附件2
临床基因扩增检验实验室技术验收报告
一．基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人: 实验室负责人:
联系人： email:
电话: 传真:
(二)接受现场技术验收的实验室代表姓名及职务:
二. 验收依据:卫生部下发文《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》
三. 验收时间:
四. 验收评审地点:
五. 技术验收结论:
□合格，建议授予验收合格证书；尚存在部份一般缺陷，缺陷为 项。
□基本合格，尚存在部份严重缺陷和一般缺陷，严重缺陷为 项,一般缺陷为 项, 限期改进,改进后授予验收合格证书；
□不合格，停止验收，实验室改进后需重新申请。
(一) 验收中发现的问题及意见:
附件1:临床基因扩增检验实验室技术验收表;
附件2:临床基因扩增检验实验室技术验收意见汇总表;
附件3:整改要求。
(二) 需要说明的其它问题:□如果有的话见附件4;□无。
(三) 验收评审员姓名及签名:
主评审员姓名: 签名:
评审员姓名: 签名:
签名:
签名:
协调员姓名: 签名:
签字时间:
(四) 签字地点:
验收评审组意见:
附件3 临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö
临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö”。
临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö”。
临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö”。
临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö”。
临床基因扩增检验实验室技术验收表
注：请在验收所选项打“Ö”。
附件2：
临床基因诊断实验室技术验收评审意见汇总表
附件3：
整 改 要 求
附件4：
需要说明的其它问题
第二篇：808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
（三级乙等以下医院）
□初次验收 □换证验收
一．基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人: 实验室负责人:
联系人： email:
电话: 传真:
（二）实验室总人数: 名
( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。)，其中已获培训上岗证人员 人。
（三）（换证验收需填写此项）
上次验收时间： 年 月 日
上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日
二．提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件;
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；
（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人简历表(见附表1);
（五）实验室工作人员一览表(见附表2);
（六）主要仪器设备表(见附表3);
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;
（九）检验报告样单 份;
（十）其它有关质量文件名称或证明材料。
三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日
四．声明
本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
（1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；
（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）
年 月 日
附表1：
实验室主要负责人简历表
附表4
拟（已）开展的临床基因扩增检验项目
附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表
附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表
