专题4

BiPAP Vison无创呼吸机临床应用及护理

蚌埠医学院第一附属医院 ICU 杨梅

【摘要】 [目的]探讨无创呼吸机的使用对病人的治疗效果及护理措施。[方法]对35例使用无创呼吸机的病人采取相应的护理措施并作出效果评价。[结果]35例病人中28例治疗有效，7例治疗效果不佳，。[结论]无创呼吸机是一种无创且有效的治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼吸衰竭的方法，通过对病人采取有针对的护理措施能取得较为满意的治疗效果。

【关键词】 无创呼吸机；临床应用；护理

无创机械通气是指不建立人工气道,采用面罩或鼻罩等器具进行呼吸支持的机械通气技术。由于临床应用的通气方式多为无创正压通气,故无创机械通气即指无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV), 是治疗各种原因所致的呼吸衰竭,有效挽救和延长病人生命的重要手段。我科自20xx年3月至20xx年2月应用NIPPV抢救、治疗和护理危重患者35例,有效降低了气管插管或气管切开率,提高病人的舒适度,减少了并发症,取得满意疗效,现将报告如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料 35例病人均为各种原因引起的呼吸衰竭。其中男21例,女14例,平均年龄56.2岁。阻塞性肺病15例, 重症肺炎5例，重症哮喘1例,急性肺水肿6例,心源性疾病6例，心肺以外疾病所致呼吸衰竭2例；接受NIPPV时间最长72h ,最短10h ,平均41h。所有病例均符合急性呼吸衰竭的诊断标准。

1.2 治疗方法 常规给氧后病人仍有呼吸困难,呼吸>30次/min ,氧饱和度监测持续低于90 % ,应进行辅助通气，病人取半卧位,选择合适的面罩和鼻罩置于病人面部。先不固定面罩,用手扶住5 min～10 min ,病人感觉无明显不适后,用四头带妥善固定。通气摸式采用双水平气道正压(BiPAP)，包括S 模式(同步) 、T模式(机控) 和S/ T 三种摸式，常用S 及S/ T 模式，根据病情、病种、年龄设置初始参数。一般吸气压( IPAP)由低到高逐步调节,自4cmH2O～8cmH2O开始,最高不

超过25cmH2O，呼气压( EPAP)2cmH2O～3cmH2O , 经过5 min～20 min逐渐增加到合适的通气压力参数[1,2]。 呼气末正压( PEEP)3～5cmH2O, IPAP应大于EPAP。吸氧浓度( FiO2 )设定为35%～50%。采用治疗前和治疗后30 min～60 min各查血气分析1次，以后视情况而定，以此来调节呼吸机参 1

数和氧浓度。面罩通气时间依患者病情及肺部功能状态持续或间歇使用,同时进行全身抗生素治疗、气道湿化,鼓励咳嗽、咳痰,必要时翻身叩背、振动排痰。

2 结果

35例接受NIPPV 治疗的病人,其中有28例病人的呼吸困难症状得到改善, SaO2 监测在92 %～

100 % ,呼吸频率及心率较使用前明显下降,转入相关科室进一步治疗。7例病人治疗效果不佳,需进行有创通气。其中3例病人不耐受面罩通气。

3 护理

3.1一般护理 根据患者的脸型选择大小适中的面罩，固定时调节系带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适。患者可取半卧位、坐位、仰卧位，保持头、颈、肩在同一水平使气道通畅。餐后2h宜取半卧位以防止误吸，四头带或固定带松紧适宜,以达到不漏气为宜,不要过分拉紧系带。以保证良好的密封性、舒适度和稳定性。

3.2 心理护理 病人由于缺氧及呼吸困难,对使用面罩感到紧张、恐惧,病人主观感觉加重了胸闷、气促而拒绝接受。因此上机前向病人详细介绍面罩辅助机械通气治疗的必要性、安全性、优越性,教会病人与呼吸机同步呼吸配合的要领。上机后前30分钟有专人守护,帮助病人取舒适的卧位,指导病人有节律地与呼吸机同步呼吸，同时要注意其眼神、表情及手势所表达的信息，及时了解患者的要求，增加其安全感。本组有28例患者在首次使用无创面罩通气时紧张、烦躁,主诉有头晕、胸闷、憋气。经耐心疏导,嘱患者放松、闭眼、深呼吸,并抚摩患者胸部,给予其心理支持。随着缺氧的纠正,症状缓解,患者趋于配合。

3.3 严密观察病情 在治疗期间监测患者神志、生命体征、氧饱和度、血压等变化。正压通气时影响胸腔生理压力，常会出现血压下降，应密切观察及时处理,同时观察病人的自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步,通气量是否适当，缺氧症状有无改善以及血气分析结果，根据血气结果及时调整呼吸机参数,以确保治疗的有效性。

3.4 保持呼吸道通畅 由于病情严重及面罩的限制,使病人的咳嗽反应受限,护士要鼓励病人做有效咳嗽、咳痰,协助病人翻身、叩背。打开呼吸机湿化装置,使吸入气体湿化温度保持在32℃~33 ℃，也有资料报道应调节在35 ℃~36℃，可根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度

[3]。也可根据病情间歇饮水，使痰液稀释易于咳出。必要时人工吸痰,以保持呼吸道通畅。吸痰前后要给予较高浓度氧。

3.5 呼吸机管理 呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩每 2

日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。呼吸机管道为一次性，如被污染及时更换。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，如出现故障应及时维修。

3.6 并发症的预防及护理

3.6.1 排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠病人的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的病人由于痰液阻塞而影响无创呼吸机的疗效，也不利于感染的控制[3,4]。因此，在使用无创呼吸机治疗期间鼓励病人间歇主动咳嗽排痰，振动排痰，必要时经鼻导管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。

3.6.2 面部压伤 由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，对连续使用无创呼吸机的患者根据病情每隔4 h放松1次，每次15～30 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。随时调整面罩固定带的松紧度,必要时在受压部位用纱布或减压贴保护。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。

3.6.3 漏气、口腔干燥、胃胀气 这些情况的发生是由于面罩配戴不当、面罩与接口连接松脱、患者张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不同步等。因此对意识清楚的患者嘱其吸气时尽量闭住双唇,避免张口呼吸，尽量用鼻呼吸；对于面颊部极度消瘦的患者,在颊部与面罩之间酌情用棉垫衬托,以减少漏气和压迫皮肤；鼻唇部用凡士林涂擦以防干裂,要鼓励患者多饮水,每日补液量在2500～3 000ml,尽量少讲话；若出现胃胀气时可行胃肠减压。

4 讨论

双水平正压气道通气(BiPAP)呼吸机经口鼻面罩使人机相连,吸气时提供一个较高的气道正压,帮助病人克服肺—胸廓弹性回缩力和气道阻力;呼气时保持相对较低的气道正压,防止小气道闭塞,减少呼气的阻力;增加肺通气量,缓解呼吸肌疲劳,促进气体在肺内的均衡分布,改善肺泡通气,增加氧合能力，是治疗轻、中度COPD伴呼吸衰竭患者的一线治疗手段,可减少50%有创通气的并发症、费用和住院时间,有高达40～50%本需气管插管机械通气治疗的患者因此而避免插管；同时也可减少呼吸机相关性肺炎的危险性；对患者的循环系统影响也小,不易发生气压伤,可在通气改善后,产生有益的血流动力学效益,比如降低肺血管阻力,改善心功能,减慢心率。常作为有创通气序贯治疗,以便于撤机。所以NIPPV是临床上一种安全有效的通气方式,在危重病人的抢救中被越来越广泛应用。作为护理人员在使用的过程中一方面要注意无创通气时的一些不良反应，防止无并发症发生，另一方面还要拥有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，这样才能在治 3

疗中突显其价值。

【参考文献】

[1] 刘又宁.实用临床呼吸病学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：277.

[2] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：583.

[3] 王晓萍，赵岳.机械通气病人采用两种溶液口腔护理的效果观察[J].护理研究，

2011,25(5C)：13601362.

[4] 王 婷，宋燕波，许 勤.预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008,22(11A)：

28332836.

附：COPD病历1份

4

第二篇：无创呼吸机临床应用护理体会

无创呼吸支持是治疗早期慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的有效方法［1］，我院呼吸科20xx年4月~20xx年5月对10例轻型呼吸衰竭患者和14例COPD患者使用了无创呼吸机治疗，在治疗和护理密切配合下，取得了满意疗效，护理体会如下。

1对护理人员的要求

要求参与护理人员熟练掌握无创呼吸机的操作技能，请专家为护理人员讲课、培训，掌握BiPAP Vison无创呼吸机性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。

2心理护理

医务人员向患者及家属介绍病情，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。需耐心解释，安慰患者，尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。患者因交流方式的改变，护士应仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息，及时了解患者的需求，增加其安全感，若发现异常及时通知医生，采取相应有效处理。

3一般护理

3.1上机前准备

3.1.1 选择合适的鼻面罩一般危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用面罩；面部小、颧骨突出较瘦的患者则用鼻罩。在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。

3.1.2保持呼吸道通畅使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如：让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。

3.1.3无创呼吸机检测护理人员在上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好，检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅；过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，湿化器中的水是否需要加温，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。另外，应改善急救设备，创造具有紧急插管的条件，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时，应积极改为有创通气，故必须准备好急救用物。

3.2使用中的护理

3.2.1生活护理应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。

3.2.2饮食护理机械通气患者对营养的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，损耗体内较多蛋白质及水分，故应根据患者的营养状况及对饮食的喜好，合理安排饮食。应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭［2］。每日补充2500~3000 ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质或半流质［3］。

3.2.3呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的［4］。BiPAP Vison无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，虽然不建立人工气道，但当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸不畅，仍可影响通气功能。故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管［5］，等症状缓解后再使用呼吸机。

3.2.4呼吸机的监测BiPAP Vison无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现杂质结晶。每次使用前将蒸馏水200 ml倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥［6］。在使用中温度保持在31 ℃~33 ℃，也有资料报道应调节在36 ℃~37 ℃，可根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度［7］。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及时调整及排除故障，每天监测呼吸模式、参数、监测指标等，并记录在《机械通气监护单2》上。

3.2.5病情观察应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，主动呼吸与机器的同步情况。如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，监测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目，并记录在《机械通气监护单1》上。护士应加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。

3.2.6出现并发症后的护理

3.2.6.1腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%~46%［8］，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气［9］。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。

3.2.6.2压迫性损伤也为常见并发症，发生率在7%~27%［8］。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次15~30 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。

4呼吸机消毒

呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30 min，用流动水冲洗干净，晾干备用。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，如出现故障应及时维修。

5小结

BiPAP Vison无创呼吸机治疗轻型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并为治疗提供了新方法，能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率，使患者及家属更容易接受。但在使用过程中必须要求护理人员有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，这样才能在治疗中突显其价值。 ［参考文献］

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2Christman JW.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients.Intensive Care Med,1993,19（3）:129. 3王靖.慢性阻塞性肺气肿患者自我保健状况的调查分析.解放军护理杂志，2004，21

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4许仁和，吴广胜.机械通气治疗学.青岛：海洋大学出版社，1993,124.

5张秀娟，苑方敏.经鼻面罩持续气道正压透气治疗睡眠呼吸暂停综合症的护理.解放军护理杂志，2003，20（8）：71.

6柳莉.双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺炎的护理.解放军护理杂志，2005，22

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7陈敏.慢性阻塞性肺气肿患者的阶段性健康指导.护士进修杂志，2003，18（4）：358-359.

8钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报，1998，25（2）：127.

9郭巧铃，陈枫.BiPAP呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1999,25

BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者失败相关原因分析及护理对策

张甜 本站原创

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摘要 目的 总结BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者的失败原因，探讨相应护理对策。方法 对38例患者积极采用湿化、祛痰、抗炎等常规护理、治疗的前提下，观察其使用BiPAP呼吸机辅助通气的治疗效果。结果 38例患者中（26%）10例无创治疗失败。结论 BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者疗效显著，需要医护人员熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法，同时加强护理观察和心理支持，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，才能提高治疗的成功率。

关键词 BiPAP呼吸机 呼吸功能不全 失败 护理对策

双水平气道正压通气（BiPAP），以其无创伤性鼻（面）罩通气，对吸气、呼气提供两个水平的压力支持，通过高低两个压力水平之间的相互转换，达到辅助通气的目的。因其人机同步性高，操作方便易行、耗氧量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳以及并发症少等优点而用于治疗各种呼吸功能不全。我们在对38例呼吸功能不全患者进行BiPAP呼吸机通气治疗的过程中，总结了各种引起BiPAP通气治疗失败的原因，通过临床护理观察，得出提高无创通气治疗成功率的护理对策，现将经验和体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 20xx年8月—20xx年2月收治的38例呼吸功能不全的患者，均符合急慢性呼吸衰竭的诊断，接受BiPAP治疗时均有自主呼吸，其中12名女性，26名男性，年龄45—78岁（平均年龄54．6岁）。

1.2 方法 治疗前、中监测、观察并记录病人的神志、生命体征、

动脉血气分析、SpO2、心电图、肺部体征等。38例患者均在积极湿化、祛痰、抗炎等常规治疗护理的基础上，使用美国伟康公司生产的BIPAP vision型呼吸机及鼻、面罩进行无创通气，选择S/T模式（自主呼吸/定时呼吸模式），根据病情调节好各种参数，吸气末正压（IPAP）与呼气末正压（EPAP），两者相差4～8cmH2O。每天通气2-3次，每次2-4h，或持续通气7-15天。

2 结果 38例患者中28例病人SaO2 均明显增加，PaCO2有较明显降低，症状体征得以改善，好转出院。10例患者无创通气治疗失败，其中3名患者死亡（1例死于肺心病引起的心衰，2例死于呼衰），死亡原因均与呼吸机无直接关系；4例患者建立人工气道进行有创通气治疗；3名患者家属放弃治疗（2例因不能耐受而换为常规治疗，1例因费用不支自动出院）。

病种

例数

失败

死亡

气管插管

放弃

肺癌、呼衰

8

1

1

2

COPD急性加重

17

1

3

1

肺心病、呼衰

3

1

支气管哮喘

7

肺水肿

3

总数

38

3

4

3

3 原因分析

3.1 无创通气本身的局限性：无创通气的成功率取决于开始治疗时低氧的严重程度和治疗后气体交换的改善程度。现已被广泛使用于睡眠呼吸暂停症、早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及慢性阻塞性肺病（COPD）的康复等。缺点是如吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量，同时因湿化功能差，故一般宜用于轻中度呼衰患者［1］。

3.2 鼻、面罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(部分呼吸机存在管道的重复呼吸)，影响CO2的排出，使治疗失败。

3.3 漏气：鼻面罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。

3.4 通气模式和参数设定不合理：通气模式和参数应按照患者的具体情况来调节。如果参数调整不当可使病人不舒适导致人机对抗、呼吸困难加重、低氧血症和CO2潴留改善不明显［2］,加速病情进程。

3.5 气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞，均可增加气道阻力，影响辅助通气的效果。

3.6 不耐受：由于患者的不耐受（口干、眼干,痰不易咳出,胃肠胀气,面部压伤等,有时与罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧有关），使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。

4 相关护理对策

4.1 鼻面罩的选择： 鼻和口鼻面罩与患者固定装置的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症患者多采用鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩［3］。当病情严重需要较高的压力进行通气时常选用面罩。选择时还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸），一般面罩的死腔约250ml，鼻罩的死腔约为105ml。选择质量优良的鼻面罩,必要时选择使用合适的鼻梁垫。调节头

带的松紧度，以一指伸进为宜。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的［4］。佩带头带后可让病人变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气。

4.2 呼吸机的连接

4.21 体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［4］。

4.22 连接顺序:在吸氧状态下将鼻或面罩连接，调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与面罩连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适，也会引起面罩与脸部密闭较差。

4.3 通气模式和参数的设置：通气治疗一般采用同步/时间（S/T）模式。参数应根据患者的具体情况进行调节。

4.31压力支持:为了提高舒适性和依从性，参数调节的原则是从低支持水平（IPAP 6～8 cmH2O）开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。一般而言大多数患者可以耐受不高于15 cmH2O的IPAP。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过25cmH2O。由于存在PEEPi，吸气负荷增加，可能出现触发困难，这时宜加用外 源性PEEP（即EPAP），从4cmH2O开始,逐渐上调压力水平，

一般不大于10cmH2O。保证患者每次吸气动作都能触发呼吸机送气，人机协调同步。需注意的是,上调EPAP时应相应上调IPAP以保证压力支持的稳定性。

4.32压力上升时间: 一般为0.8-1.2s。对于呼吸驱动较强的患者，相应的压力上升速度应越快，使呼吸机的送气速度与患者的吸气速度相匹配，以增加人机同步性。但对肺大泡等相对禁忌症的患者，应防止压力上升时间过快所导致的气压伤。

4.33 氧浓度:既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2>60mmHg,维持SaO2在90％以上。不足以维持SaO2达90％，可通过增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP和或增加吸入氧浓度来解决。

4.4 鼻面罩通气的湿化:BiPAP通气量大，流速快，气体比较干燥，温化湿化不充分患者痰不易咳出,阻塞气道。目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化的目标为温度28℃，相对湿度100％；采用面罩经口咽部吸入空气湿化目标为温度29～32℃，相对湿度100％。罐中水温50-70℃,标准管长1.25m,出口处气体温度即为30-35℃.尽管采取了上述装置进行温化湿化，但是在患者通气量较大时，仍难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。还可采取一些有效的措施，增加空气中的水分含量。比如，可以通过室内地 面洒水的办法提高室内的空气湿度；也可以通过加湿器，直接向空气中喷入水雾，短时间内便可提高湿度。

4.5 BiPAP呼吸机并发症的防治

4．51 紧张恐惧：部分患者对呼吸机或鼻面罩的认识存在误区，以为安置呼吸机意识着自己的病情加重，勉强安置反而造成人机不同步，达不到治疗效果。首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要细心调节压力，并作好患者和家属的心理工作。如果没有他们的理解和支持，无创通气使用的成功率将大受影响。

4．52 腹胀是最常见的并发症，发生率为21%～46%［5］。本组中1例就因腹胀胸闷不能耐受最终放弃该为常规治疗。腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门

括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（＜25cmH2O），指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。

4．53 面部压伤也是常见的并发症之一，发生率在7%～27%［5］。关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜等措施均有利于减少面部压伤。必要时使用鼻梁垫。已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染［3］。

4．54 排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响BiPAP的疗效，也不利于感染的控制。本组中有3例均因痰液阻塞气道采取措施效果不明显改为气管插管继续治疗。鼻腔阻塞者可用1%麻黄素滴鼻，清除呼吸道分泌物，鼓励病人将痰液咳出，痰液粘稠者可通过雾化吸入，加强口咽、鼻咽部的湿化或拍背等方式使其排出［6］。必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行BiPAP治疗。

4．55 误吸：口咽分泌物、呕吐物或返流的胃内容物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重。本组中无一例发生误吸。应该避免在返流、误吸可能性高的患者中使用BiPAP。在治疗过程中，应避免饱餐后使用，头高位或半卧位、使用胃动力药物均有助于减少误吸。

对于呼吸功能不全的患者进行BiPAP呼吸机通气治疗时，首先应全面体检获取必要的生理参数，严格把握无创通气治疗的指征，避免因没有尽早发现其禁忌症加重呼吸困难。如果应用BiPAP后患者出现血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或进一步加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等情况，应及时改用有创机械辅助通气。

在整个BiPAP治疗过程中，只要我们密切的综合临床监测，

疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，就能提高患者的耐受性和疗效，提高BiPAP无创通气治疗的成功率。

参考文献：