第二篇：X线诊断三、消化系统
【原创】X线诊断三、消化系统
205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况？有何表现？
腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外，最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视，必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚，故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象：
（1）肠管外异常气体：最常见者为膈下游离气体，多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。
（2）肠关内气体分布异常及液体淤积：注意有无肠管异常胀气和气液面，这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面；麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充气扩张。一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管，在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。
（3）肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增大（见于肾积水、囊肿、肿瘤等）外，还可以缩小（如萎缩肾）。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。肝、脾、肾外伤等都可以表现为轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表现。
（4）腰大肌影的变化：除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜肿瘤等。
（5）有无密度普遍增高或异常肿块影：大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别。异常肿块表现为限局性的密度增高，有时可见其边缘。
（6）有无异常钙化：最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征。如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影，淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。有人提出，按解剖部位分析，肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤（呈圆形钙化影）；脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核；肾脏的钙化影可见于结石、囊肿（3%）、恶性肿瘤（21%）、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包虫性囊肿、淋巴管瘤（约16%，钙化影呈圆形）、阿狄森氏病（25%可见钙化）；胰腺的钙化影可见于炎症（30-50%有结石）、囊肿（可呈环状钙化）、郎罕氏岛腺瘤（可呈卵壳状钙化）；后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核；胃的钙化影可见于平滑肌瘤（4%钙化）；胆囊的钙化影见于结石；腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎；小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等，前列腺结石也可钙化。
（7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：此征可见于腹膜炎，但只有照片质量良好时才能观察。
（8）骨骼有无异常：腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系，如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移，某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现，因而可同时合并有骨骼改变（例如甲状旁腺机能亢进）。
（9）横膈有无异常：注意其位置、活动及轮廓。
此外，下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。因此在腹部透视的同时观察肺野，有时是必要的。
206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊？
进行腹部透视和分析腹部平片时，由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因，可以发生漏诊或误诊。在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训。
（1）消化管穿孔：横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。什么是膈下游离气体的X线表现呢？①横膈下出现镰状气体阴影，其上为较薄的横膈（厚度约为1-2mm）；②气体位置随体位变化而变化；③在短期观察过程中可增多。
（2）肠梗阻：肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。肠管内的气液面有何表现呢？①气液面平行于地平面，不管体位向左或向右倾斜液平面始终保持与地面平行；②身体摇动时可见气液面振动；③病理性气液面常为多发。
（3）膈下脓肿：有时可将左膈下脓肿误认为胃泡，或将右膈下脓肿误认为肝脓肿。口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡。右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。
（4）消化管内异物：判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间，否则也能发生误诊。如曾有一人误吞假牙，经不同医师几次腹透均认为假牙在消化管内，经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化。
（5）腹部肿物：有时可将胃误认为左腹部肿物，也可将结肠内容物误认为胆囊。再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别，故可以用此法鉴别。还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。例如有一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影，后证明为背部软组织肿物。也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的。这种误诊虽不多见但确实存在，这往往是照片质量较差造成的。
透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好，检查草率造成，因此应在暗适应良好的情况下透视。对于腹壁较厚着可在腹部适当加压，以利观察。产科的误诊在此不详细讨论。
207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常？
新生儿腹部平片对于先天性消化管异常的诊断有价值。Gross氏认为幽门狭窄及先天性肠梗阻的临床诊断需要在出生24小时后确定，而X线检查可以更早些时间作出诊断。为了认识新生儿腹部平片的异常征象，了解新生儿腹部平片的特点是必要的。正常新生儿腹部平片有以下特点：
（1）新生儿出生后15分钟胃内充气，1-3小时小肠充气，3-8小时结肠充气，4-15小时乙状结肠和直肠充气。
（2）结肠在腹部的周围，结肠内可见斑点状阴影，约有半数可见结肠袋。小肠克氏邹壁不发达，不能区分十二指肠、空肠和回肠。
（3）腹脂线细，与充气肠管重叠。
下列病变可在新生儿腹部平片上发现异常征象：
（1）食管闭锁：胃肠道内可无气体。
（2）新生儿消化管穿孔（先天性消化管肌层缺欠及急性溃疡）：可见膈下游离气体。
（3）幽门狭窄：胃扩大充气，肠管内不充气或气体较少。
（4）十二指肠闭锁：可见充气双球征，其他肠管不含气。
（5）肠回转异常：可见充气双球征和下部气体减少。
（6）先天空肠闭锁及狭窄：闭锁以上肠管内充气并有气液面。
（7）胎粪性腹膜炎：可见肠胀气及气液面，并可见钙化。
（8）肠套叠：可见肠胀气及气液面，但新生儿肠套叠较少见。
（9）巨结肠：可见肠淤张。
（10）肛门闭锁：倒立侧位上可见直肠末端呈盲端。
208、上部胃肠造影检查应注意什么问题？
在胃肠造影检查中，检查方法很重要。检查方法不合适往往不能发现病变或不能确定病变性质。近年来由于造影剂改进、低张力及双重造影的开展、X线诊断机器的进步，消化道肿瘤的X线诊断水平（特别是胃癌的诊断水平）已有明显提高。这些进展又促进了X线检查方法的改进。这里不系统谈上部胃肠造影的检查方法，只从我们的实际出发谈几点上部胃肠X线检查的注意事项：
（1）要亲自询问病人，做到调制钡剂和检查时心中有数。通过问诊大致判断病变是在食管，还是在胃或十二指肠，并大致判断疾病性质。
（2）检查时摆好医生和病人的位置，以病人舒适、医生得力为原则。
（3）抓好头一、两口钡剂检查。因为这时上部胃肠紧张力好，分泌少，往往病人较容易配合。
（4）一般部位系统查，不走过场；重点部位反复查，不流于形式。所谓系统查是从食管到十二指肠各部分都查到，重点部位是指病变好发部位而言，如食管中段、贲门、胃小弯、胃窦、十二指肠球等部位。难查部位要克服困难力争查清，如贲门。
（5）寻找病变要充分利用体位和多轴透视。鉴别诊断除应从各方面观察外，还要用同一体位反复观察（如胃窦炎和浸润型胃窦癌的鉴别）。
（6）触诊要做到手到眼到，观察粘膜皱壁和半充盈、全充盈都要使用触诊方法，特别是对粘膜皱壁的观察。
（7）发现难以解释的X线征象时，要想想再查，必要时复查。
（8）复查的目的是看上段排空和下一段充盈。为了鉴别功能和器质病变，做好复查十分重要（如有无幽门梗阻）。
（9）对于不常用的体位的正常象，要在自己实践中摸索经验。
（10）做到透视与照像结合，最可靠的是透视下观察到的病变在照片上能够证实；在照片上显示的病变透视下也能看得到。初学的同志往往是透视看到病变而照片上显示不出来，或照片上显示了病变而透视时却未发现。此时不要主观武断，应耐心检查，将两者统一起来。
209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变化？
上消化道X线检查中有时可将功能性改变误认为器质性病变。我们在工作中常见到以下几种情况：
（1）将会厌溪和梨状窝内少许造影剂存留误认为阳性会厌征；
（2）将食管膈上壶腹误认为食管裂孔疝；
（3）将胃小弯特别是幽门前蠕动波误认为龛影；
（4）将胃窦痉挛误认为胃窦狭窄；
（5）将胃窦小弯或大弯限局性收缩误认为充盈缺损；
（6）将无力型胃误认为胃下垂；
（7）将瀑布状胃误认为胃扭转；
（8）将十二指肠球充盈不够或收缩状态误认为十二指肠球变形；
（9）将十二指肠球后部充盈不够误认为球后狭窄；
（10）将十二指肠降部功能性淤张误认为十二指肠动脉压迫症或误认为因其远侧器质性狭窄所致。
在鉴别功能性改变与器质性病变时有以下几点值得注意：
（1）重视完全充盈状态的观察：恒定的形态、大小和位置变化是诊断器质性病变的重要条件，而发现这几方面的异常需较长时间地观察消化管的完全充盈状态。一经发现“异常”就立即拍片，忽视了透视下对充盈状态的仔细观察，常是发生诊断错误的原因之一。
（2）重视复查：当一次检查难于鉴别功能性改变和器质性变化时，短期内复查常有帮助。如果为功能性变化，两次检查的影像可有变化，而器质性变化的影像比较固定。注意在复查时应采用与上次检查时相同的体位，否则难以对比。
（3）注意把几种X线影像结合起来：例如鉴别龛影与蠕动波时应注意粘膜皱壁的改变，诊断胃下垂时应把胃下极的位置、紧张力与排空情况结合起来。
210、食管造影时，有哪些情况可使造影剂进入气管内？
通常食管造影时支气管内不应有造影剂显示，如果出现这种情况，应考虑到以下的可能性：
（1）造影剂经会厌进入气管以至支气管：
许多疾病使吞咽运动不能正常进行，因而当食管造影时部分造影剂进入气管内。例如延髓运动神经变性（球麻痹）、皮质延髓神经索损害、影响吞咽活动的有关神经病变、重症肌无力引起的咽部肌肉无力、某些先天性病变（如会厌囊肿）等。此外，某些食管本身的病变（如高位食管癌）或食管外病变（如颈部肿物）可引起较显著的高位食管梗阻，因而使造影剂上溢，经会厌进入气管。
（2）食管气管瘘：
1）先天性：其中80%合并食管闭锁。
2）获得性：大部分为食管癌引起，其次为外伤与炎症。有人统计448例获得性食管气管瘘病例，82%为恶性病变，18%为良性病变。
对于主诉进食有呛咳的患者，在进行食管造影前应详细询问病史。造影时应特别小心，最好先服稀钡，服钡量要由少到多，在透视下观察时应注意对吞咽活动的观察（从口腔开始）。
211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率？
食管钡剂造影对于食管静脉曲张的诊断很有价值。虽然其准确性不如食管镜检查，但比较简单易行，因此颇为常用。如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率呢？不少著者作过这方面的研究。我们认为，为了更好地显示食管粘膜皱壁，应注意以下几个方面的问题：
（1）钡剂的粘稠度：钡剂的粘度应以钡剂能在食管粘膜皱壁上均匀的附着为原则，合适的粘度是钡剂即能顺利通过食管，又能薄而均匀的附着在食管粘膜皱壁上。我们感到钡剂调成粥状较为适宜，有人还主张应适量加胶。
（2）食管清洁：应抓紧对头一两口钡的观察，因为在服头一两口钡时唾液分泌较少，食管处于清洁状态。
（3）照像时机：以钡剂通过后，在平静呼吸状态下憋气，粘膜粥壁显示较清晰时拍片为宜。不宜再钡剂刚通过后，与深吸气位食管尚处于收缩状态的一瞬间拍片，因此时较严重的静脉曲张可以显示得轻微，轻微病变则可遗漏。
（4）低张造影：为了将食管静脉曲张显示的比率提高，可用丁溴东莨菪碱（Buscopan）、654-2等药物。文献报道用这种方法可取得良好效果。
（5）运用不同体位：一般取立位观察，当立位不能清楚地显示粘膜皱壁时可采取卧位，有人认为采取左侧卧位较好。
212、食管疾病在胸片上可能发生什么样的误诊？
食管疾病的X线诊断一般须经食管造影检查。当食管疾病患者因其他原因拍胸片时，有时可在胸片上显示出异常影像，容易引起误诊。
（1）误诊为纵隔肿物：
我们在实际工作中看到，以下几种食管疾病可使纵隔阴影增宽：①贲门痉挛及特发性食管扩张；②食管平滑肌瘤；③食管癌；④巨大食管憩室。因为食管疾病引起纵隔增宽并不多见，因而更容易被忽略而导致误诊，甚至有过将食管癌误诊为纵隔肿瘤，并以纵隔肿瘤的诊断进行手术的教训。除可误诊为纵隔病变外，有时还可误诊为椎旁脓肿。
（2）误诊为肺内疾病：
某些贲门痉挛及特发性食管扩张可是食管扩张迂曲，其中可有较多的潴留液及食物残渣，某些巨大的食管憩室内亦可有较多的潴留液及食物残渣，这样的病变在胸片上可表现为近似圆形的阴影，颇似肺内球形病灶。我们曾遇到这样一个病例，其正侧位胸片显示左肺下野内带有一“水样密度”的球形病灶，数月后复查发现此影明显增大，因而诊断为肺癌，并收住院。以后在病灶体层摄影片（卧位）发现阴影失去球形外貌，因而考虑到食管疾病的可能性，再作食管造影，证实为贲门痉挛及特发性食管扩张。
我们感到，当发现纵隔阴影增宽或肺野内带靠近纵隔部位有病灶，特别是阴影的纵径较长而用常见的疾病难于解释时，应考虑到食管疾病的可能性，应作食管造影检查以进行鉴别。
213、结缔组织疾病患者作食管造影可发现什么样的变化？
结缔组织疾病的基本病变是结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性。红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、多发性结节性动脉炎和类风湿性关节炎等都属于胶原性疾病。
红斑性狼疮时食管造影可见食管扩张、紧张力低、蠕动缺欠，容易发生食管炎和食管溃疡。
硬皮症时食管改变明显。有人报告60~70%的硬皮症病人由于食管有关的主诉（如咽下困难、呕吐、胸骨后疼痛等）。X线检查可见食管下2/3（横纹肌与平滑肌移行部位）扩张、紧张力低、蠕动欠缺、造影剂停滞，还可有食管裂孔疝及食管逆流。
皮肌炎时食管造影的X线表现与硬皮症相似，可见蠕动低下、造影剂停滞，有半数合并溃疡、出血、水肿和伪膜性食管炎。
除胶原性疾病外还有些胶原病的边缘疾病如白塞氏综合征和干燥综合征也可有食管改变。白塞氏综合征可引起食管溃疡，干燥综合征合并硬皮症时有人报告食管下部发生运动不全。
我们认为仅从食管造影的X线表现鉴别是哪一种胶原病比较困难，但应对胶原性疾病引起的食管造影变化有所了解，否则发现了异常变化可能误认为贲门痉挛或一时提不出诊断。认识到这种变化对于胶原性疾病的诊断有时可提供有参考价值的材料。
214、食管第三收缩波的X线表现是什么？
食管第三收缩波是食管的机能收缩。咽下后发生的第一次蠕动是第一收缩，由?对食管加??而发生的动是第二收缩，第三收缩是食管的自动收缩，为粘膜下肌间神经丛兴奋所致。当发生第三收缩波时，在X线上可见充盈的食管呈锯齿状，或呈串珠状阴影；在临床上无症状或有疼痛、胀满感，一般不需特殊治疗。所谓食管功能性憩室，是一种食管的功能性改变，在X线上表现为食管中、下段多数很深的收缩波，使食管钡柱明显弯曲如螺旋或波浪性。这种食管功能性憩室可与第三收缩波同时存在。有人认为功能性憩室是一种加深的第三收缩波。第三收缩波对于副交感神经兴奋药有明显反应，透视前或透视中注射副交感神经兴奋药可使第三收缩波增强。
一些经验不多的X线医生在发现第三收缩波，特别是患者有些症状时，可将其误诊为食管狭窄，痉挛或憩室，甚至转外科治疗。
215、单纯透视能发现小儿食管内金属硬币异物吗？
食管异物多停滞于食管生理狭窄部，尤多见于第一狭窄处（70%）。由于食管内的圆板状异物的平面一般为左右向（这一点与气管内异物不同），所以密度较高的食管内圆板状金属异物在正位呈一不透X线的圆形致密影，在透视下很容易观察。但我国的硬币密度不是很高，正位透视观察，硬币与纵隔没有良好的对比，往往不能清楚显示。但根据X线成像的基本原理，阴影的致密度不仅决定于被照物的原子序数，也决定于被照物的厚度，因此，这时透视观察的重点应放在侧位。在侧位观察时，异物表现为一纵行粗线状密度增高影像，其长度相当于硬币的直径，宽相当于硬币的厚度，影像很容易观察。再配合斜位观察证实，结合病史，不用照片也不用服钡剂即可作出正确诊断。
216.哪些老年性改变可引起咽下困难？
食管癌、贲门痉挛及特发性食管扩张症、食管良性肿瘤及其他原因所致的食管狭窄都可引起咽下困难，某些原因使食管受压也可引起咽下困难症状，如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、左心房增大等。除此之外，某些老年性改变也能引起咽下困难，如颈椎病时下段颈椎可出现明显的骨质增生，增生的骨质可压迫食管，此时作食管造影则可见食管后壁有压迹。降主动脉明显延长弯曲时也能压迫食管下段而引起咽下困难症状，食管造影可见食管左缘受压、降主动脉影因其明显延长弯曲而增宽。老年性的脊柱后突造成食管向后成角时也可引起咽下困难。
尽管上述几种老年性变化能引起咽下困难，但只有把食管癌等各种病变除外之后，才能用老年型改变来解释咽下困难症状。
217.食管平滑肌瘤应与哪些疾病鉴别？
食管良性肿瘤较少见，计有平滑肌瘤、乳头状瘤、囊肿、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、腺瘤等。在这些肿瘤中以平滑肌瘤较多见，约占食管良性肿瘤的2/3。
食管平滑肌瘤半数以上发生在食管下段，三分之一发生在食管中段，发生在食管上段者最少。
此种肿瘤发生于食管肌层，根据其位置与形态，在病理上可分为壁内型、粘膜下型、浆膜下型及哑铃型。在X线上典型的平滑肌瘤表现为：①食管造影可见有边缘锐利光滑的充盈缺损，与上下方的正常食管有清楚的分界，有时呈“台阶状”；②服钡剂后钡剂在肿瘤上缘稍事停顿，然后即沿肿瘤与对侧食管壁之间流过，钡剂通过后，肿瘤上下的食管收缩，而病变部食管扩张呈圆形影，Harper氏等称之为环形征；③肿瘤部位粘膜皱襞受压变平而无破坏，其中有时可见溃疡龛影；④有时可见与腔内充盈缺损范围一致的软组织肿物。
应该指出，上述X线所见并不是食管平滑肌瘤所特有，而是食管肌内粘膜下肿瘤的表现，但平滑肌瘤在这组肿瘤中发病率最高。当我们发现食管有一边缘光滑、局限性的、偏心性充盈却损时，应鉴别这是食管本身的病变还是外压所致；如果是食管本身的病变，首先应想到食管癌的可能性。只有排除了食管癌后才能考虑食管良性改变。
在实际工作中我们不止一次遇到这样的一种食管癌：肿瘤比较局限，大体标本肉眼观察粘膜完整（或少数浅在糜烂），肿瘤向壁内生长，主要位于粘膜下层及肌层。在X线切线位上表现为一边缘光滑的、局限的、偏心性充盈缺损，上下缘清楚锐利，该节段显示有被推移向健侧的正常粘膜皱襞影像，惟透视下可见受累处食管壁僵硬，不能扩张。所以不能仅凭一、二张照片上的所谓“典型所见”就作出食管良性肿瘤的诊断。遇到鉴别诊断有困难时应配合食管镜及细胞学检查，及早确定性质。
食管外纵隔肿物压迫（如淋巴结肿大等）有时也能构成类似食管良性肿瘤的X线征。但仔细观察，一般可以区别。一般食管外压时食管两壁向同一方向偏移，无真正的充盈缺损及“环形征”。但当外在肿物与食管粘连紧密时，则单凭食管造影所见进行鉴别则往往有一定困难，此时参考其他材料（如胸透有无纵隔淋巴结增大，肺内有无其他病变等）对诊断有一定帮助。但这种情况临床上很少见。诊断主动脉弓水平的食管平滑肌瘤应特别慎重，因为有时（尤其有主动脉弓延长弯曲时，右前斜位食管造影片中可显示一边缘清楚的椭圆形负影，此乃主动脉压迹而非食管病变。
218.早期食管癌的X线表现是什么？
目前我们看到的食管癌病人多属中、晚期，治疗效果极不理想，因此食管癌的早期诊断对治疗具有重要意义。
什么是早期食管癌呢？早期食管癌时癌组织尚未达到食管壁的肌层，无淋巴结转移，一般没有形成肿块。X线检查仅见粘膜改变，一般食管舒张度没有明显变化。在临床上只有轻微的吞咽不适感，仍可进普食。
早期食管鳞癌在病理上有三种形态：
（1）平坦型：病变局部与正常食管粘膜厚度一致。
（2）轻微凹陷型：病变部位粘膜糜烂或浅表溃疡，边缘不整，病变处凹陷，呈细颗粒状，与正常粘膜分界清楚。
（3）轻微隆起型：病变处粘膜微隆起，呈粗粒状，食管纵行粘膜皱襞增宽、紊乱与中断。
X线影像是病理形态的反映，上述病理改变的X线表现可归纳如下：
（1）食管粘膜皱襞增粗、中断、迂曲、紊乱、边缘毛糙。
（2）在增粗的粘膜面上有时可见不规则的钡斑（龛影）。
（3）小的充盈缺损，边缘不规整，其中有时有小龛影。
（4）有时食管壁限局性僵硬，张缩度欠佳。
由于这些很细微的变化都发生在粘膜和粘膜下层，需用低张双对比造影观察并要求我们放射科医生认真、仔细地观察粘膜的细微变化，细心了解临床症状，并与食管细胞学检查及食管镜检查密切结合，只有这样，才能较早地发现食管癌。
219.为什么偶尔会把上段食管癌误诊为甲状腺肿瘤？
我们从实际工作中感到，上段食管癌偶尔会被误诊为甲状腺肿瘤，这种误诊经常发生在食管癌淋巴结转移表现突出、而食管本身改变轻微地情况下。大家知道，食管周围有丰富地淋巴组织，并引流至颈部淋巴结。食管癌可转移到食管周围淋巴结和颈部淋巴结。吞咽梗阻症状不明显时，可将这些转移淋巴结误认为甲状腺肿瘤，将造影时发现地因转移淋巴结压迫所至的食管移位误认为是甲状腺肿瘤压迫的结果。可见，当临床上提出甲状腺需除外食管癌时，我们不要因过多注意食管移位这一X线征象，而忽略了对于食管粘膜皱襞详细的观察，食管粘膜皱襞破坏和充盈缺损是诊断食管癌的重要根据。在许多情况下增大淋巴结甚至还可能引起气管移位。
220.会厌征的某些X线表现与肿瘤如何鉴别？
会厌征是指在吞钡之后，有较多钡剂较长时间残留在咽部个皱襞之间（会厌奚、梨状窝）。这种现象鉴于咽肌张力减低、延髓麻痹、重症肌无力、上段食管癌、咽神经症等患者。会厌征所造成的一些X线表现易被误为肿瘤，应注意鉴别。
在后前位观察时，两侧梨状窝之间可见一透明区，这是由于喉软骨的压迫造成的。另外，造影剂从两侧梨状窝向下流失在进入食管之前可呈“Y”字形影，给人们的印象也好像是一个透明区。因为在正常情况下钡剂通过得很迅速，这两个透明区保持的时间很短。当会厌征阳性时，因钡剂存留时间延长，这两个透明区保留的时间也就延长，如不认识可误诊为肿瘤。这两个透明区和肿瘤充盈缺损的区别是，前者位于中线，形状规则，边缘整齐，粘膜皱襞正常。
前面已谈到，造影剂从两侧梨状窝向下流时，在进入食管之前呈“Y”字形，如果造影剂从一侧梨状窝向下流入食管时，可造成病理移位假象，好像咽腔肿块将其推压移位。如果让患者头部向未充盈侧倾斜服钡，则见未充盈侧又可充盈，注意充盈相的边缘和排钡后的粘膜皱襞可以鉴别。癌瘤时，食管上端粘膜皱襞破坏，管腔有不规则充盈缺损，壁僵硬，其形态不受吞咽运动影响。
221.为什么贲门癌和食管裂孔疝有时会互相混淆？
在贲门癌与食管裂孔疝的X线诊断中，我们曾有过这样的教训：①将食管裂孔疝误诊为贲门癌；②将贲门癌误诊为食管裂孔疝；③贲门癌合并食管裂孔疝，术前只诊断食管裂孔疝而将贲门癌遗漏。
我们感到，造成贲门癌和食管裂孔疝互相混淆的主要原因是对X线征象观察得不确切或理解得不正确所造成的。
（1）逆流：透视下见钡剂自胃返流入食管是食管裂孔疝的一个表现。但有时贲门癌引起的管腔狭窄不明显而肿瘤组织在贲门部呈环形浸润，造成贲门“闭锁不全”，反流却很显著，此时很容易发生误诊。
（2）粘膜皱襞情况：粘膜皱襞破坏是贲门癌的表现。但如检查不仔细或缺乏经验，可将食管裂孔疝疝囊内的粗大粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞破坏，反之，亦可将破坏的食管粘膜皱襞误认为是疝囊内的胃底粘膜皱襞。
（3）充盈情况：有时可将疝囊经过膈裂孔时的狭窄部分误认为是充盈缺损，亦可将贲门癌所致的扩张误认为是疝囊。
上述原因常能导致贲门癌和食管裂孔疝的互相混淆。要避免误诊，必须做到确切地认识和正确地理解其X线征象。逆流并非食管裂孔疝独有的表现，贲门癌也可出现这一征象。粘膜皱襞的观察对二者的鉴别有重要意义。要注意食管裂孔疝疝囊内的粘膜皱襞与贲门癌所致的粘膜破坏的差别，前者排列、形态、大小均较规则，随时相不同其形态可有改变，而后者不规则，形态固定。对充盈像的观察也十分重要。食管裂孔疝的疝囊壁柔软，能随造影剂的充盈与排空而张缩，但贲门癌所致的食管下端扩张，管壁僵硬，失去弹性，形态固定。鉴别诊断有困难时应短期复查，必要时应作食管镜检查。
此外，食管裂孔疝可与贲门癌并存，此点亦应重视。
222.胃底与横膈的距离有多宽？
胃底前外方和后内方与左膈相接，前内方为肝左叶，后外方为脾脏。胃底与横膈距离增大见于肝左叶肿大、脾大、腹水、横膈下脓肿、胃底肿瘤、腹膜后脓肿等。一般胃底与横膈距离应在15mm以下，平均7~8mm。有人统计胃底癌性浸润时平均可到21mm。发现胃与横膈距离增宽时，要注意胃底形状、充盈后胃底轮廓是否光滑、贲门有无异常、横膈的位置及活动性等X线表现。只根据胃底横膈距离增宽这一X线征象肯定或否定其临床意义比较困难，然而不可忽视这一征象而不做详细检查。
223.给幽门梗阻的病人作钡餐造影要解决什么问题？
幽门梗阻有其一定的临床表现。作钡餐造影的目的不仅在于证实幽门梗阻的存在，主要是确定梗阻的原因与程度，为疾病诊断的确立与治疗方案的制定提供重要依据。
幽门梗阻的原因可分为腔内原因和腔外原因两类。腔内原因包括先天性疾病、炎症、溃疡、肿瘤及胃内异物等，腔外原因包括胃周围粘连，某些胆囊疾病、胰腺及胆道癌瘤等。根据发生梗阻的解剖部位，幽门梗阻又可分为胃性梗阻及十二指肠球性梗阻。
胃性梗阻系由胃幽门或胃窦部幽门前区狭窄性病变引起。可为良性病变（以胃窦炎多见），也可为恶性病变（以胃癌多见）。必须强调的是在胃窦部幽门前区狭窄性病变中胃癌几占半数，而其治疗又与良性病变不同，故必须有足够的根据排除胃癌后才能诊断良性病变，以免延误肿瘤的诊断，十二指肠球性梗阻系由十二指肠球部变形狭窄所致，绝大多数为良性病变，主要由溃疡病引起。
幽门梗阻的共同特征是胃排空延迟。在一些慢性梗阻性病变，胃的容积往往继发性增大，胃下极的位置较低，胃内滞留液较多。在诊断胃或十二指肠球部器质性狭窄时，必须与功能性痉挛相鉴别。为此多次追踪复查非常重要。尤其要注意不应把因幽门梗阻所致的胃下极低诊断为胃下垂而忽视详细观察。
如前所述，幽门梗阻的病人行钡餐造影检查不仅是要确定器质性梗阻的存在，更重要的是要确定“幽门梗阻”的原因，所以必须认真观察狭窄部的形态。幽门梗阻的病人进行钡餐造影时病变显示清楚与否直接影响诊断的准确性。梗阻症状较明显的病人在检查前一、二天就应改吃半流甚至流食（视梗阻症状不同而定），以减少胃内的空腹滞留物。如梗阻严重，胃内滞留物太多而影响检查，有条件的可以先行洗胃。钡餐造影时应按常规顺序检查，但俯卧位观察尤为重要，因为此位置可让胃窦部及十二指肠球部充分充盈。有时由于胃明显扩大，狭窄段在俯卧位时被掩盖，可适当转动病人观察，较明显的十二指肠球部变形的充盈像有时在侧卧位（右侧靠下）显示最清楚。梗阻严重的病人，钡剂只是在一瞬间通过狭窄段（通过之前往往有较强的胃蠕动）。如要照“点片”，必须抓紧这一机会。我们曾不止一次遇到有严重梗阻的病人在钡餐造影后当天发生穿孔，这应当引起警惕，除检查操作要轻巧外，必要时在检查后可将胃内容物部分抽出。
224.胃砂钟样变形见于哪些原因？
胃体局部变细，把胃分成上下两部分，呈砂钟样，称之为胃砂钟样变性。据统计，胃溃疡有此表现者为0.6~4.0%，胃癌有此种表现者为1~5%。引起胃砂钟样变形的各种原因如下：
（1）痉挛性砂钟样胃
胃局部痉挛：胃溃疡：早期胃癌。
胃的反射性痉挛：腹腔内脏疾病：十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等；其他脏器疾病：脊髓痨、铅中毒等。
（2）器质性砂钟样胃
胃良性病变（良性砂钟样胃）：胃溃疡（瘢痕性变化）；腐蚀性胃炎（瘢痕性变化）；胃结核、胃梅毒、肉芽肿性胃炎。
胃恶性病变（恶性砂钟样胃）：胃癌；肉瘤。
先天性异常
总之，X线检查发现胃砂钟样变形时，第一要区别是功能性变化还是器质性变化。经较长时间观察或复查证明形态有改变者为功能性变化，无改变者为器质性变化。第二要鉴别良性与恶性。此时要注意狭窄段的边缘是否规则整齐，是否能触及到肿块。浸润型胃癌患者的胃边缘不规则，狭窄程度较溃疡病为轻，可触到肿块。
225.有哪些常见因素可影响胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡的准确性？
十二指肠溃疡大部分发生在十二指肠球部。大多数病人临床上有典型病史，但少数病人病史不典型。个别病人甚至从未发生过上腹痛，直至十二指肠球部穿孔或大出血时才发现病变。胃肠造影是临床上常用的确诊溃疡病的方法。目前在一般情况下，X线检查结果仍是确诊溃疡病的重要的客观依据。但在日常工作中，十二指肠溃疡病的X线诊断仍存在一些问题。无论是手术对照还是与纤维内窥镜检查对照，钡餐造影诊断十二指肠溃疡都有一定数量的假阳性与假阴性。有人统计，十二指肠溃疡钡餐造影的误诊率达25~35%，其中溃疡病有疤痕形成时误诊率更高。
我们认为，造成胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡发生假阳性或假阴性主要有以下因素：
（1） 十二指肠球部显示不满意：例如钡剂充盈不完全时可误为十二指肠球部变形；不加压又不利用钡气双重对比观察球部粘膜皱襞时，往往可遗漏溃疡龛影；不均匀的钡颗粒也可误为溃疡龛影。
（2） 将正常所见误为病变，将功能性变化误为器质性改变：如将“幽门星”、十二指肠球后部正常粘膜皱襞、十二指肠球部基底隐窝误为龛影，将胆囊压迹、十二指肠球部痉挛误为十二指肠球部变形。
（3） 某些溃疡本身的特殊性：如溃疡太浅而不易充盈。尤其是较浅的线状溃疡，往往不易显示。
（4） 溃疡的伴随改变影响观察：如巨大或水肿的皱襞妨碍钡剂进入溃疡内，血凝块、粘液或碎屑掩盖溃疡面，球部痉挛妨碍钡剂充盈，球后部痉挛妨碍球后溃疡的显示等。
总之，我们认为，发生假阳性与假阴性主要是由于检查方法粗糙，观察不准确所致。而溃疡病本身的一些改变（如痉挛、分泌物过多等）又给检查增加了困难。至于有些特殊情况（如较浅的线状溃疡）则是目前的常规钡餐造影检查方法较难发现的。改进检查方法（低张力气钡双重造影）可以提高诊断水平。
226.哪些正常X线影像需与十二指肠球部溃疡的X线征象鉴别？
一般认为，龛影、粘膜皱襞改变、变形是诊断十二指肠球部溃疡的主要根据，但应注意不要把正常的X线影像误认为十二指肠球部溃疡的X线表现。
（1）粘膜皱襞：在十二指肠球部粘膜皱襞的形成方面，起主要作用的是粘膜、粘膜肌层和粘膜下层。粘膜皱襞的大小、形状主要由粘膜肌层的收缩和粘膜下层的液体含量所支配，此外还与肌层的收缩有关。十二指肠粘膜皱襞的形态可分为四种：①纵行：此型最多见，粘膜约有四条，每条宽约2mm；②斜行：从大弯侧的隐窝向上斜行至球尖部；③横行：与球基底部平行；④网状：呈铺路石状。应该注意不要把横行和网状的粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞的走行异常。
（2）形状：十二指肠的运动依靠其固有肌层、外纵肌和内环肌。运动的形式可分二类：①蠕动：球部的蠕动发生于充盈造影剂2~3分钟之后。蠕动从幽门关闭开始，由球的起始部呈环状收缩向尖部推进。加压可引起蠕动。十二指肠球部的蠕动还与其本身的紧张力、自幽门通过的造影剂量及其化学成分有关。②强制性收缩：为环状肌收缩所致，是球部最主要的运动。应该注意不要把球部的正常运动误认为是变形。十二指肠球部溃疡变形可表现为：①大弯凹陷：由于小弯侧溃疡的刺激使环肌收缩痉挛所致；②环状收缩：为溃疡所在部分的环肌收缩；③小弯短缩：由于小弯侧纵行肌收缩，使十二指肠球部失去三角形外观，可伴有幽门及幽门前的变形；④砂钟样变形：为大小弯同时凹陷，可为痉挛或瘢痕引起；⑤管状变形：为瘢痕收缩及球部周围粘连所致；⑥袋状变形：袋的大小与形状和溃疡发生的部位，数目与新旧有关。一个溃疡时呈槌状形，两个溃疡时呈蝴蝶形，三个溃疡时呈三叶形，四个溃疡时呈齿轮形。因溃疡多发生在小弯侧，袋状影常位于大弯侧。
（3）龛影：应该注意不要把走行不同的粘膜皱襞误认为是龛影。新鲜的溃疡多不引起变形，适度加压即可显示龛影。龛影伴变形者多为慢性溃疡所致。变形可影响龛影的显示，变形越严重显示龛影越困难，加压和双重造影有助于龛影的显示。
227.胃肠造影时，如何显示肥胖患者的十二指肠球部粘膜皱襞？
一般体型的病人作钡餐造影，要观察十二指肠球部粘膜皱襞并不困难。通常在十二指肠球部充钡后，检查者可以用手按摩或用器具（如压迫器、棉垫等）压迫十二指肠球部，粘膜皱襞就可显示。但肥胖的病人十二指肠球部位置较高，往往在肋弓以上，不能用手触及，用上述方法不能使其粘膜皱襞显示。十二指肠球部是溃疡病之好发部位，而粘膜皱襞的观察对诊断具有重要作用，如果因十二指肠球部位置较高，不能用手触及就仅仅观察其外形而不观察其粘膜皱襞，往往容易漏诊。如何解决这个问题呢？此时可利用变化体位的办法，籍十二指肠球部钡、气双重对比进行观察。我们常用的方式是胃充钡后受检者取俯卧位，在透视下观察，待十二指肠充盈钡剂后，受检者立即快速向右转体即病人右侧向上转动身体至仰卧轻度右前斜位，此时胃内的气体可经幽门管进入十二指肠球部，十二指肠球部原有的钡剂就部分排出，即可取得钡、气双重对比的效果，粘膜皱襞的情况可清楚显示。若此时十二指肠球部正好处于收缩状态，可在胃窦部轻轻加压，或起动检查床，适当头高位，气体即可进入十二指肠。如果要照片观察，应掌握好时机，否则一俟十二指肠球部收缩，就不能满意观察。照片曝光时间要尽量短，钡剂不易太稠，如胃内气体较少，可酌情服发泡剂。
228.十二指肠球后溃疡应与哪些疾病鉴别？
十二指肠球后溃疡系指发生在十二指肠球部与降部交界处这一小段肠管的溃疡。其主要X线征象为：龛影、粘膜皱襞紊乱或集中、局部狭窄。在诊断球后溃疡时，首先应区分是否为正常的粘膜皱襞，然后应与胰腺癌、Vater氏壶腹癌、胰腺炎、结肠癌十二指肠壁内浸润、十二指肠癌、十二指肠结核、克隆氏病、肉瘤、环形胰腺、较小的十二指肠憩室等鉴别。除球后溃疡外，成人能引起十二指肠肠腔狭窄的最常见疾病是十二指肠结核、十二指肠癌及胰头癌。
229.十二指肠炎的X线表现有特征吗？
慢性十二指肠炎比慢性胃炎少见。有人经活检证明，在40岁以上的人，有慢性胃炎者占60~70%，而有慢性十二指肠炎者还不到10%。十二指肠炎可与胃窦炎及胰腺、胆囊、肝脏、结肠、肾上腺疾病并存。
十二指肠炎与十二指肠溃疡在临床上不好鉴别。十二指肠球部的炎症在病理上表现为糜烂、纤维素性渗出、粘膜皱襞水肿、炎症细胞浸润，有时形成纤维化及Brunner腺增生。在X线上可表现为球部痉挛、充盈不良、粘膜皱襞粗大而不规则。值得注意的是不要把十二指肠溃疡误诊为十二指肠炎，特别是十二指肠溃疡较浅、龛影不易显示时更要注意。另外也不要把正常十二指肠误认为是十二指肠炎。我们感到，由于十二指肠炎在X线上无特异性表现，而且十二指肠炎也并不多见，所以作十二指肠炎的诊断时标准应严格些。
230.弥漫浸润型胃癌不容遗漏诊吗？
一般将胃癌分成息肉样型、溃疡型及浸润型。浸润型胃癌沿胃壁各层组织之间隙向四周蔓延扩散。首先累及粘膜下层的疏松结缔组织，并局限于胃壁的一部分者，称浅表浸润型或局限浸润型胃癌；如肿瘤累及胃的大部，并有较广泛纤维组织增生，使胃壁增厚变硬，胃腔缩小，即形成所谓“皮革胃”，称弥漫浸润型胃癌。
早期浅表浸润胃癌容易漏诊，这是可以理解的。弥漫浸润型胃癌在大体标本上改变很显著，其X线诊断一般不太困难。但偶尔也遇到这种情况：手术探查时发现病变很广泛且已有胃外转移，无法切除，而术前X线检查却漏诊或误诊为慢性胃炎。
产生这种漏诊或误诊往往是由于检查者对此行胃癌的X线特点不熟悉，而以下三点往往又是误诊与漏诊的直接原因：
（1）检查方法的片面性：胃癌的变化首先表现在粘膜层，故重视对胃粘膜皱襞的观察无疑是正确的。但此型胃癌的一些X线形态学的特点（如胃腔狭小，胃壁边缘不规则）都是在充盈像中显示最清楚，如果不重视胃充盈像的观察，就可能遗漏显著的异常X线所见而导至漏诊。例如不在透视下认真观察胃各种充盈状态的表现以及其蠕动等功能改变，草草的照一张仰卧位示胃窦部粘膜皱襞的照片，认为照片中未发现恶性溃疡及大块状负影而仅见“广泛粘膜皱襞紊乱”就是慢性胃窦炎，是很容易误诊的。
（2）不熟悉胃的正常大小及形状：胃的大小及形状因人而异，年龄，体型等因素影响很大，而且与胃的充盈状态有关。同一个人空腹（胃处于空虚状态）时胃可能较小，部分边缘可能不太规则，而饱餐后胃就可能较大，边缘也较平滑，故在X线上很难用绝对的尺寸来衡量正常胃的大小。这给初学者判断胃的大小带来一定的困难。以下几点可作判断胃的大小及形状是否正常的参考：①正常人的胃在空虚状态可以较小，但服大量钡剂或发泡剂后应有增大，如果仍无改变就是不正常；②长钩型胃的胃底较小，牛角型胃的胃窦较狭窄，这是正常所见。但前者在卧位时胃底可变得较大，后者在俯卧位时胃窦能展开。如果变换体位观察胃壁各部的形状始终不变，甚至如“管状”，那就是胃壁僵硬，胃腔狭窄；③胃处于收缩状态时部分边缘可能不规则（尤其是胃大弯侧），但充分舒张时胃轮廓的边缘是平滑的，否则就是不正常。
（3）未注意胃蠕动和排空变化：在弥漫浸润型胃癌，胃的蠕动不活跃，排空比正常要快，不能认为凡是胃排空快者胃蠕动必定正常并因而否定胃癌的存在。由此可见在日常工作中仔细观察正常人胃的功能变化（例如胃的蠕动和排空，以及它们之间的关系）和积累经验的重要型。
231.胃大弯癌为什么容易误诊？
胃大弯癌比较少见，在X线上表现胃粘膜皱襞破坏，充盈缺损和龛影。由于胃大弯的粘膜皱襞粗大，往往给我们发现和认识胃大弯癌造成困难。胃大弯癌的充盈缺损有时较难与正常胃大弯粘膜皱襞、胃炎、胃巨粘膜症等鉴别，粗大的胃大弯粘膜又使良、恶性溃疡难于鉴别。为了解决这些问题，作胃肠检查时，应重视对胃大弯粘膜皱襞和充盈像的连续观察，有时为了充盈胃大弯可用双份钡剂。钡气双重造影、气腹及胃内注气造影对诊断有一定帮助。如发现胃大弯溃疡，应细致检查，不可轻易作胃大弯良性溃疡的诊断。有时即使纤维胃镜检查未发现胃癌，如果病人有上腹疼痛症状、消瘦贫血、食欲减退时，也应短期复查，以免延误诊断。此外胃大弯癌的充盈缺损有时需要和胃外压迫鉴别（如脾肿大、肾肿大、结肠癌及后腹膜肿瘤等），此时应该注意临床材料，鉴别困难时，做气腹及胃内注气造影很有帮助。
232.什么是早期胃癌？
根据日本内窥镜学会的意见，癌的浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌称为早期胃癌。为了适应胃癌早期诊断的需要，在日本又有人把早期胃癌分为三型，即Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：表浅型；Ⅲ型：凹陷型。其中Ⅱ型又分为三个亚型，即轻微隆起型（Ⅱa），扁平型（Ⅱb），轻微凹陷型（Ⅱc）。这两种分类法都是以胃癌的大体病理形态为依据，在这一点上它们是一致的。
只有掌握正确的检查方法，才能在X线上反映出肿瘤的病理形态。为了观察胃内隆起的表面形态、形状、大小和粘膜皱襞变化，或者要观察龛影的大小、形状、溃疡底的形态、边缘、深度及其周围粘膜皱襞的变化，低张力钡气双重造影是不可缺少的。这种方法不仅能观察充盈和粘膜皱襞情况，还可观察粘膜本身的形态。
隆起型的早期胃癌一般在10~29mm之间，表面凹凸不平，边界不清、不规则，粘膜破坏中断。凹陷型的早期胃癌一般边缘不整、硬化、有突出和凹陷，病变中心部呈边缘不正的斑状、淡斑状、浓淡不同的斑状、大小不同的颗粒状，粘膜皱襞的先端不整变细，或有肥大或中断等。
233.胃类癌的X线表现是什么？
胃类癌是从腺体的嗜银细胞发生的。嗜银细胞又称为Rulschitzky氏细胞，细胞浆内有嗜银分泌颗粒，可分泌组织胺、五羟色按和徐缓素（bradykinin）等激素。据文献统计胃类癌占全部类癌的2~3%，占消化道内类癌的2.8%~4.4%，发生转移者占19~42%。
类癌综合征被认为是由癌细胞分泌的五羟色胺和徐缓素引起，多见于小肠的类癌，发生于胃类癌者较少。早期表现为皮肤潮红，从面部开始，进而波及胸部、腕及足部，为发作性，每次持续7~8分钟。常见的消化道症状为间歇性腹泻和反复性腹部绞痛，还可有呕血和便血。心、肺症状为支气管痉挛、哮鸣、呼吸困难等，多数患者因有心内膜纤维化而出现心脏瓣膜症状和体征，晚期可由于肺动脉瓣和/或三尖瓣关闭不全而引起右心衰竭。胃肠道的类癌多转移至肠系膜淋巴结和肝脏，此时可出现疼痛、发热、吸收不良综合征及间歇性肠梗阻等症状。
在X线上，胃类癌呈扁平形或小球形的边缘清楚的充盈缺损，其上的粘膜皱襞可为正常，也可由于隆起而看不出皱襞。发生溃疡时在充盈缺损内可见龛影。此外，胃类癌也可表现为浸润型病变，其表现酷似胃癌。胃类癌多发生在胃体部。据文献55例统计，发生于胃体者为58.2%，幽门前者为18.2%，胃窦部者为12.7%，贲门及胃底者为5.5%。胃类癌的大小多为1~3cm，平均为2cm左右，5cm以上者少见。极少数的胃类癌可为多发。本病原则上是粘膜下的肿瘤，应注意与胃良性肿瘤及癌鉴别，虽然仅靠X线检查进行鉴别时困难的，但有上述X线改变时必须想到类癌的可能性，最后的诊断要依靠病理。
234.怎样鉴别胃内良性龛影与恶性龛影？
在X线上鉴别胃内龛影的良、恶性对于指导治疗有重要意义。许多著者提出了可供鉴别龛影的良、恶性的X线征象，现将鉴别要点列表说明（见表13）。
应当强调，X线征象的显示情况与检查方法有密切关系。近年来由于开展了低张力钡气双重造影，对龛影形态及其粘膜皱襞的显示提供了良好条件。只有把充盈像、粘膜皱襞像及粘膜像结合起来，才能比较确实地反映出龛影的病理形态。拍片时适当加压也有利于显示龛影的特征。
还应指出，X线检查虽然对于龛影良恶性的鉴别有重要价值，但也有一定的限制。在少数病例，即使X线表现为良性征象，也不能绝对排除恶性的可能性。一般良型溃疡经内科保守治疗后溃疡龛影可缩小或消失。另一方面，由于近年来纤维胃镜的较广泛应用，已证实有少数恶性溃疡龛影可以暂时愈合，所以不能以龛影愈合与否作为鉴别良恶性溃疡的唯一依据。
表13 胃良性龛影与恶性龛影的鉴别要点
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良性 恶性
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龛影位置 突出于胃腔之外 在胃腔内
龛影正面形态 龛影周边为向外凸的弧线 龛影周边为向内凹的曲线
溃疡粘膜皱襞 粘膜皱襞向龛影集中，逐渐变细 龛影周围有不规则充盈缺损、粘膜皱襞突然中断
动态变化 治疗后可渐缩小、可形成瘢痕 龛影周围堤状充盈缺损扩大，粘膜中断更明显
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235.怎样鉴别胃内隆起病变？
胃内病变突出于胃粘膜面者称为胃内隆起病变，其中包括癌、肉瘤、息肉、粘膜下肿瘤（以平滑肌瘤和神经性肿瘤多见）、迷走胰腺、类癌等。在X线影像上，胃石可与上述病变的表现类似。X线检查的任务不仅在于发现这些病变，而且应该较准确的确定病变的数目与范围并尽可能定性，因为这与选择治疗方法有关。因此，进行X线检查时必须认真观察病变的位置、数目、大小、形状、病变表面的形态、是否有蒂以及病变周围粘膜皱襞的改变，其中显示粘膜影像是很重要的。此外还应注意胃的功能、特别是胃蠕动的变化。只有这样才能比较真实地反映出大体病理形态。在检查中，钡气双重造影往往是不可缺少的。
由于类似的大体形态可以是不同的疾病，因此为了正确地确定病变性质，结合临床情况、特别是与内窥镜的结合是不可缺少的。几种常见的胃内隆起病变的X线表现见表14。
表14 几种常见的胃内隆起性病变的X线表现
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疾病 好发部位 大小 形状 数目 表面形态 移动性 周围粘膜改变 蠕动
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胃癌 胃窦多见 大小不一 圆形、卵圆形 单发 斑纹状 有或无 中断、消失 多消失
肉瘤 各部 大小不一 圆形 多发 复杂的斑网状 无 中断、消失 可有
息肉 幽门前 0.3~3cm 圆形、卵圆形 多为 平滑或分叶、 有或无 正常 正常
多见 单发 乳头状
粘膜下 各部 大小不一 圆形、卵圆形 多为 龛影 有或无 架桥样 正常
肿瘤 单发
迷走胰腺 幽门部、 0.5~2cm 半球形 单发 中心凹陷 无 正常 正常
体部
胃石 各部 大小不一 不整圆形、 单发 不规则斑状 有 正常 正常
卵圆形 与蜂窝状影
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236.胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损可见于哪些疾病？
胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损是胃内占位性病变合并溃疡的X线征象。能引起这一X线征象的疾病有息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、类癌、癌、恶性淋巴瘤等。可见，这一征象既可见于恶性肿瘤，也可见与良性肿瘤。在上述各种疾病中，除胃癌一般为单发外，其余疾病既可为单发，也可为多发。
如何区别良性病变与恶性病变呢？良性病变充盈缺损的边缘很清晰，呈环形或类圆形，而恶性肿瘤形成的充盈缺损形状不如良性病变规则。良性病变的龛影形状也较规则，而恶性肿瘤的龛影形状不规则。良性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞正常，而恶性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞破坏中断。良性病变的发展速度较恶性肿瘤慢。在鉴别诊断时，只有全面分析充盈像、粘膜皱襞像和粘膜像才能减少误诊。
237.怎样鉴别胃底充盈缺损？
胃底的充盈缺损可见于胃底静脉曲张、胃癌、类癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、错构瘤等。当在X线上发现胃底部有充盈缺损样改变时，首先应鉴别是胃腔内的占位性病变还是胃外病变（如膈下脓肿、增大的脾脏、结肠癌等）所造成的压迹。前者在双重造影片上可清楚地显示出被复薄层钡剂的软组织肿物影，同时还可见粘膜皱襞的改变（破坏和/或推压移位），后者的边缘清楚，粘膜皱襞靠拢。如为胃内病变所致的充盈缺损，则应进一步鉴别病变的性质，鉴别的方法见表15。
表15 几种表现为胃底充盈缺损的病变的Ｘ线鉴别要点
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疾病 病变范围 充盈缺损形态 有无龛影 备注
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静脉曲张 食道、胃底 粘膜皱襞粗大迂曲、呈圆形或不规则形、 无
边缘整齐
癌 贲门、胃底 边缘不正，形状不规则，粘膜皱襞破坏、 有或无 食道下段贲
中断 门可被累及
类癌 贲门、胃底 圆形，边缘整齐光滑，粘膜皱襞可无破坏 有或无
平滑肌肉瘤、 胃底 圆形，边缘整齐光滑，周围粘膜皱襞受压 有或无 平滑肌肉瘤
平滑肌瘤 移位 发展快
神经纤维瘤、 胃底 圆形或分叶状，边缘整齐光滑，周围粘膜皱 有或无 神经纤维肉
神经纤维肉瘤 襞受压移位 瘤发展快
网织细胞肉瘤 胃底及胃 多发充盈缺损，边缘不整 无 病变范围广泛
其他部位
错构瘤 胃底 圆形或半圆形，边缘光滑 无
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238.哪些X线征象有助于判断胃息肉是否恶变？
胃息肉是一种来源于上皮的良性肿瘤，由上皮和结缔组织组成。在病理上具有腺样结构的息肉称为腺瘤样息肉，上皮过度增生呈乳头状者称为乳头样息肉。息肉有单发与多发之分，多发者称为息肉病。一般来说，胃息肉患者在无合并症时临床症状不明显，但有出血、阻塞幽门或癌变时，则可出现相应的临床症状。有人认为，息肉是癌前期病变，因此判断息肉是否已恶变是一个实际问题。判断息肉是否已恶变，应把临床症状、X线表现、内窥镜所见结合起来，最后的诊断需要依靠病理学检查。只根据X线表现进行判断比较困难，但X线检查可以提供一些有参考价值的材料：①息肉的大小和数目：一般来说，多发的息肉病容易恶变，有人认为息肉直径达1.5cm以上者容易病变；②息肉形状：良性者多呈圆形，表面光滑，有时可形成龛影，带蒂的息肉恶变的机会较少；息肉恶变时其表面不规则，可呈形状不规则的充盈缺损，扁平状的息肉亦多为恶性；③粘膜皱襞浸润破坏：息肉周围的粘膜皱襞中断应视为恶性变的指征。应当指出，X线表现无恶性征时，在病理上也可能为恶性。
239.胃大部切除术后作消化道造影应注意观察什么？
胃大部切除是目前施行较多，疗效较好的手术方法。胃手术后可发生一些功能性或器质性病变，比较常见而且在X线上有阳性表现者有吻合口梗阻（吻合口水肿或狭窄）、吻合口溃疡、倾倒综合征、吻合口外瘘及残胃癌等。进行X线检查时应注意观察手术的方式、残胃的大小、有无潴留、吻合口的大小和钡剂通过情况、残留胃排出的速度、输入袢的长度、吻合口附近有无龛影与异常通道、胃和肠管的粘膜皱襞和充盈情况（如有无充盈缺损等现象）以及食管情况等。
（1）吻合口变化：①吻合口梗阻：早期多因粘膜水肿及粘膜下血肿，而晚期多因瘢痕收缩。有人认为，某些病例吻合口通过障碍与低蛋白有关。一般6周后才能判断吻合口的真正大小；②吻合口的边缘充盈缺损：可能为炎症性增生、恶性变变或吻合时的牵拉所致；③吻合口龛影：术后龛影多发生在吻合口的空肠侧，龛影大小一般为3~20mm，其周围可见粘膜皱襞的改变。
（2）输入袢：输入袢内有造影剂停滞时，可发生扩张及排空减慢。这类病人在临床上可有食欲不振、疼痛、呕吐症状。
（3）胃排空：排空减慢可见于胃紧张力低（多在手术后24~48小时），迷走神经切除所致的胃运动力低下（可持续6~12个月）、胃吻合口狭窄（早期发生在术后8~12日，瘢痕收缩所致的胃吻合口狭窄发生时间较晚）。胃排空较一般排空快者称为突击排出，此时空肠紧张力低并扩张。倾倒综合征是因为高张性食物从胃迅速排出而引起的肠性或血管运动性症状。
（4）食管：据文献报告，胃-空肠吻合及胃切除术后有27%的病例出现食管返流，因此可引起返流性食管炎。此外还要注意有无手术后食管裂孔疝。
（5）空肠：偶尔胃大部切除术后可发生肠套叠。空肠-空肠套叠时，在输出袢内可见线状或手风琴状阴影，中心可见纵性的线状阴影。空肠与胃套叠时，于胃内可见环形或半环形影像。此外手术后可发生肠粘连。
240.用纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活检等方法检查胃癌时，那种检查方法准确？
在检查胃疾病时，纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活组织检查的检查结果有时不一致，究竟哪一种检查方法更准确呢？
根据一国外文献报告，胃镜准确率为75~98%，细胞学检查为45~80%。还有人分析206例胃癌，胃镜发现率为95.3%，X线检查发现率为92.8%，细胞学检查为72.6%，组织学检查为76%。细胞学诊断正确率受肿瘤生长类型影响，息肉型确诊率为63.6%，溃疡浸润型为66.6%，广泛浸润型为69.5%，盘状癌为77%。在X线检查方面，溃疡型、隆起型比平坦型容易发现。
必须指出，方法是由人掌握的，检查者的责任心、技术熟练程度对结果是否准确有很大影响。上述几种检查方法，目前也在不断地改进中，不同的方法是从不同的角度去认识疾病，不应机械地把它们对立起来，应该取长补短，互相配合才能提高诊断水平。
241.十二指肠憩室可以引起临床症状吗？
在胃肠造影中有时可发现十二指肠憩室，大部分发生在降部，水平部次之，升部比较少见。其直径多数在2~3cm之间，直径6cm以上的憩室很少。其发病年龄一般在40~60岁，不到30岁者不多。十二指肠憩室一般无临床症状，但如发生并发症则可有上腹部疼痛或不适感、恶心及其他多种症状。如憩室炎可引起刺激症状，甚至可发生出血、穿孔、坏死。憩室压迫胰管和总胆管可发生胰胆系统的压迫症状。还有人提出十二指肠憩室可引起十二指肠乳头炎、Oddi氏括约肌关闭不全、胆道感染，也可合并胆石症和胰腺炎等。应该注意的是不可无根据地用十二指肠憩室解释胃肠道症状，这样容易忽略其他消化系统疾病而造成误诊。为了确实说明临床症状和X线表现的关系，发现十二指肠憩室时，要注意憩室的部位。如憩室在降部，通过十二指肠低张力造影可观察憩室与十二指肠乳头的距离。此外还应报告憩室的数目、大小、形态、有无局部压痛、排空状态等。
242.十二指肠球内充盈缺损可见于哪些疾病？
十二指肠球内充盈缺损可见于息肉、Brunner腺增生、淋巴滤泡增生、异位胰腺及球部溃疡病等。
息肉：一般将腺瘤、上皮性息肉及息肉增生统称之为息肉，而腺瘤是十二指肠良性肿瘤中最常见者。球部息肉多为宽基底，很少有带蒂者、恶性变亦少见。在临床上，息肉的症状可与溃疡病相似。在X线上表现为边缘清楚、光滑的圆形充盈缺损。
Brunner腺增生：Brunner腺位于粘膜及粘膜下层，以十二指肠上部为最多。它分泌碱性的粘液蛋白，以保据十二指肠粘膜不为酸性所影响。Brunner腺增生时的临床症状有出血或类似溃疡的症状。它可分为三型：①小结节型：为从针尖大小至直径约2mm的小颗粒，其X线表现为铺石状；②限局性结节型：为多发的限局性的增生结节；③孤立结节型：呈息肉样充盈缺损，此型易出血。
淋巴滤泡增生：粘膜下滤泡不仅存在于球部，而且存在于十二指肠全部。当淋巴滤泡增生时，在X线上表现为铺石状多发的小充盈缺损，边缘锐利。
异位胰腺：好发生在十二指肠，有人认为球部最多，多为宽基底。在X线上呈圆形的充盈缺损。
溃疡病：十二指肠球部龛影是溃疡的特征性表现，多数在1cm以下，2cm以上者很少见。由于龛影周围可有水肿带，有时在双重造影片上呈环形影像，很象息肉。在与息肉鉴别时应参考其周围的粘膜皱襞情况，常在水肿带消失后（1~2周）表现出典型的溃疡征象。
243.十二指肠淤张见于哪些原因？作胃肠造影时应注意什么？
十二指肠淤张在X线片上表现为十二指肠扩张和造影剂的淤积。十二指肠淤张可见于以下一些原因：
（1）麻痹性肠淤张：可见于十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎、Zollinger-Ellison综合征。
（2）神经肌性障碍：迷走神经切除术后、维生素缺乏、紫质症。
（3）巨大十二指肠：无神经节细胞症。
（4）胶原病：播散性红斑狼疮、硬皮症、皮肌炎。
（5）外压性：肠系膜上动脉、十二指肠带、小肠系膜根水肿、邻近脏器肿大。
（6）肠管内狭??：先天性狭??及梗阻、??瘤及其他。
（7）其他：入小肠回转异常。
当发现十二指肠淤张时，寻找具体原因比较重要。在作胃肠造影时要注意检查方法：
（1）体位：应取立位、仰卧及俯卧位进行观察。
（2）全面观察：除注意充盈状态外，还应注意观察粘膜皱襞；不仅要注意观察十二指肠（应观察到十二指肠空肠曲），还要注意观察消化管的其他部分。因为有些疾病如胶原病、小肠回转异常等可引起广泛的消化管改变。
（3）重视复查：复查是鉴别机能性改变与器质性梗阻的重要一环。
（4）注意有无消化管以外疾病，如胆囊炎、胰腺炎等。
244.怎样鉴别成人十二指肠狭窄？
成人十二指肠梗阻的原因可分二类：肠内原因有结核、克隆氏病、肿瘤和溃疡病等，肠外原因有十二指肠周围粘连、环形胰腺、肿大淋巴结或肿瘤压迫等。以肠内病变引起的梗阻胶为多见。从X线影像上能鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻吗？一般来说根据狭窄的部位、狭窄的长度、狭窄的形态和其他部位有无病变等X线表现，可以鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻，但有时也比较困难，结核和克隆氏病的鉴别尤为困难。
（1）狭窄部位：溃疡性狭窄多在十二指肠球后部；癌瘤多见于十二指肠第二段，尤其是乳头附近；而结核和克隆氏病可发生在二段或三段。这些好发部位不是绝对的。
（2）狭窄长度：一般来说癌性病变范围比结核、克隆氏病限局些，但有时结核也较限局，而晚期癌瘤范围也可较广泛。
（3）狭窄形态：癌性狭窄边缘不规则，有充盈缺损征象，多为环形狭窄，与正常肠管分界清楚；结核或克隆氏病狭窄边缘较整齐，与正常肠管逐渐移行。但有时结核与癌瘤也不好鉴别。
（4）狭窄段附近有无钙化：如发现淋巴结钙化影是十二指肠结核的有力旁证。
（5）十二指肠弯曲的形态：胰头癌侵犯十二指肠，往往可见十二指肠弯曲增大。
（6）消化道其他部位有无病变：克隆氏病可多发，同时可有几段肠管受累，偶尔可见同时有食管和胃部病变。少数结核也能多发。
鉴别诊断应有步骤地进行。首先应鉴别正常还是异常，是器质性狭窄还是功能性改变。如确定有器质性狭窄，则应进一步鉴别是良性病变还是恶性病变，最后再确定是哪一种病变。在鉴别诊断时要参考临床表现，如结核、克隆氏病好发生在青壮年，而癌瘤好发生在老年人。疾病的发展和症状也应注意。
245.上消化道出血时能作X线钡餐检查吗？
上消化道出血患者能作X线钡餐检查吗？各家意见不一。一般认为检查宜在出血停止后1~2周内进行，理由是：①对病人比较安全，因为钡餐检查须反复转动病人与用手按压腹部，会使出血加重；②不容易显示病变，因为出血时，溃疡龛影有可能为血块填塞或胃内充满积血而影响观察；③在病人身体情况比较良好的情况下检查，可以充分利用立卧各种体位，容易显示病变。
但近年来，有人主张上消化道出血时可做急诊胃镜检查，如无胃镜检查条件应尽早作X线检查。主张早期进行X线检查的理由有三个：①明确出血部位后可尽早确定治疗方针；②可以避免盲目的探查手术，因为诊断尚未明确而进行剖腹探查，对患者不利；③诊断阳性率较晚期检查为高，例如溃疡病在出血或出血停止后立即检查利于发现龛影，而隔2~3周后检查，龛影就缩小甚至消失。
综合各家意见和我们的体会，我们认为，对上消化道出血患者，在休克得到控制、病情稳定后可以尽早进行X线检查，没有必要拖延检查时间。
进行急诊钡餐造影时操作要准确轻巧，尤其要注意病人全身情况。有些病人可以按常规检查顺序进行；而有些病人一般情况不允许，就应根据临床要求，有重点地检查。例如对怀疑食管静脉曲张破裂的病人，应抓住主要矛盾，重点检查食管中、下段及胃底。但要防止主观片面而遗漏合并的病变甚至是主要病变，导致治疗上的错误。
246.怎样作胃钡气双重造影？
目前胃钡气双重造影已广泛应用，由于双重造影的开展，使消化道疾病的诊断水平又提高了一步。据统计对早期胃癌的确诊率为60%，疑诊15%，误诊率15%。
胃的钡气双重造影可按以下步骤进行：
（1）检查前禁食12小时；
（2）造影前5~20分钟注射低张药物；
（3）服用产气剂和去泡剂；
（4）吞服钡剂（120W/V%）50ml，然后俯卧位摄胃窦、胃体前臂粘膜像；
（5）立位服钡150~200ml观察食道并摄右前斜位、左前斜位片；
（6）立位摄胃充盈像；
（7）仰卧位左右转体若干次后摄胃窦部及胃体下部后壁双重造影像（仰卧正位，右前斜位）；
（8）仰卧左前斜位（头高45~60度）摄胃体上部及胃底双重造影像；
（9）俯卧头低位观察胃窦、胃体下部前臂双重造影像；
（10）立位摄胃底和胃体上部双重造影像；
（11）压迫法摄胃体下部、胃角、胃窦和幽门部像。
上述检查步骤摄片较多，可根据具体情况增减。双重对比检查时，由于胃的扩张和蠕动停止，常规检查时所见到的粘膜皱襞展平。在薄层钡剂涂布下可见细微的粘膜表面称为胃小区。胃小区是由粘膜上交织成网状的胃沟围绕而成。每个胃小区直径1.5毫米，略呈多边形，有时略呈圆形或椭圆形。胃窦部的胃沟常较深故易于显示。
在双重对比下胃的边缘表现为由致密细线勾划出胃的轮廓。
胃钡气双重造影可发现早期胃癌、浅表溃疡、溃疡瘢痕及胃炎的粘膜改变。本法所显示的病变、表面结构和外形与充气的纤维胃镜所见相似。与充盈法、压迫法、粘膜法比较，双重造影法能显示胃各个部分的病变，无死角。
247.胃巨大粘膜皱襞症的诊断标准是什么？
胃的巨大粘膜皱襞症于1888年由Menetrier氏首先报导，故又称为Menetrier氏病。Menetrier氏认为此症是由于胃腺的肥大引起胃粘膜皱襞增大。据统计，本症发生的频率为胃疾患的0.012~0.43%，男性多，多伴有低蛋白血症。Schindler氏认为本症是固有腺的破坏和表面上皮的过度增生，主张本症的诊断应限于伴有低蛋白血症和低酸症的患者。Citrin氏报告本症是由于向胃内漏出蛋白引起，Balfour等报告用内科疗法治疗低蛋白血症可使本症得以恢复。对本症患者进行胃酸检查发现以无酸或低酸者居多。患者常主诉上腹部疼痛。在病理上，可见胃的粗大粘膜皱襞颇似脑回，有人指出其宽度可为1cm以上，胃腺增殖或胃固有腺萎缩，被覆上皮增殖。病变的范围可以较局限也可以较弥漫，一般认为本病多发生在胃体部，但也可发生在窦部。
本症和胃癌的关系为一些著者重视，有人认为部分可癌变。Borrmann4型癌（即弥漫浸润型）由于癌组织浸润粘膜下层可继发引起巨大粘膜皱襞表现。本症与癌并存者很少。
由上可见，胃巨大粘膜皱襞的典型变化是：①在病理上胃体（或胃窦）部粘膜皱襞大如脑回，胃体部（或胃窦部）胃腺增殖肺大；②在X线上可见粘膜皱襞巨大，有可变性是其特点；③伴有低蛋白血症。
248.幽门梗阻时在右膈下可见到什么变化？
幽门梗阻时偶可伴有膈下游离气体或间位结肠，以右侧多见。膈下游离气体呈镰状气带，间位结肠则可见到结肠带。膈下游离气体的出现可由于穿孔，也可因为幽门梗阻与小肠气囊肿同时存在，小肠气囊肿破裂时在膈下出现游离气体。幽门梗阻为什么会并发间位结肠呢？有人认为，幽门梗阻可使肝十二指肠韧带将肝向下牵引，幽门梗阻时肝脏下移与右半侧结肠胀气可能是引起右侧间位结肠的两个条件。右侧间胃结肠可部分嵌入，即结肠肠管达右膈穹窿中部；也可完全嵌入，即结肠肠管嵌至右膈穹窿的全长。
幽门梗阻病人可主诉腹痛，呕吐、一些经验较少的临床医生可能把幽门梗阻误诊为肠梗阻。即使临床上以诊断出幽门梗阻，当透视发现右膈下气体阴影时，也许只考虑到胃肠道穿孔、小肠气囊肿破裂，很少会想到可以合并间位结肠，我们曾有过这样的经验教训。
249.怎样作小肠钡气双重造影？其正常表现和临床意义是什么？
由于小肠的解剖与生理特点，小肠钡气双重造影检查法的开展比胃、结肠双重造影检查法晚。
怎样做小肠气钡双重造影呢？可按以下步骤进行：
1.检查前禁食与结肠肠道清洁方法同结肠双重造影法。
2.检查前口服胃复安25毫克促进胃肠道蠕动，再口含利多卡因油剂一刻钟使咽部麻醉。
3.坐位，口含开口器，经开口器把小肠造影专用导管（Bilbao-Dotter氏管）顺咽喉部插入食道、胃，在透视下证实导管已进入胃腔后病人右侧卧位，经导管引进导丝，注意导丝远端不能越出导管头，然后将导管进一步下送，待导管头至胃幽门时，如导管不能顺利通过幽门可以拔出导丝注入少量造影剂使幽门管开放，再顺势送入导管，亦可取左侧卧位，胃内气体聚于胃窦部使幽门管开放，再送入导管入十二指肠。注意导丝不能进入十二指肠，因此应当边向外拔导丝，边向前送导管，直至导管头位于十二指肠空常曲处。
4.退出导丝将导管的体外部分用橡皮膏固定。
5.取左侧卧位，在10~15分钟内均匀地注入350~400ml 50W/V%钡剂，注药过程中根据情况改变体位，摄取充盈相。
6.钡首抵末端回肠后注入空气、并及时摄上腹部小肠双重造影片。
7.小肠充气量合适后（约需1000~1500ml，标志是扭曲的肠粘膜皱襞伸直），静脉注射低张药654-2 20mg。
8.拔出小肠导管，转体两次，再仰卧位摄腹中、下部片。
9.再分段检查及摄片。
钡气双重造影对比下小肠的正常表现是怎样的？在双重对比检查时由于肠管的充分伸展、扩张和蠕动停止。
1.肠曲充盈连续、均匀、粗细一致，走行自然、移动分布正常，肠腔直径4cm。
2.肠管轮廓光滑柔软。
3.小肠粘膜皱襞平直，等间隔，以直角横贯肠腔。空肠皱襞间隔较紧密，回肠间隔宽，皱襞厚度小于2mm。与传统口服钡剂法检查比较，小肠钡剂双重造影法的优点和临床意义是：
1.与口服法相比，检查时间大大缩短（一般30~40分钟即可结束检查）。
2.由于肠管充分伸展、扩张，注射低张药物后蠕动消失，可消除功能因素对肠管的影响，而更确切地显示器质性病变。
3.易于发现早期病变，特别是对小的凹陷性病变显示更好，因此适用于：
①胃肠道出血、食管、胃、十二指肠和结肠检查阴性者；
②腹泻和脂肪痢；
③不明原因的腹痛；
④不明原因的发热；
⑤及其他怀疑小肠病变者。
250.小肠吸收不良综合征的X线表现是什么？
小肠吸收不良综合征表现为小肠运动功能障碍。在病理上为小肠壁水肿、粘膜层及肌层萎缩，肌层内及粘膜下层内神经从变性。许多原因可引起小肠吸收不良综合征：
原发性小肠吸收不良
（1）非热带性：特发性脂性下痢、谷胶产生的肠病
（2）热带性：叶酸缺乏、肠内菌从异常
继发性小肠吸收不良
（1）粘膜内淋巴管闭塞：Whipple病、何杰金氏病、网状细胞肉瘤、肠系膜病
（2）粘膜内脂肪合成障碍：β脂蛋白缺乏症
（3）粘膜异常：硬皮病、类淀粉病、限局性小肠炎
（4）运动异常：各种肠炎、胃切除术后
（5）手术后异常：胃切除、小肠广泛切除、瘘管形成、盲端综合征
吸收不良综合征在X线上有何表现呢？
（1）小肠扩张：是吸收不良综合征的重要表现，多见于空肠，特别是空肠的中下部，有时可引起包括十二指肠在内的整个小肠扩张。小肠扩张的程度与疾病的轻重有关，扩张的原因是小肠张力低下。有人认为，小肠径大于31mm者即可认为是扩张，明显扩张时肠径可为正常的2~3倍。
（2）分节现象：表现为小肠的囊状扩张与痉挛并存，以回肠为明显。这种现象是小肠弛缓障碍和分泌过多所引起的。造影剂进入小肠后立即出现分节现象者见于重症，而造影剂通过小肠后才出现分节现象者见于中、重型。
（3）液体潴留：由于小肠分泌亢进所致，肠气多时可出现液平。因小肠紧张力低下及吸收障碍，加之分泌亢进，造影剂在肠管内呈颗粒状不规则充盈缺损，或呈雪片状、絮状、块状。
（4）粘膜皱襞变化：小肠，特别是空肠扩张时粘膜皱襞平坦，近回肠末端部分这一表现也较明显。Kerckring氏皱襞增厚，多为粘膜反应性水肿所致。此外还可见粘膜皱襞不规则，数目减少或消失，上部空肠典型的Kerckring氏皱襞消失，这些情况被认为是粘膜肌层的机能异常所致。
（5）小肠通过时间延迟：在初期，由于肠管的紧张力及运动亢进，通过较快；以后紧张力及运动变为低下，通过延迟。小肠通过时间延迟的程度与病情的轻重成正比。
（6）一过性肠套叠：非热带性小肠吸收不良在小儿可出现一过性套叠，在X线上有典型的螺旋形皱襞。但是这种套叠范围小，又位一过性，所以为非梗阻性。套叠的原因是肌层的机能异常。
251.如何鉴别小肠的腔内器质性狭窄？
能引起小肠狭窄的原因有腔内的和腔外的、功能性的和器质性的，这里只谈一下小肠腔内器质性狭窄的鉴别。能引起小肠腔内器质性狭窄的常见病有结核、Crohn氏病、良性肿瘤（腺瘤、肌瘤等）、癌、恶性淋巴瘤等。这些疾病所引起的肠管管腔狭窄和通过障碍在X线上表现很相似，因此作好鉴别诊断具有重要意义。
鉴别小肠腔内器质性狭窄时应注意以下几点：
（1）狭窄是单发还是多发：多发狭窄可见于克隆氏病、结核、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。单发狭窄可见于癌、良性肿瘤、结核、Crohn氏病、肉瘤等，以癌和良性肿瘤多见。
（2）狭窄发生的部位：癌好发生在空肠，肉瘤好发生在回肠，转移瘤好发生在屈氏韧带附近，恶性淋巴瘤发生在回肠比空肠多，结核、Crohn氏病好发生在回盲部。
（3）病变形态：环形狭窄可见于癌、克隆氏病和结核。癌瘤时肠管较僵硬，恶性淋巴瘤引起的肠管管腔狭窄较轻。充盈缺损征象可见于癌、恶性淋巴瘤和良性肿瘤，有龛影者可见于平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤。
还应指出，进行鉴别诊断时必须密切结合临床，如果仅凭X线征象而不结合临床，鉴别诊断常会发生困难。
252.回盲瓣异常见于哪些疾病？
回盲瓣由两个组成，瓣膜呈半月形状，位与大肠内，垂直于肠管的长轴。根据文献报道，回盲瓣位于后内区者占85%，位于后区者占10%，位于外区者占1%，不能定位者为4%。在X线上，回盲瓣的厚度为1.2~2.5cm，超过2.5cm者应视为病变。
回盲瓣的病变可表现为回盲瓣增厚。在能引起回盲瓣异常的疾病中，良性病变比恶性肿瘤多，可见于阑尾及其周围组织炎症、结核、克隆氏病、阿米巴性肠炎、慢性非特异性溃疡性肠炎、回盲瓣脂肪瘤病、特发性回盲瓣炎等。边缘不正或边缘不清是恶性征象，借此可与良性病变鉴别。
253.钡灌肠能引起肠穿孔吗？
钡灌肠可以引起结肠穿孔，这是一种少见但很严重的情况。根据近年文献报告，其发生率在1/12000导1/40000。穿孔可发生在钡灌肠的当时，也可发生在钡灌肠以后（有报告在钡灌肠后24小时发生）。穿孔后，钡剂及肠内容物可进入腹膜腔内或在腹膜外，前者常引起突然而严重的疼痛与休克，而后者在早期可以没有明显症状，如不熟悉其X线表现可以延误诊断。
为了防止钡灌肠引起肠穿孔，首先，在检查前必须全面了解病人的情况。病人的一些特殊情况如肠坏死、先天发育异常、老年人大肠萎缩性改变，曾大量应用激素等均易引起肠穿孔。其次，操作要轻巧合理，操作不当是引起穿孔的主要原因。尤其要注意的是不要不恰当地使用带囊的导管（Foley氏管），有人认为，在已行结肠造瘘术的病人最好不要使用Foley氏管。此外，钡灌肠的压力不能过高，在肠套叠复位时尤应注意掌握适当的压力，如改用气钡灌肠复位，就可以避免万一发生结肠穿孔时钡剂溢至腹腔内。
254.结肠非特异性炎症和结肠癌为什么有时不好鉴别？
一般来说结肠癌对于结肠组织破坏明显而结缔组织反应较轻，常形成肿块。结肠非特异性炎症一般无肿块，组织破坏较结肠癌轻微且浅表，而结缔组织反应较重。作为这些病理变化的反映，它们的X线表现也不相同，据此可以鉴别结肠非特异性炎症和结肠癌。但是在少数情况下，结肠癌呈浸润性生长，肠壁增厚、肠管短缩、不形成肿块，容易误诊为结肠非特异性炎症；非特异性炎症侵犯肠管全层形成较大肿块时又容易误诊为结肠癌。应如何鉴别结肠非特异性炎症和结肠癌呢？以下几点可供鉴别诊断时参考：①结肠癌时粘膜皱襞为不规则破坏，而结肠非特异性炎症的粘膜皱襞则为息肉或溃疡改变；②结肠癌的病变范围较非特异新型炎症限局；③结肠癌时腹部肿块与X线上粘膜皱襞改变的范围一致，非特异性炎症时粘膜皱襞改变的范围远较腹部肿块的范围广泛。孤立的把肿块和肠管短缩作为鉴别诊断的根据可发生诊断错误。
255.为什么乙状结肠结核容易误诊为肿瘤？
乙状结肠癌是比较常见的疾病，但发生在乙状结肠的结核比较少见，故在乙状结肠发现管腔狭窄性病变时容易首先考到癌瘤。根据我们的观察，乙状结肠结核可有以下几种表现：①在平片上可见结肠普遍胀气；②造影时可见肠管环形狭窄或偏心不规则狭窄；③粘膜皱襞破坏变形或呈息肉样变化；④肠管移动性受限，并可触到肿块；⑤病变范围有时比较限局。可见，在X线上鉴别乙状结肠癌和乙状结肠结核确实比较困难。当乙状结肠癌与结核鉴别困难时，应作乙状结肠镜检查。
256.回盲部炎症（结核、局限性肠炎）与肠癌应如何鉴别？
回盲部淋巴组织丰富，是结核和局限性肠炎的好发部位，二者均可同时侵犯盲肠和回肠末端。少数回盲部肠癌也能侵及盲肠和回肠末端。因此回盲部炎症和肠癌的鉴别诊断成为X线诊断工作中常遇到的问题。
炎症和癌在病理上根本不同，其X线表现也不相同。回盲部肠癌以胶样癌较常见，癌体大，易溃烂，粘膜皱襞破坏和充盈缺损是其特征性X线表现。而结核的病变为粘膜层的溃疡，也可主要为粘膜下层的肉芽组织和纤维组织增生。局限性肠炎的病理变化和增殖型结核相似，这两个疾病易使肠壁增厚，肠腔狭窄和短缩，它们在X线上均可表现出肠腔狭窄、短缩和变形。有时由于病变发展和形态变化使炎症和肠癌不好鉴别，甚至误诊。这样的教训我们也有过。为了提高认识，根据我们的观察，列举几点作为鉴别诊断参考，见表16。
表16 回盲部结核、局限性肠炎与回盲部癌的鉴别要点
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结核与局限性肠炎 回盲部癌
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年龄 青壮年占多数，<40岁占95% 中年以上占多数，>40岁占91%
性别 女性稍多，占79% 男性稍多，占73%
症状 68%有不全梗阻症状，右下腹肿块占47% 少数患者有不全梗阻症状，右下腹肿块占100%
①回盲部病变较广泛，与正常部位分界不很清楚 ①病变较局限，与正常部位分界清楚
X线②盲肠变形、短缩、上提 ②盲肠部位充盈缺损
特征③伴随的结核、小肠多发狭窄现象较多见 ③多发的狭窄病变少见
④可伴随有大小肠的激惹现象 ④大小肠激惹现象少见
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257.如何发现早期大肠癌？
钡剂灌肠是发现大肠癌的主要方法之一，其要点是：①在造影前尽量使肠管清洁；②应用低张钡气双对比。钡浓度为80W/V%，用量为120~200ml，气量以升结肠扩张横径不超过6cm为限，约80~100ml；③灌注钡气时，先以左侧为轴，再以右侧为轴，从俯卧向仰卧转动；④分段照结肠双对比像。
分析X线片时要注意假阳性和假阴性问题，应观察肿物的大小、表面、基底、肠壁切迹和生长速度，以便与良性腺瘤性息肉鉴别。腺瘤性息肉的恶变与其大小有关。有人认为小于5毫米者恶性机会几乎可以忽略。肿瘤表面脐样凹陷者首先考虑为恶性。有蒂者可能为良性息肉或早期癌，无蒂息肉具有恶性倾向。肠壁切迹是浸润性生长的特点。
有人报告，大肠癌的77%发生在直肠和乙状结肠，故应对直肠和乙状结肠重点观察。
258.钡灌肠时钡剂不能通过肿瘤狭窄段就意味着严重梗阻吗？
大肠癌可引起肠腔狭窄，因而可造成严重梗阻。有人统计，在1410例大肠癌中，有116人有急性肠梗阻，其中结肠癌发生急性肠梗阻的机会比直肠癌高。严重的肠梗阻往往需要急诊手术，但由于肠道没有准备，急诊手术效果不如择期手术佳，所以确定结肠癌有无严重梗阻有重要临床意义。
我院100例经手术及病理证实的结肠癌病人中，有16例在钡灌肠时钡剂不能通过狭窄段，但其中仅5例临床上因急性肠梗阻而急诊手术，其余11例中的4例在加做钡餐造影检查时钡剂均能通过狭窄段。所以，对于钡灌肠时钡剂不能通过狭窄段的原因要具体分析，是肠腔高度狭窄呢？还是肠管痉挛，或是灌肠操作上的原因，根据我们的体会，钡灌肠所见应与腹部透视或腹部平片所见联系起来，即使钡灌肠时见钡剂不能通过狭窄段，如果狭窄段的近侧没有肠管扩张及积气、积液现象，也不能说结肠癌已有了严重梗阻。结合临床表现全面考虑是很重要的。
259.结肠腺瘤和乳头状腺瘤的X线表现有什么区别？
息肉种类较多，Morson氏曾将结肠息肉分为：
（1）肿瘤性息肉：单发的有腺瘤、乳头状腺瘤、绒毛状乳头腺瘤，多发的有家族性腺瘤性息肉病。
（2）错构瘤性息肉：单发的有青年息肉，多发的有青年息肉病。
（3）炎症性息肉：单发的有良性淋巴样息肉，多发的有良性淋巴样息肉病。
（4）未分类息肉：单发的有化生性息肉，多发的有化生性息肉病。
在上述各种类型中，以炎症性息肉和肿瘤性息肉比较常见。炎症性息肉是在炎症病变的基础上发生的，而肿瘤性息肉则具有肿瘤性质以腺瘤和乳头状腺瘤多见，腺瘤不容易恶变而乳头状腺瘤恶变的机会较多。它们在X线上表现不同，具体见表17。
下面介绍两个具体病例：
病例1：住院号165522，X.176495，男，59岁。
该患者间断便血约20年，三个月来加重，血与便不混，量不多。在钡灌肠X线片上可见一椭圆形透光区，其外形不十分规则，在椭圆形透光区内掺有杂乱的条索状钡形。病变靠右侧壁，大小约2x1cm的菜花状结节，无蒂，广基底，质脆。病理证实为直肠高度非典型性乳头状腺瘤，部分上皮有癌变表现。
病例2：住院号153741，X.154592，女，19岁。
该患者大便带血两年多，有腹疼，不发热，有时大便鲜红。体检无特殊发现。在钡灌肠X线片上见直肠与乙状结肠交界处有一类圆形充盈缺损，边缘光滑整齐，肠壁柔软。X线诊断为肠息肉（单发）。术中见直肠与乙状结肠交界处有一带蒂息肉，蒂较长约3~4cm，息肉直径2cm。病理证实为结肠息肉样腺瘤，伴有出血，腺体呈囊状扩张，囊内充以凝血和白细胞。
表17 结肠炎症性息肉与肿瘤性息肉的鉴别要点
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肿瘤性息肉
炎症性息肉 ————————————————————————
乳头状腺瘤 腺瘤
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病理 发生在炎症基础上粘膜改造增生 粘膜增生呈乳头状 腺上皮呈瘤样增生
形成息肉
数目 多发多见，也可单发 单发多见 单发多见
部位 结肠任何部位，特别是在左半结肠 直肠，乙状结肠 直肠，乙状结肠
Ｘ线 在正常肠粘膜消失的基础之上， 充盈缺损边缘不光滑，充盈 多数有蒂，有一定活动范围
征象 可见多数小颗粒样充盈缺损 缺损内有杂乱蜂窝花纹，周 充盈缺损表面光滑、多数1
围粘膜推挤移位 cm左右
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260.较大的直肠癌也会发生漏诊吗？
直肠癌是最常见的肠道恶性肿瘤之一，在最近国内一组267例结肠、直肠癌的外科手术病例中，直肠癌占47.1%。直肠癌手术后五年生存率的高低与是否能早期发现病变关系很大，因此X线检查应力争早期发现病变。不少作者作钡灌肠检查时，把排钡后再注气双重对比观察作为常规检查步骤，文献报告钡气双重造影可显示直径5mm的大肠息肉状肿瘤性病变。
那么，较大的直肠癌（例如直径达5cm以上者），X线检查是否就不会发生漏诊呢？不然。在日常工作中，遗漏较大的直肠癌的情况仍可以遇到。只是为什么呢？
客观原因是由于直肠有其解剖特点。钡灌肠检查时不易观察其全长，不易观察其各壁边缘，不易观察其粘膜皱襞情况。直肠远端不易充钡，尤其插管太深时，多不能观察到此处：直肠本身粗细不均，壶腹部较粗，其余部分较细，有时走行有些迂曲，侧位观察对比度差，所以直肠各壁（尤其壶腹部的前后壁）有时不易满意观察；由于钡灌肠时直肠不能为检查者触及，故观察粘膜皱襞有一定困难。此外直肠易于乙状结肠及末端回肠重叠。这都是观察病变的不利因素。另一方面，肿瘤的某些特殊情况也增加了诊断的困难，如直肠癌继发感染时，常有激惹现象，给观察病变带来一定困难。
较大的直肠癌漏诊的发生主要是由于检查方法台粗糙。
病变较大的直肠癌患者常有“大便变细”的主诉，这是提示直肠有狭窄性病变存在，而在成人的直肠狭窄性病变中，直肠癌占绝大多数。对于有这种主诉的病人，要着重检查有无直肠癌存在。我们主张钡灌肠时钡剂注入的速度要缓慢，应在透视下密切观察，灵活转动病人；不仅要注意直肠的粗细，各壁的边缘，还要注意肠管扩张程度的改变。排钡后观察粘膜皱襞很重要，钡气双重造影对清楚的显示粘膜很有帮助。为了防止因与回肠重叠而影响观察，对于疑为直肠癌的病人应先检查直肠和乙状结肠的情况，必要时可重复检查，待观察满意后在顺序检查其他肠管。特别要强调的是重视对直肠远端的观察，肛门插管不能过深，插管过深以致插管头越过了病变部位，使病变不能显示是直肠癌漏诊的常见原因之一。为了防止这种情况发生，必要时可在透视下将正在注钡的肛管慢慢外撤直至钡剂自肛门溢出为止，这可保证能观察到直肠的全长。由于钡灌肠对直肠远端的检查有一定困难，故凡疑直肠癌的病人做钡灌肠之前临床应常规作肛门指诊。
为了提高诊断的准确性，如果常规钡灌肠观察不满意，应当再重复检查一遍或做双重造影及内窥镜检查，以免延误诊断。对钡灌场所见有疑问的病人应作内腔镜检查。
261.有盆腔内肿块的女性患者作钡灌肠检查有何意义？
女性盆腔内肿块患者作钡灌肠检查有两个意义：①鉴别诊断，主要鉴别消化道内外疾病；②确定肿块是否侵犯肠管。
盆腔肿物可见于子宫和卵巢的良性或恶性肿瘤，炎症性肿块，肠管肿瘤，骨盆肿物等。通过钡灌肠检查可鉴别是肠内还是肠外病变。在鉴别诊断时对粘膜皱襞的观察有重要意义。当肿物浸润肠管较深时粘膜皱襞变形，有时甚至破坏，消失。肠管内肿无不仅有粘膜的改变还可见充盈缺损，触诊摸到的肿块与肠腔内充盈缺损的部位是一致的。肠外肿瘤的X线表现主要是肠管受压狭窄，移位，局部肠管内壁不规则。如发现了这些征象，应注意观察粘膜皱襞像，充盈像和双重造影像。有人认为，肠外的盆腔肿瘤侵犯肠管的程度决定于肿瘤的大小，如直径达5~6cm的肿瘤可浸润浆膜，在肠管充盈像上可见边缘呈锯齿状，肠管局部运动异常粘膜皱壁无改变。当肠外肿物达7~12cm时可与肠管粘连，肠管局部运动受限，局部僵硬，并可见较大的锯齿，有时可见扁平充盈缺损。我们认为，上述数字只能供参考，不能绝对化，因为良性肿瘤和距肠管较远的肿瘤往往不侵犯肠管。例如，巨大的卵巢囊肿往往使肠管明显移位而壁不受侵犯，而恶性肿瘤和肠管邻近的肿瘤就容易侵及肠管。
262.低位结肠梗阻的成年病人作钡灌肠不能忍受时怎么办？
成年人低位结肠梗阻在X线平片上有一定的表现，X线诊断一般不太困难。钡灌肠是为了进一步观察梗阻部位和钡首的形态，例如结肠癌时可显示肠管不规则狭窄，乙状结肠扭转时可见直肠近侧有典型的鸟嘴征等。但在实际工作中，有时由于狭窄处通过困难，钡灌肠时其远端肠管明显扩张，并互相重叠，影响对钡首的观察；另一方面，当钡剂至狭窄处时前进受阻，狭窄处以远的肠管扩张，患者往往有强烈便意甚至不能忍受而将钡剂排出，使检查无法进行。应用Foley氏管气攮堵塞肛门的方法虽然可以解决钡剂外溢问题，但远侧的肠管扩张重叠影响观察钡首的缺点仍存在，而且使用不当有肠穿孔的危险。为此，我们有时使用一种简易的三通装置作钡灌肠，即肛管连一三通管，三通管的另外两端分别接一放在架上的钡桶及放在地上的瓶子。当钡剂停止前进，其以远肠管扩张，病人不能忍受时即将图中4处夹子关闭，5处夹子放开，让钡剂流入瓶中，此时患者便意即可减轻。由于肠内钡剂减少，肠管扩张程度减轻，钡首往往可清楚显示。如果对钡首的观察仍不满意，可休息片刻，再开4夹，关5夹，继续灌钡至肠内观察。实践证明，使用此种简易装置能提高诊断质量，减轻病人的痛苦，而且简便易行。
263.消化道疾病作选择性动脉造影有什么诊断价值？
动脉造影是将特制的导管经过动脉插入动脉内，注射造影剂后连续拍片，根据血管形态的变化诊断疾病。根据导管在动脉内的位置分别称为腹主动脉造影、胸主动脉造影。供应某一脏器的动脉造影称为选择性动脉造影，一般为胸、腹主动脉的一级或二级分支。如常用的腹腔动脉造影、肠系膜上动脉造影等即是。
选择性动脉造影不仅对腹腔内脏如肝、脾、胰、肾等实质器官疾病的检查优于现在的一般常规检查法，并且对腹腔空腔器官如胃、胆囊、小肠、大肠的疾病诊断也有很大帮助。有时用钡剂造影和内窥镜检查不能发现的肠道疾病，选择性动脉造影则可以看到。因此，该法已成为影像诊断的一个重要组成部分。
选择性动脉造影特别适用于：
消化道：出血、良性或恶性肿瘤、血管发育不良等。
肝脏：良恶性肿瘤、脓肿、包虫囊肿、囊肿等。
胰腺：胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺癌和胰岛细胞瘤等。
264.消化道出血时作选择性动脉造影有什么意义？
消化道出血根据出血病灶的位置，可以分为上消化道出血和下消化道出血。食道、胃、十二指肠出血为上消化道出血，空回肠出血和结肠出血为下消化道出血。
根据出血的快慢可以分为急性出血和慢性出血。
上消化道出血量不多或出血已停止时，多用内窥镜和胃肠造影检查，如果未发现出血部位或想对出血动脉进行拴塞等治疗，以及出血迅速，上述检查不能进行时可以进行选择性动脉造影。
下消化道急性出血量不大时可以作内窥镜或胃肠造影检查，若不能确定出血部位或因大出血不能作上述检查时，选择性动脉造影就成为唯一的检查方法。对于慢性出血，因出血量小，动脉造影常不能发现直接出血的征象，但多可发现肠管病变本身引起的血管异常，有助于作出正确诊断。
消化道出血的动脉造影征象是出血部位的造影剂外溢。如外溢量较多，还可以勾画出胃肠粘膜或出血性憩室的轮廓，根据血管解剖分布，准确确定出血部位，作为手术治疗的参考。此外动脉造影也能显示引起出血的病变如肿瘤、血管发育不良等的血管异常，而提出定性诊断。
265.如何鉴别右上腹钙化阴影？
发现右上腹钙化阴影时首先应该定位（肝、胆、肾、淋巴结等），其次应该定性（炎性、肿瘤、结石、结核、寄生虫等）。右上腹钙化阴影中，胆系结石是较常见的一种。应如何鉴别右上腹部的钙化阴影呢？
（1）定位X线征象：肋软骨钙化随呼吸移动，其移动的范围较小，所在部位与肋软骨走行一致。肝、肾的钙化位于肝影或肾影内，立卧位拍片可证明钙化影随肝影和肾影移动。胆系结石可在胆囊内或胆总管内改变位置。腹腔淋巴结钙化可有较大的移动性。
（2）定性X现征象：钙化的形态、数目和排列对于定性诊断有参考价值。右上腹的环形钙化阴影多见于胆系结石、肝包虫、肝动脉瘤等；斑状、点状和形状规则的钙化多见于肾结石、胆系结石、淋巴结钙化等；肾结核、肝癌、结肠癌钙化可为不规则形状；钙化形多发者可见于胆系结石、肾结石和淋巴结钙化；胆系结石和肾结石的排列受胆系和肾盂、肾盏的位置限制，而淋巴结钙化比较散在。
在作上述分析时，应注意不要把肠内容物影误认为是钙化。
266.观察疑有胆石症的病人的右上腹平片要注意什么？
胆石症是常见疾病。在临床上为了确定或除外胆石常要求拍右上腹平片，X线医生也把有无不透X线胆石视为观察重点。阳性胆石呈环形或斑点状不透X线阴影，位于胆道或胆囊投影区内。复查照片有时可发现胆石位置移动或消失（排出）。必须注意一点，照片条件不合适可使结石不显示。阴性胆石在平片上不显影。
然而，是不是仅注意观察结石就够了呢？根据我们的经验，如只注意观察有无结石，有时可把胆系疾病的一些有诊断价值X线所见漏掉。在胆系疾病中，X线平片上还可发现以下变化：
（1）胆囊软组织阴影：在胆囊平片上一般见不到胆囊影，但在胆囊增大并有积水时，常可见到胆囊影。此时应于临床体检密切结合，切勿将肾影或肠管内粪便误认为增大胆囊。
（2）胆囊钙化影：胆囊壁钙化、胆汁钙化和巨大的胆石均可表现似胆囊钙化影。有时好象胆囊造影后胆囊显影一样，在胆囊造影前若无平片可误认为胆囊显影。
（3）胆道内充气：胆道充气的原因：①胆道内产气细菌感染；②Oddi氏括约肌松弛；③胆道和肠管相通，例如胆道和肠管吻合术后。发现这种表现时，应结合病史弄清原因。
（4）肠淤张：急性胆囊炎发现右上腹肠淤张的机会较多，但仅有胆石征而无急性胆囊炎发作时可无肠淤张表现。
（5）肝脏增大：有些胆系疾病可伴有肝脏增大分析右上腹平片时应注意观察肝下缘的位置。
267.按常规透照的胆囊片就不能漏掉胆囊影吗？
胆囊一般位于右侧腹部第十二胸椎和第四腰椎之间。但由于患者体形的不同和解剖变异，不同的患者胆囊的位置可有很大差别。体胖者可高于第十二胸椎，体瘦者可低于第四腰椎，少数患者的胆囊固定于肝左叶称之为左侧胆囊，移动胆囊也可越过脊柱位于左腹部。在实际工作中，我们曾见到胆囊与脊柱影重叠，甚至在脊柱左侧。胆囊一部分在肝内时称肝内胆囊，胆囊低于第四腰椎称之胆囊下垂。上述胆囊位置变异中，最常见的是体形不同引起的胆囊位置差异。因此照胆囊片时要根据病人体型酌情移动X线片的上下缘（常规投照表面解剖定位方法：以第十二肋尖向脊柱做垂线，胆囊一般位于垂线、脊柱和第十二肋所构成的三角区内）。
胆囊造影时，如未考虑到胆囊位置的差别，按常规投照，则有可能将胆囊影遗漏。因此照片前应首先在透视下确定胆囊位置，如发现胆囊位置变异，应注明斜位或侧位。
268.怎样分析静脉胆系造影的显影情况？
（1）胆系显影情况分析：
静脉胆系造影的胆囊和胆道显影情况决定于以下条件：
①肝脏功能；②胆囊病变；③胆道梗阻；④Oddi氏括约肌松弛；⑤血液蛋白合成障碍等。对于胆囊和胆道哪部分显影，哪部分不显影的意义要作具体分析，根据我们的材料有以下五种情况，见表18。
总胆管宽径增大多少才有诊断价值呢？正常总胆管宽约6~8mm，一般认为10mm以上并有排空延迟才有诊断意义。胆囊切除术后或逆行胆道造影时（如纤维内窥镜下造影），胆总管宽径在13mm以上才可能有临床意义。
（2）胆系外显影的分析：
静脉胆系造影时，正常进入血液循环的造影剂90%经肝脏吸收，只有10%经肾排泄，胆系和肾脏均可显影。在实际工作中遇到三种情况：①胆道系统不显示，而肾盂显影；②胆道系统与肾盂同时显影；③肾盂先显影，胆道系统后显影。
第1种情况一般是正常，也可能是不正常；第2为正常现象；第3可能是正常现象，也可能肝功不良和其他原因所致，应结合临床其他材料判断。
表18 胆道不同显影情况的X线诊断价值
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胆囊 胆总管、肝管 X线诊断价值
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不显影 显影正常 说明胆囊无功能，可能为胆囊疾患或胆囊管阻塞
显影异常* 显影正常 胆囊或胆囊管疾患
显影异常 不显影 除外肝脏疾病后，可以肯定为胆囊疾病，但胆管有无疾病不能肯定
不显影 不显影 肝脏疾患，先天性胆囊胆管却如，阻塞性黄疸胆囊胆管炎，血液蛋白合成障碍
显影正常 不显影 正常
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*指显影浅淡、胆囊扩大、收缩功能不良、结石等。
269.如何观察胆系造影片？
（1）胆囊位置：正常胆囊阴影位于第12胸椎至第4腰椎椎体之间，肥胖者位置较高，内脏下垂者可在第5腰椎以下。胆囊阴影在肝下缘下方，十二指肠球右侧，长轴与脊柱平行或稍向右倾斜。
（2）胆囊大小：长径7~8cm，宽径3~4cm，因个体差异较大，这数字只能参考。此外，胆总管狭窄或梗阻可使胆囊明显增大；炎症或肿瘤所致的胆囊萎缩可使胆囊明显缩小。
（3）胆囊轮廓：正常时规则光滑，与周围粘连时可呈直线形，凹凸不光滑为恶性肿瘤征象，十二指肠球压迹表现为胆囊左侧凹陷。
（4）胆囊排泄功能：胆囊充盈显影后请病人进脂肪餐，45~60分钟后，胆囊缩小为餐前1/3~1/2即为正常。
胆囊造影剂排出有以下过程：①静止期：可见胆囊底及体部；②准备期：可见胆囊漏斗部及颈部；③收缩期：胆囊缩小，可见胆管。
（5）胆囊浓缩机能：从肝脏不断分泌浓度低的胆汁（比重1.010），Oddi氏括约肌关闭。胆汁经胆总管，胆囊管逆流到胆囊中，直到与胆总管压力相等为止。胆囊分泌粘液素吸收水分及盐类，胆汁被浓缩（比重1.032）。胆囊密度与浓缩功能有关，观察胆囊密度一般与胸腰椎体比较。
（6）有无结石：阴性结石为透亮影，阳性结石可在平片上发现。
（7）胆管变化：胆管走行受照相时中心线影响，一般边缘光滑规则，走行异常可推测附近脏器有病变。胆总管宽超过1cm时为异常。
（8）其他：片内所包括的其他结构，如肝脏下缘，肋骨等均应认真观察。
270.梗阻性黄疸病人作上部胃肠检查时为什么要注意观察十二指肠各部？
肝、胆、胰腺疾病是引起梗阻性黄疸的常见原因。由于肝、胆、胰在解剖上与十二指肠毗邻，因而许多肝、胆、胰疾病如胆石症、胆囊胆管癌、Vater氏壶腹癌、肝癌、胰腺癌、胰腺囊肿、总胆管囊肿等均可引起十二指肠在充盈、粘膜皱襞、位置及移动性等方面的异常。
（1）十二指肠上部：指十二指肠球部及降部的上半部分。原发性或转移性肝癌所致的肝肿大，特别是肝左叶及方叶的肿大可压迫十二指肠球部使之向下移位，并形成凹陷。胆石症、胆囊癌引起的胆囊肿大可从上方或外侧压迫十二指肠球部、球部和降部的移行部以及降部上部，使十二指肠出现限局性的凹陷及移位。结石、肿瘤引起的总胆管扩张也可压迫十二指肠并产生带状透亮影。胰腺病变可使十二指肠球部、降部向前移位。
（2）十二指肠曲：胰头与十二指肠曲的关系很密切。有人报告，胰腺癌及胰腺囊肿引起十二指肠改变者达50%，在X线上表现为十二指肠曲开大变形，呈C字形或倒3字形，同时还可有十二指肠壁的浸润（在X线上表现为粘膜皱襞破坏、平坦）及狭窄，十二指肠空长曲角开大及移位。
（3）十二指肠乳头：因胆管与胰管开口的变异，乳头的大小、位置和形态也有不同。据统计，乳头位于十二指肠降部中1/3者占74%。位于球部与降部的移行部者占18%，位于水平部者占8%。在X线上，乳头在十二指肠内壁侧呈直径为0.5~1.0cm的圆形充盈缺损，其中有斑点状的影像。除呈圆形之外，也可呈卵圆形或皱襞状。十二指肠乳头增大变形可见于乳头炎、乳头良性肿瘤（乳头瘤、囊肿、腺瘤、纤维瘤等）和癌。乳头炎多为继发性，90%为结石引起。乳头癌在X线上可表现为蠕动波不能通过乳头部，并可显示出大小和形状不同的充盈缺损。鉴别乳头癌、胰头癌和胆管癌有时比较困难。十二指肠乳头一般只有在低张力十二指肠造影时才能清楚显示。
271.胆囊增大见于哪些情况？
正常胆囊的长径约为7~8cm，宽径约为3~4cm。胆囊的大小不仅存在着个体差异，而且还受胆囊的运动功能和紧张力的影响，因此，上述关于胆囊大小的数值并不是绝对的。
胆囊增大都见于哪些情况呢？以下几种原因都可使胆囊增大：①胆囊管和胆总管的梗阻（结石、肿瘤、外压等）；②胆囊炎症；③迷走神经切除术后；④糖尿病；⑤腹腔疾病（如肠系膜淋巴结炎等）及中毒；⑥巨人症。由上可见，胆囊增大的原因可以是胆系疾病，也可以是非胆系疾病。在胆系疾病中，胆囊增大的原因可以是梗阻性疾病，也可以是非梗阻性疾病。引起胆囊增大的各种原因中以胆囊炎和胆石症比较多见。发现胆囊增大之后应注意寻找增大的原因，这对于治疗具有重要意义。
一般来说，发现胆囊增大主要依靠胆囊造影，但在某些平片上也能发现增大的胆囊。有人认为，如在平片上看见胆囊影即为病理状态。我们曾遇到过一些胆囊炎及胆总管囊肿的病例在平片上即可看到增大的胆囊或扩张的胆总管阴影。
272、经纤维十二指肠镜胰、胆管造影对于胰、胆疾病的诊断有何价值？
经纤维十二指肠镜胰、胆管造影是借助于纤维十二指肠镜进行的逆行胰管、胆管造影，可清楚地显示胰管、胆囊和胆管。这种检查方法对于一些经口服或静脉造影不能确诊的胆系疾患及胰腺疾病的诊断有一定价值。这种方法主要适用于胰腺癌、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胰腺结石、胆管癌、胆石症、胆管扩张症、总胆管末端良性狭窄等。全身状态差不能插管者、对造影剂过敏者以及急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作期、重症胆道感染等不宜使用这种检查方法。
造影的具体步骤是：
（1）造影的当天禁食；
（2）造影前作碘过敏试验；
ü7定20mg）及痉剂（如解痉??20mg）；
（4）插管；
（5）注射50~60%水溶性含碘造影剂（如60%泛影葡胺），胰管内造影剂用量为5ml，胆管内造影剂用量为20~40ml。然后取仰卧位及侧卧位拍片。正常胰管的宽度为：头部5mm，体部4mm，尾部3mm，超过此值者为异常。胰管的走行可分为上升型、水平型、乙状型及下降型。正常总胆管的宽度为6~8mm或稍宽。
几种常见胰、胆疾病的造影表现如下：
胰腺癌：胰管狭窄或完全梗阻，管壁可见边缘不整及充盈缺损。
胰腺囊肿：胰管狭窄、梗阻及移位，并可有囊肿显影。
慢性胰腺炎：胰管粗细不均呈串珠状，管壁边缘不整，分支不整，还可见到结石。
胆管结石：胆管内充盈缺损及胆管扩张。
胆管癌：胆管狭窄、梗阻，管壁不整，可有移位表现。
273、胆囊胆道手术后进行X线检查应注意观察什么？
胆管胆囊的手术有多种，如胆囊切除术（适用于慢性胆囊炎、胆石症等），胆囊切开引流（适用于体力弱或因粘连手术在技术上有困难者），胆囊切开于胃肠吻合（适用于阻塞性黄疸无法矫正及先天总胆管囊肿患者），总胆管探查及总胆管造影术（适用于胆囊炎、胆石症）等。有些病人在胆囊或胆道手术后又出现临床症状和体征，为了查明原因需作X线检查，此时在X线上能发现哪些变化呢？
（1）胆道或胆囊积气：在胆囊平片上可观察到这一征象。见于胆囊切开与胃肠吻合、术后感染及Oddi氏括约肌松弛等。
（2）胆道狭窄：可在胆囊造影片上发现造影剂排空延迟，胆道狭窄。见于术后炎症等。
（3）胆道扩张：有人通过动物试验证明，术后3~14天胆管逐渐增宽，宽度可达术前的三倍，以后又逐渐恢复，术后第四周胆道宽度可为术前的两倍。人类在胆囊、胆道手术后也能发生胆道扩张。
（4）胆道运动功能障碍：为胆道的神经、肌肉功能障碍；在连续拍摄的胆系造影片上可见胆道增宽和排空延迟，而无胆道狭窄及结石表现。
（5）残留结石：术后残留的阴性结石须在胆系造影片上方能发现，阳性结石在胆囊平片上即可发现。
除胆囊胆道的疾病外，某些胆外的原因如结肠功能障碍、溃疡病及食管裂孔疝等也可发生与胆系疾病类似的症状，此时需作胃肠造影才能确诊。
274、作胆道系统X线检查应记住哪些数字？
（1）胆囊通常位于12胸椎至4腰椎之间，拍胆囊胆道平片时，胶片下缘应包括一小部分髂嵴。
（2）胆囊长7~8cm，宽3~4cm。有人认为胆囊宽超过5cm时应视为异常。胆囊管长40~100mm，宽2.5~3.5mm。
（3）左、右侧肝管一般长10~60mm，宽3~5mm，左侧肝管一般比右侧肝管长而宽。总肝管长25~30mm，宽6~8mm。
（4）胆总管长75mm，宽6~8mm，超过10mm应视为异常。
（5）口服胆囊造影剂为碘阿酚酸或同类制剂，每次量一般为3g，儿童酌减，应在30分钟内分次服完。
（6）服造影剂后12~16小时胆囊显影。
（7）静脉胆道造影常用造影剂为20~50%胆影葡胺（Biligrafin）等。成人每次用量20~40ml，应在5分钟内注射完毕。
（8）胆管15~45分钟内显影，胆囊60~120分钟内显影较清楚。
（9）文献上对于静脉点滴胆囊造影时造影剂的用量、葡萄糖的用量及点滴时间的长短有不同见解。可用50%胆影葡胺40ml，5%葡萄糖200~250ml，点滴时间30~60分钟。分别于点滴后15分、30分、45分、60分、90分及120分拍片。
（10）服脂肪餐45~60分钟后再拍片，观察胆囊功能。胆囊缩小1/3~1/2为正常。
275、在X线上应如何鉴别绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻？
在X线上鉴别绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻时，无论透视和摄片，都必须采取两种体位，即立位（或右侧朝上的侧卧腹部水平投照）和仰卧位。主要是观察肠管积气和积液的形态及其分布。现吧单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的典型X线表现列表说明如下：
表19 单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的X线鉴别要点
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单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻
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初步印象 绞窄以上胀气肠曲的形态、分布、胀气 胀气肠曲胀气的程度、形态和分布特殊
程度一致
肠曲形态 胀气肠曲较扩张，立位呈半圆状，有阶梯 肠曲轻度扩张，其中一部分肠曲表现突出的
状液平面。卧位时胀气肠管平行排列 胀大或特殊的聚集，如呈咖啡豆形、同心圆
形、8字形、花瓣形、C字形等
动态变化 肠曲排列的形式在不同时候或改变体位时 肠曲排列的形式在不同时候或改变体位时基
有变化，示肠曲在运动 本不变，显示肠曲的运动减低和固定
软组织阴影 无软组织肿块影 有时在邻近胀气肠曲对比下可显示球形或长
圆形的软组织阴影——假肿瘤
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276、发现肠内有液平面一定时肠梗阻吗？
正常人胃肠道中含有液体及气体。成人胃肠道每天分泌约7000ml液体，其中大部分又通过肠道重新吸收进入体内。至于气体，大部分是通过吞咽活动进入胃肠道的。胃的充盈状态在不同情况下变化很大，所以有时胃内可出现一较大的液平面，有时又可不出现。十二指肠球部有时也可以出现一小液平面，至于小肠，由于肠运动较快，气体与液体混合在一起，一般在X线片上不能显示气体的影像，当然也不出现液平面。当肠内容物排至大肠，水分大量被吸收，内容物在大肠内停留的时间也较久，气体与粪便分离，此时气体可以在X线上显示出来，但也不出现液平面。也就是说，在一般情况下，空肠、回肠及大肠内均不应出现液平面，肠内有液平面出现就往往被认为是肠梗阻的“典型”X线所见。但实际上，任何原因所致的小肠内气液分离均可引起液平面，其中以肠管运动障碍（痉挛、麻痹）、肠管分泌亢进和灌肠较为多见。我们遇到过的有以下情况：
（1）任何原因引起的急性剧烈腹痛都可以一时性出现肠内液平面；
（2）胃肠功能紊乱；
（3）腹泻；
（4）腹部炎症（如急性胰腺炎，小儿出血性肠炎等）
（5）其它：如洗肠后。
上述情况中，有的液平面分布有一定特点（如腹部炎症性病变时出现的肠内液平面多与炎症部位一致）。总的来说这些液平面都比较小、较少、较分散，有的动态观察肠内液平面可消失。特别在小儿，凡诊断机械性肠梗阻时必须首先除外动力性肠梗阻，后者在小肠内也可出现阶梯状液平面，但并无器质性狭窄。
必须指出，当我们发现急腹症的患者出现肠内液平面时首先应想到肠梗阻的可能，应仔细分析液平面的分布、多少、大小以及充气肠管的形态等，然后结合临床作出诊断。只有有了足够的根据排除肠梗阻的可能性后才能用其他原因解释肠内液平面的产生，否则就会耽误病人。实在不能确定的可作短期的动态观察或进一步检查。
277、右半侧结肠癌引起的梗阻为什么能引起小肠的扩张？
右半侧结肠癌梗阻引起的小肠扩张除可能与中毒性肠淤张等原因有关外，还可能与回盲瓣的功能障碍有关。回盲瓣呈漏斗形，狭窄端向盲肠。瓣膜是由两个粘膜皱襞构成的，其基部有环形肌肉，皱襞的边缘呈纵行的细裂隙。正常情况下小肠的蠕动使其开放，使小肠内容物进入结肠内，而结肠内容物不能逆流到小肠。右半侧结肠发生梗阻时，由于结肠内压升高，结肠内容物就能通过回盲瓣逆流到小肠并使小肠扩张。
我们从自己的经验和教训中体会到，右半侧结肠梗阻引起小肠扩张时很容易误诊为小肠梗阻，这是因为：①临床上表现为呕吐等小肠梗阻症状；②腹部透视能见到阶梯状液平面。
我们认为以下几点对防止误诊有一定帮助：
（1）应注意了解梗阻症状的发生、发展过程：右半侧结肠梗阻引起小肠扩张需经过一定的时间，其症状的出现也是由轻到重逐渐加剧的。
（2）认真分析腹部透视或腹部平片上的X线征象：如在腹部透视或立位腹部平片上发现多个梯形液平面时，应考虑到不仅小肠梗阻有这种表现，右半侧的结肠梗阻也可有这种表现。为了进一步鉴别，应仔细观察右腹部升结肠内是否有液平面，右半侧结肠梗阻常可见升结肠内的液平面而小肠梗阻无此征象。
（3）及时作钡灌肠确诊：当疑有右半侧结肠梗阻的可能性时，应及时作钡灌肠检查，这是明确诊断的重要方法。值得提出的是，当钡剂抵狭窄处时常有通过困难，甚至可因阻力大使钡剂自肛门流出，此时不要误认为是病人不合作而放弃检查。我们就曾有这样的教训：当钡剂通过困难而不断自肛门流出时，医生误认为这是病人因“小肠梗阻”症状重，不能耐受，因而放弃了对右半侧结肠的观察，结果将肝曲处的结肠癌遗漏。
（4）钡餐造影检查要全面：有时病人在临床上表现为“慢性小肠梗阻”而行钡餐造影，此时不应只观察到回盲部，尤其遇到小肠排空慢的病人更不能怕麻烦，应追踪观察或辅以钡灌肠检查。
278、哪些疾病可表现为腹部有两个较长或一长一短的气液面？
表现为腹部两个较长或一长一短的气液面的情况我们曾见到过以下几种：瀑布状胃、急性胃扩张、先天性或后天性十二指肠狭窄、结肠癌、乙状结肠扭转及腹腔脓肿等。其中瀑布状胃是一种正常状态而并非疾病，腹腔脓肿形成的气液面是在肠管之外，而其余各种情况的两个液平面均在肠管之内。上述表现为消化管内两个气液面的疾病除急性胃扩张外均属消化道梗阻。
发现腹部有上述两个液平面时应如何鉴别呢？首先应除外瀑布状胃（瀑布状胃的两个液平面一般均在左上腹，临床上无症状，腹钡即可确定）。然后即应从以下几个方面来确定病变的性质：
（1）液平面的位置：十二指肠梗阻或胃扩张出现两个气液面时，液平面多出现在上腹部，左右各一个液平面，左上腹液平面是胃泡内的潴留液，右上腹的夜平面为十二指肠内液体。结肠梗阻时两个液平面可在中腹部或下腹部。乙状结肠扭转时两个长液平面多在下腹部，但也可能位置较高，液平面在乙状结肠内；降结肠梗阻时液平面多在腹中部，液平面在横结肠内。腹腔脓肿时，液平面的位置随脓肿的位置而定。
（2）液平面的大小：胃扩张、十二指肠狭窄所形成的两个液平面一般是一大一小，较大者为胃内液平面，较小者为十二指肠内液平面。结肠梗阻时所形成的两个液平面一般大小相仿。
（3）含气液腔的形态：一般结肠肠袢跨度大。乙状结肠扭转时肠袢呈马蹄形，十二指肠狭窄时则呈双球征。钡灌肠检查对于结肠梗阻的鉴别诊断有帮助，乙状结肠扭转时钡头呈鸟嘴状，而结肠癌时可见不规则充盈缺损。
（4）其它肠管情况：十二指肠梗阻时，十二指肠以下的肠管无气体，而结肠梗阻时，腹部常有明显胀气。
此外，还应重视病人的年龄、临床症状等。例如：十二指肠狭窄多见于新生儿，临床上有腹胀、呕吐；下部肠道梗阻多表现为腹胀、腹疼。
279、膈下发现游离气体而无明显的急腹症症状可见与哪些情况？
胃肠穿孔后一般立即引起腹膜炎，约10小时后便有细菌繁殖，逐渐变为细菌性腹膜炎，多为弥漫性，24小时后若病人情况好转表示腹膜炎可能限局。一般认为，腹膜炎在临床上有突然剧烈腹痛，腹壁板状强直（尤其是上腹部），如同时膈下有游离气体即可诊断空腔内脏穿孔。但有时膈下发现游离气体而临床上腹膜炎症状不明显，此时有哪些可能呢？可有以下几种可能：①胃肠道穿孔：有时溃疡病穿孔时腹膜炎临床症状可以不明显，也有因胃肠道肿瘤或后腹膜肿瘤引起胃肠道穿孔而无明显腹膜炎症状者。此时应积极检查，密切注视病情发展；②小肠气囊肿：这样的病人有时在门诊透视被发现，多合并幽门梗阻；③气胸：在少数气胸病例，胸腔内气体可经纵隔进入腹腔；④人工气腹、腹部手术后近期或输卵管通气术后：这种情况只要注意询问病史，不难鉴别。
在腹部透视时发现膈下游离气体对于临床的重要意义是显而易见的。因此X线科医生确定是否存在膈下游离气体非常重要。应利用各种体位，如立位，必要时应作右侧朝上卧位水平投照来观察。注意不可将间位结肠、横膈重叠和胃泡误认为膈下游离气体。一般说来胃肠道穿孔有腹膜炎症状，临床有典型体征，而X线透视未发现膈下游离气体也是可能的。这决定于穿孔部位、大小和时间。文献报告胃肠穿孔时膈下有游离气体者占70~80%。
280、膈下脓肿好发生在哪些部位？
膈下脓肿包括所有位于膈下间隙的局限性脓肿，是腹腔内脓肿中最重要的一种。膈下脓肿好发生在哪些部位呢？这要从解剖谈起。
膈下间隙是指在横结肠及其系膜之上、横膈之下，左右腹壁之间的整个间隙。膈下间隙被肝脏及其腹膜连系分为肝上间隙和肝下间隙，肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成右上间隙和左上间隙，右上间隙又被横行的冠状韧带分成较大的右上前间隙和较小的右上后间隙。肝下间隙则被圆韧带和静脉导管索分成右下和左下两间隙，后者又被胃和胃肝韧带（小网膜）分成左下前间隙和左下后间隙（即小腹腔）。此外，肝脏上面还有一个不被腹膜所掩覆的腹膜外间隙，位于冠状韧带腹膜返折之间，在肝脏上面的后侧。因此，膈下间隙共被分为7个部分，6个在腹腔内，1个在腹膜外；4个位于肝上区，3个在肝下去。
膈下脓肿发生的部位与发生的脓肿的病因有关。右上后间隙是脓肿发生最多的地方，据统计约有1/3的膈下脓肿是在此处，因阑尾炎穿孔所生脓液可沿升结肠旁沟上行流入这个间隙，胆囊或十二指肠的炎性渗出液也可延及此区。右肝下间隙也常被累及，无论是阑尾炎或胆囊与十二指肠病变都可引起此处的感染。右上前间隙的脓肿较上两区为少见，但较左侧的脓肿为多见。但此处的脓肿大多很小，因这个间隙本身不大。全胃切除或脾切除后发生的脓肿大都在此间隙内。左肝下前间隙的感染较左肝下后间隙脓肿又略多见，前者是因胃溃疡和胆囊穿孔引起，后者是偶然因胃后壁的溃疡慢性穿孔所致。腹膜外的膈下脓肿大都是因肝脓肿直接破入该处的结果。当然，肝脓肿破裂时也可累积上述的任何一个间隙。
作膈下脓肿诊断时要注意：①有无近期消化道穿孔，腹膜炎或手术历史；②肋缘、肋间或腰部有无压痛及肌肉紧张；③体温是否升高，白细胞有无增加。其X线表现为：①患侧横膈升高，呼吸运动减弱；②同侧膈角可有少量积液；③脓肿内可见气液面，但无气液面也不能否定脓疡的存在；④左侧膈下脓肿可有胃底与膈肌距离增加。若膈下脓肿的气液面发生在肝下时应注意与肠内气液面鉴别，膈下脓肿内气液面的位置固定不变，肠内气液面位置可发生变化。发生在肝上部分的膈下脓肿与间位结肠的区别在于脓肿无结肠袋。在诊断左膈下脓肿时，应注意不要把胃泡误认为膈下脓肿；也不要把膈下脓肿误认为胃泡，吞服钡剂对鉴别诊断很有帮助，膈下脓肿造成的胃底与左膈距离增大经服钡可以发现。
281、消化系统疾病CT检查有什么价值？
由于电子计算机体层摄影（CT）具有特别灵敏的密度鉴别和解剖关系横断面显示的能力，CT已被广泛应用于消化系统疾病的诊断。一些常规X线检查不能显示或必须有创检查才能发现的疾病已被准确而又安全、简便的CT检查所发现。CT检查大大地提高了消化系统疾病的放射诊断水平。
肝脏：CT对肝脏囊性病变和实质性良恶性肿瘤如肝癌、肝转移瘤、肝血管瘤、肝囊肿和肝包虫囊肿的诊断价值是肯定的，据报告CT能发现小至1.5cm的肝癌，诊断正确率为86.2~94%，CT还能发现门静脉内和肝门、腹部大血管周围淋巴结转移。CT也适用于肝硬变、脂肪肝、肝脓肿和肝外伤破裂、出血的诊断。
胆道系统：多数情况下，胆囊疾病（如胆结石）的CT诊断价值不如超声，但CT对胆囊窝内肿物的诊断价值较高。CT也可用于胆囊X线造影不显影的病例，有助于发现胆囊不显影的原因。CT对胆囊疾病的总诊断正确率为87%。CT能够明确的区分梗阻性黄疸和非梗阻性黄疸，对梗阻性黄疸可推测梗阻部位及显示梗阻原因。CT对于胆管囊肿的诊断特别有价值。
胰：CT特别适用于胰腺实质性肿瘤（如胰腺癌、胰岛细胞瘤）、囊性病变（如假性胰腺囊肿）和炎性疾病的诊断，胰腺癌的CT诊断正确率在83~96%之间。
消化管：消化管疾病诊断主要方法还是X线钡剂造影和内窥镜检查，，但当肿瘤浸润使消化管壁增厚或向壁外生长时CT有助于发现病变。CT还可用于发现淋巴结或实质脏器的转移、进行分期。
腹腔：CT适用于发现腹腔内或腹膜后肿瘤以及腹水、脓肿和转移灶。
CT亦被用于消化系统占位性疾病治疗中或治疗后的复查和随访。
此外，当腹内占位病变不能确定性质时，可在CT指引下行细针抽吸活检，作细胞学诊断或治疗。这是目前介入放射学的重要内容，这种方法安全，并发症少，诊断率高。
282、CT检查对于消化管肿瘤的诊断有何作用？
钡剂造影和内窥镜检查是诊断消化管肿瘤的主要手段。这两种检查方法对消化管的内面、管径和轮廓能满意的观察，但对管壁和向管壁外发展的病变只能提供间接的资料。由于CT具有很高的分辨能力，能清楚地区分消化管浆膜面与周围的组织结构。因此在用造影剂显示消化管腔后，消化管壁的内面和外面均能被显示出来。例如，消化管的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤在胃肠造影上进显示为消化管局部受压、粘膜展平或肠管外瘘道，而CT则能清楚显示出胃肠道壁的肿块。
由于CT能提供组织密度的精确材料，因而能区分脂肪性、液性、气性和实质性病变，从而大大有助于确定病变的性质。正常消化管周围有一薄层脂肪组织，使之与邻近的器官组织能清楚区分。此脂肪层的消失提示肿瘤侵入邻近组织和器官，对于估计能否手术切除病变有重要意义。Moss根据CT所见将消化管肿瘤分为四期，一般说来，Ⅰ期、Ⅱ期可以根治切除，Ⅲ期和Ⅳ期则不能根治切除。根据我们的经验，CT分期的正确率为91.3%。
此外，CT还可以鉴别消化管本身肿瘤和管外肿瘤侵及消化管；可在CT引导下进行细针穿刺活检；可对不能手术的肿瘤病例协助制定放射治疗计划；在肿瘤病人的随访，观察放疗、化疗疗效和有无术后复发等方面，CT也能起重要作用。
283、什么叫介入性放射学？可用于哪些消化系统疾病？
介入性放射学是近年来放射学领域内出现的一个新分支，是诊断放射学的发展和延伸，打破了放射学家只诊断不治疗的界限。
介入性放射学主要包括两部分内容，一部分工作是利用放射学措施取得组织学、细菌学、生化诊断结果和生理学资料，如经皮针刺活检。另一部分工作是在放射学诊断的基础上对病变进行药物、栓塞或其他治疗，以达到减轻病痛、免除手术和取得一定程度疗效的目的。如经皮肝胆系取石等。
介入性放射学方法一般分血管性和非血管性两种。在消化系统介入性放射学的用途有：
消化管：经选择性血管造影导管注入血管收缩剂或栓塞物控制胃肠道出血或经脾门静脉造影栓塞扩张的胃底和食管静脉达到止血目的。或气囊导管扩张食管狭窄和术后吻合口狭窄。
肝脏：经血管造影导管注入化学药物作化疗和注入栓塞剂栓塞以抑制和治疗肝癌。
胆系：经皮经肝胆系引流以缓解梗阻性黄疸，和经肝胆系取石和经“T”形管取胆道内残留结石。
脾脏：经脾动脉分枝栓塞治疗脾肿大等。
20##-7-1 20:54 docterbing