          E-mail：

法定代表人：   　  职务：  　      固话：         手机：

联络人：   　      职务：  　      传真：         手机：

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

                                                       

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

                                                        

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.4 实验室设施特点：

固定□        临时 □          可移动□       多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.2 获取证书情况：

计量认证证书编号：                 证书有效截止日：

                                    

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：    名

高级专业技术职称    名，占   ％；中级专业技术职称    名，占   ％；

初级专业技术职称    名，占   ％；其他    名，占    %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：          万元；   

仪器设备总数：          台（套）

产权状况： 自有□    %    租用□    %     合资□    % 

4.3实验室总面积        m2

检测室面积：     m2  温恒面积：     m2 户外检验场地面积：     m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

                          

7.希望评审时间：　　年   月　　日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：                  日期：

实验室被授权人签名：                    日期：  

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：                   

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：                                        

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

                                                                                       

               

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

第   页，共  页

注：备注栏内填写：内审员（仅限有内审员证书的填写）。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                                                                                                  第   页，共    页

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表；

④按照每条检测线的能力进行分别填写，外检设备可只随一条线填写一次，有多套外检设备分别填写。