心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰
【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。
【现病史】：患者6年前无明显诱因出现胸闷，伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术，术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷，位于心前区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物，约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，20xx年11月19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞，术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作，伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛，即到我院就诊后再次入住我科。此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差，小便量少，体重无明显变化。
【既往史】：高血压6年病史，最高达130/115mmHg，血压控制在110-100/70-80mmHg；“房颤”病史不详，自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。
【入院查体】：一般情况稍差，精神差，神志清，BP：95/75mmHg，脉搏90次／分，呼吸20次／分，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律，心率94次/分。
我科20xx年11月19日冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段支架内完全闭塞。
20xx年11月20日心脏彩超回示：LVFS：15% ，LVEF：7%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。
入院急诊化验结果回示（2012-12-03）：血常规：WBC 9.81×10 9/L，中性77.8%↑，淋巴 15.1%↓，心肌酶示：CK-MB：1.2ng/mL，乳酸脱氢酶468IU/L，CTnI：0.067ng/mL↑，肌红蛋白：36.8ug/L↑，凝血四项：凝血酶原时间：27.9秒↑，纤维蛋白原4.65g/L↑，INR ：2.74，血生化：K：4.7mmol/L，Na：133.4mmol/L↓，ALT：278IU/L↑，AST：218IU/L↑，葡萄糖：6.49mmol/L↑，尿素氮：7.42mmol/L↑，肌酐：136umol/L↑。
【入院诊断】：1.冠心病 PCI术后 急性前壁心梗 左心扩大 房颤律 心功能Ⅲ级；
2.高血压3级，极高危组。
【入院处理】：患者11月18日心梗，至此次入院（12-3）仍处于急性期，且冠心病诊断确定；持续性房颤诊断成立；给予：氯吡咯雷片75mg 1次/天；华法林3mg 1次/天；J比索洛尔片7.5mg 1次/天；泮托拉唑针80mg 2次/天 静推；曲美他嗪20mg 3次/天；培哚普利2mg 1次/天；卡维地洛12.5mg 1次/天；拖拉塞米20mg 1次/天 静推；螺内酯20mg 1次/天；去乙酰毛花苷 0.2mg 1次/天 静推。
【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近中段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%，中段狭窄约75%；RCA：近
段完全闭塞。
12-07复查心脏彩超回示：LVFS：12% ，LVEF：26%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能较上次住院时的超声所见稍有提高，舒张功能降低，室间隔变薄，内膜消失，左室后壁运动减弱。
【讨论】：
1. 再次行PCI开通闭塞RCA？
患者入院后急诊肌钙蛋白仍有低水平升高，患者上次至此次住院时间上不足1月，仍处心梗急性期，可解释上述问题；但因多次心梗导致的心脏扩大、心肌受损也可引起低水平肌钙蛋白升高；心梗引起的肌钙蛋白升高不会是低水平升高，所以此次不考虑再次急性心梗。但仍需复查CA排外。CA结果示：RCA：近段完全闭塞。为其行“PCI”开通血管对患者能带来多大的获益不得而知且风险极大，故不考虑开通RCA，给予积极的药物治疗。
2. 规律服药仍出现支架内再狭窄？
患者第一次心梗植入支架后按医嘱服用冠心病二级预防用药，不存在依存性差的因素，分析急性支架内血栓形成及新发闭塞血管原因可能包括：①患者因素，上次发病本身即为血栓病变，高凝状态，合并高血压、高尿酸、高血脂及吸烟等因素；②病变因素，长病变、钙化病变，也是PCI术后易栓的高危因素；③技术因素，近段支架边缘未完全覆盖斑块、支架膨胀欠充分、贴壁不良或支架弹性回缩及支架断裂等；④支架因素，药物洗脱支架用于心肌梗死血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率；⑤阿司匹林或氯吡格雷低反应性，患者对药物不敏感。
3. 房颤及是否需要使用华法林？
急性心梗合并房颤的发生率为17%~18%，相关因素有①急性心肌梗死并发心房颤动的梗死相关动脉多为右冠状动脉，右冠脉近段阻塞使窦房结动脉血流中断减少，使窦房结功能减退；②右冠脉近段阻塞使部分心房肌缺血或梗死至心房肌电稳定性下降；③右冠脉近段引起右室梗死，右心房负荷过重而扩大，造成右心房缺血；④急性心肌梗死范围较大时，心室功能受损，舒张期顺应性下降，心房负荷加重，导致心房肌细胞负担加重，易发生房性心律失常，严重时即出现心房颤动。
患者6年前心梗情况不明，且造影及支架植入情况不明，本次心梗CA示：RCA完全闭塞，推测之前右冠存在问题，房颤出现在第一次心梗之后。患者确诊持续性房颤，是否需要服用华法林，对其进行CHADS评分。
Paroxysmal Atrial Fibrillation--The CHA2DS2VASc Index:Congestive Heart Failure--1;Hypertension--1;Diabetesmelitus--0;TIA--0;Vasculardisease--0;Age<65--0;Male--2;5 in all. 且患者心脏彩超示：LVEF：26%，血流缓慢，易导致左心室内血栓形成。
患者本次心梗住院时以给予华法林，此次入院急诊凝血功能见INR2.74.考虑阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联应用出血风险较大，给予患者采用氯吡格雷连用华法林的方案。
4. LVEF：26%，如何改善新功能？
患者行心脏彩超示：LVFS：12% ，LVEF：26%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能较上次住院时的超声所见稍有提高，舒张功能降低，室间隔变薄，内膜消失，左室后壁运动减弱。心脏结构改变，功能下降，泵衰竭。患者本次出院后规律服用呋塞米，此次仍以心功能Ⅲ级入院，双下肢轻度浮肿，可见患者目前患者心脏功能很差。已给予β受体阻滞剂、ACEI、螺内酯、地高辛等改善新功
能，逆转心肌重构，嘱患者严格检测体重、尿量，增减利尿剂，改善生活方式，减少心衰发作，减少住院次数。患者今年47岁，即便规律服用冠心病二级预防药物、改善心功能药物、房颤药物，但心梗打击太重，心脏无法恢复，心功能会越来越差，已建议患者前往上一级医院了解心脏移植术。
第二篇：心梗
各项目检测项目参考区间
