社区卫生服务中的伦理教育问题
----一项来自不同人群的调查报告
袁岳沙 黄先菊 罗铜凯 赵静 李爱华
（长江大学医学院，湖北 荆州，434000）
[摘要] 社区卫生服务是一项社会性、系统性工程,它是融合预防、保健、康复、医疗、计生指导、健康教育为一体的连续性服务。而我国医学模式的转变，以及社区医学伦理观的培养上，均对医学伦理学教育提出了新的要求，本文主要针对不同人群进行社区卫生服务中医学伦理学知识的调查，以探讨目前医学伦理学教育面临的问题。
[关键词]：社区卫生服务；伦理;教育
Problems of Ethical Education in Community health service
-In the report form many different populations.
Yuan Yue-sha,Huang Xian-ju,Luo Tong-kai,Zhao Jing,Li Ai-hua
(Medical Sclool of Yangtze University, Hubei, 434000)
[Abstract] Service of community health is a social and systematic project, one of continuous service installations with a combination of prevention, health care, rehabilitation, Medical , family planning and health education.New medical model reform brought forward the new demand to medical ethics education. It has very important sense of developing the service of community health,so that it's quite necessary to deeply realize the importance of the ethics standard for community health service and to enhance ethics education for service personnel in community health.This report is covered by problems of ethical education in community health service to many different populations.
[Key Words]: servic of community health; ethics；education
中图分类号：R126
1.社区卫生服务伦理问题调查的意义
随着我国社会逐渐的工业化、城市化和现代化，社会工作作为反映社会发展的趋势越来越引起重视，医务社会工作同样作为反映疾病、健康类社会问题的基础性与战略性地位，反映人们改善生活状况与提高生活质量的愿望也开始受到关注。19xx年卡波特（Cabot）医生率先在医院聘请社会工作者，诞生了医务社会工作制度，并迅速得到世界各国的采纳。19xx年在北京协和医学院创建“医院社会服务部”，并在全国大中城市主要医院推广。但是在19xx年院系专业调整后，社会工作等专业和医务社会工作在中国大陆被取消，可是在世界各国的发展并未停滞不前，特别是在19xx年G.L.恩格尔提出“生物—心理—社会”新的医学模式以后，医务社会工作更是得到长足发展，其工作范围也不断扩大，健康概念的内涵不断丰富、外延不断扩大，健康照顾服务体系不断发展壮大，健康照顾服务的组织体系日益复杂多样，医疗服务市场结构体系日趋成熟，健康照顾服务对象由病人扩大到亚健康状态和全体公民，这意味着医学服务领域的显著扩大，健康照顾服务范围日益扩大，健康照顾服务的内容不断丰富。
建立健全多种形式的医疗保健制度，推进医疗卫生服务社会化，逐步健全社区卫生服
[1]务体系，是我国国民经济和社会发展的远景目标之一。19xx年8月，卫生部等国务院十
个部委（局）联合颁布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，明确提出“到20xx年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系”，并对社区卫生服务的定义是：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾
人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”社区卫生服务工作范围涉及医疗与非医疗健康服务两大领域，覆盖个人生命周期的全过程，覆盖人群健康状况的所有方面。从社区卫生服务的概念可以看出，社区卫生服务具有以下特点：1.强调了社区卫生服务的场所必须在社区；2.服务的目标必须以社区居民“需求”为导向，而不是以“需要”为导向；3.所提供的服务内容不仅仅是对疾病的医疗，而应是集防、治、保、康、教、计划生育为一体的全方位服务；4.服务必
[2]须是居民在经济上能够承担且能够方便地接受。
改革开放以来，卫生部门改革成为体制改革的重要组成部分，但是因为卫生改革缺乏相应社会价值基础与清晰的政策目标，健康照顾服务缺乏科学定性、准确定位与合理改革逻辑，导致卫生改革效果越来越差，卫生部门改革陷入困境，迫切需要观念、制度创新与机制创新。1993、1998和20xx年三次国家卫生服务调查结果清楚说明：卫生部门改革效果事与愿违，越来越差，城乡居民的健康状况与健康服务需要、医疗需求、利用及费用和医
[3]疗保障程度均有所下降，而不是有所改善和提高。更为重要的是，传统和睦信任的医患关
系发生根本转变，医患关系呈现出物化和人机化、玄化、俗化、淡化、交往经济化与利益化、要求与需要多元化、调节方式法制化等异常扭曲现象。
医学伦理学自1803年由Thomas Percival首次提出后，随着医学的不断成长，也在迅速发展。目前，在发达国家医学院中，医学伦理学教育已经作为一门法定的必修课程。目前我国大多数高等医学院校开设了医学伦理学课程，但教学仍处于传统的教育模式，其针对性不强。在目前临床的教材中，几乎未涉及伦理学的内容，特别是某些技术应用中十分尖锐的伦理问题也未有任何涉及，对诊治中的伦理社会问题也只字未提，在全部医学教学中，特别是临床医学教学中，在讲解各项技术内容的同时，教师往往忽略了向学生提出各种技术应用中可能遇到的伦理社会问题及应有的对策，这可能是医学生，甚至相当一部分医务工作者伦理观念淡薄的重要原因。
我国目前正处于一个巨大变革时代，整个社会各个领域都在跟随着变化。医学模式的转变，医学大量引入高新技术等，特别是发展社区医疗，以及社区医学伦理观的培养上，均对医学伦理学教育提出了新的要求，而恰恰在这方面我国还没有相关的调查研究。因此，我们对在校医学生、医疗单位的医务工作者、社区医疗单位工作者和社区居民不同群体进行社区卫生服务中医学伦理学知识的调查，以探讨目前医学伦理学教育面临的问题。
2.社区卫生服务伦理问题调查结果
本课题组在认真查阅资料后，确定从三个方面即1.对医学伦理学概念及内容的了解程度；2.对社区卫生服务内容及实施的了解；3.对社区卫生服务中存在的伦理问题及如何解决来设计调查问卷，并于20xx年上半年，我们对我市及部分临床教学医院的临床医务人员、社区医务工作者、在校医学生和实习生、社区居民4类人群进行了访谈和问卷调查，访谈9次，共132人；发放调查表980份，回收980份，其中无效答卷16份，共计有效答卷964份，占总数的98.4%；其中临床医务人员225人，社区医务人员127人，医学生274人，社区居民338人；男性516人，女性448人，年龄20-65岁。
2.1普遍对医学伦理学知识了解不全面，尤其是对某些伦理原则的应用 4个人群均存在对医学伦理学知识了解不全面，其中社区居民占71.9%，医学生占55.8%，社区医务人员占48.8%，临床医务人员占43.6%。主要反映在对医学伦理学的概念模糊，对医学伦理学的内容不十分清楚，对医学伦理原则了解不全面，特别是在对具体案例的应用时往往凭自己的感觉作出结论。对医学伦理学知识有一定了解的人员，大多数是在工作后的医学伦理学继续教育中培训获得，部分是自己学习了解的。在未接受医学伦理学课程教育之前的医学生中有相当一部分甚至对诚信和医学目的都缺乏了解。
2.2普遍认同实行人道主义是医务人员的天职，但对其理解有一定差异 在4个人群中均认为实行人道主义是每个人的责任，尤其是医务工作者。但是，不同人群对其理解存在一定差异，社区居民普遍认为医务人员无论在何时何地应实行人道主义，不带任何附加条件；而多数医务人员（包括临床和社区）则认为，实行人道主义应是医务人员的天职，但在市场经济的冲击下，应有服务费用的善后处理（即在实行人道主义后，还要医生或医院去支付费用的现象不应发生），应有相信医生会尽全力工作的人文环境，特别是危重病人经尽全力抢救后的正常死亡不能无端迁怒于医务人员。
2.3普遍对社区卫生服务的内容缺乏了解 医院的临床医务人员和医学生对社区卫生服务的内容缺乏了解，不清楚其职能，认为仅仅是设置的一个医疗服务站，解决一些小的医疗问题；而社区医务人员虽然对其内容有所了解，但并不十分完全，尤其在对社区诊断和社区卫生健康服务方面。甚至有些社区医务人员也认为，社区卫生服务就是相当于医院的一个窗口；社区居民更是对社区卫生服务的内容不甚了解，总认为社区卫生服务就是看点小病小痛，发点计划生育药物和工具，因此，对其期望值也就下降了许多。
2.4普遍认为医患关系不融洽，对目前医患关系的现状，各说一词 4个人群均认为目前医患关系不融洽，但在究其原因时，各自强调对方原因。社区居民和在校医学生认为医务人员存在责任心缺乏、功利主义严重、医疗质量下降，服务态度恶劣等现象，是导致医患关系紧张的主要原因；而医务人员则认为，工作量大待遇低，国家投入少要求高，医疗环境差缺乏安全感、新闻舆论的不实报道等是导致医患关系紧张的原因。
2.5社区中存在的伦理问题 主要是1.社区情感淡漠，伦理关怀氛围欠缺：现代社区生活一方面人们享受着水平不断提高的物质生活，另一方面，居住环境的高层化、别墅化、单元化又易使人们长期不相往来，人际情感关系和互助互爱等伦理氛围欠缺，加之许多社区服务的市场化甚至商业化，使人们感受不到社会应有的人文的或伦理的关怀，精神孤独、缺乏社会归属感和依赖感等是现代人的一种通病。2.缺乏人性化服务：社区卫生服务中应树立明确的服务理念，实行人性化、个性化、亲情化的服务，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为基层的服务模式，但目前社区中仍然存在把病人作为经营的出发点和归宿，最大限度追求经济效益的现象。3.转诊中的伦理问题：部分社区医务人员出于对医疗纠纷的恐惧，往往过早做出转诊的决定；而另一部分社区医务人员为争取更多的实践机会或出于经济利益考虑，而延误转诊；4.急诊中的伦理问题：虽然医务人员都认为应救死扶伤、争分夺秒，但仍有部分社区医务人员在病情紧急、严重之时，考虑自己得失、犹豫不决，缺乏敢于承担风险的精神，特别是在遇到酗酒、态度蛮横、甚至拳脚相加的病人，则往往缺乏伦理道义处理对策和法制保护观念。5.家庭保健服务和社区重点人群保健的伦理问题：社区居民和医务人员均对家庭保健服务缺乏了解，对家庭资源状况、健康问题评估等更是欠缺；对重点人群的保健虽有共同认识，但却对重点人群的心理特点等缺乏了解。而社区居民则希望有既经济又能解决医疗问题的卫生服务。
3.社区卫生服务中的伦理教育
社会道德传统，是指世代流传下来的依然活跃于社会生活中的道德意识、道德规范和道德行为。随着政府职能转变和单位制解体,人们对社区生活有了更加重要的功能性需求,同时体制转轨和社会结构分化又使大量的社会矛盾积聚到社区生活中来,社区生活在现代人的现实生活中具有越来越重要的地位,其中的伦理问题必须及时做出回答。我们在对不同人群的调查中发现，在转轨期的社区卫生服务中存在许多伦理问题，应该加以重视。
3.1提高对社区卫生服务意义的认识：社区卫生服务是我国社会主义制度下体现社会主义医学人道主义必然。发展社区卫生服务是提供基本卫生服务、满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障；是深化卫生改革、建立与社会主义市场经济体制相适宜的城市卫生服务体系的重要基础；是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切需要；
是实施区域卫生规划的基础；是切实加强预防战略、增进健康的重要环节；有利于控制医疗费用的不合理增长。发展社区卫生服务，充分体现了社会主义的公益价值观，符合社会主义人道主义的伦理追求，是党和政府为人民群众办实事、办好事的重要举措。
3.2加强医学伦理学知识的教育：社区卫生服务在我国开展还处于初期发展阶段，外加社区卫生服务的特殊性，有许多伦理学问题无法回避，需要得到解答。我国医学院校对医学伦理学的教育还没有规定为必修课，教学学时仅32个学时，集中在大学第2学年授课，这对医学生的伦理学知识的掌握和伦理原则运用的熟练均不完全有利。从我们的调查来看，医学伦理学问题涵盖整个医学活动中，因此，有必要对医学伦理学的教学采取全程式培训，即在大学低年级，以掌握医学伦理学基本理论和原则为主，在大学高年级要与临床实际结合，逐步运用医学伦理学原理和原则，特别是解决实际问题。在医院和社区应开设医学伦理学的继续教
[4]育课程，要把对伦理职业道德的培训作为一项基本工作内容。同时，也要开展对社区居民
的医学伦理学讲座，使医务人员和社区居民不断提高伦理学知识水平，了解自己的权利和义务，自觉遵守和执行医疗法规，进而为改善医患关系打好基础。
3.3促进社区伦理环境的培养：社区成员总是承袭着或多或少良莠混杂的社会道德传统。这种复杂的社会道德传统便成为社区伦理赖以产生和发展的先决条件，也成为社区伦理建设必要的参照系。对于社会道德传统中的精华部分，我们应当依据现代社区制度的要求和现代社区目标的价值导向对其进行改造和转化，将其纳入社区伦理体系。社区伦理的建设有利于提高人们的道德素质、净化人们的灵魂，有助于民主政治和公民社会的形成，在构建社会主义和谐社会中发挥重要作用。家庭是社会的细胞，是个人健康与疾病发生、发展的
[5]最重要的背景，以家庭为单位的健康照顾（health care based on family）是社区卫生
服务的重要任务，随着社会的发展，现代社会的家庭结构、功能及人们的家庭观念正在发生深刻的变化，家庭规模变小、空巢家庭增多，在市场经济的冲击下一方面使家庭亲情关系淡漠，另一方面又促使人们在快节奏的生活和激烈的市场竞争下，更珍惜家庭这一宁静的港湾。家庭对于后代健康，对于生殖健康，对于疾病康复，对于人们的生活习惯、求医行为的影响日益受到医学的关注，将家庭引入医疗保健服务已成为现代医学的重要理念。 要培育和造就一种不同于人们工作中竞争关系的一种新型的人际关系，它弘扬“古道热肠”式的社区情感交流；倡导“我为人人、人人为我”的社会互助[6]；引导人们乐善好施、扶贫济困；呼吁一种尊老爱幼、见义勇为的道德风气；提供一个闲适雅致、整洁文明的生存环境，使人们增强对于社会的认同感和归属感,提高道德境界,养成良好的道德习惯，不仅拥有国家法律所赋予的公民权利与公民资格,还要具备公民意识和公民道德，使得整个社区变得和谐。只有社区和谐，社会和谐才有可能得以实现。因此,从构建社会主义和谐社会的长远目标来看,社区伦理建设刻不容缓。
参考文献：
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6.郑宏强.坚持以人为本 提升社区卫生服务能力. 中医药管理杂志
[J].2008,16(8):576
附：作者简介
袁岳沙（1959-），男，湖南岳阳人，长江大学医学院教授，硕士，硕士生导师，19xx年赴日本竹田病院进修，，主要从事儿科学及医学伦理学方面的研究。 通讯地址：湖北长江大学临床医学院 联系电话：139xxxxxxxx
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