2015 年护理质量和安全管理与持续改进方案 为保证科室护理质量和安全管理监管落实到位，特制订本方案。

一、护理质量与安全管理的目的

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、 最好的技术、 最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

二、 护理质量与安全管理目标

1、护理文件书写合格率≥95%

2、优质护理服务质量合格率≥90%

3、护理技术操作合格率≥95%

4、新生儿室质量考核合格率95%

5、消毒隔离质量考核合格率95%

6、急救药品、物品质量考核合格率100%

7、防跌倒/坠床、压疮质量标准合格率95%

8、护理工作满意度≥95%

9、产房质量考核合格率95%

三、护理质量与安全管理组织体系

医院护理质量与安全管理实行二级管理模式，即医院护理质量与安全管理委员会和科室护理质量安全管理组。

科室为保证护理质量的不断提高和持续改进，现将科室护士7人各分为一组，以免责任互推，具体如下：

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组 长：

组 员：

分 工：( )负责20xx年度优质护理服务、护理文书书写质量检查

负责20xx年度急救药品、物品质量检查

负责20xx年度消毒隔离质量检查

负责20xx年度产房质量检查

负责20xx年度护理技术操作质量检查

负责20xx年度跌倒、坠床、压疮护理质量检查

四、工作职责 1、护理文书书写质量管理组职责

（1）根据医院工作任务，不断完善护理表格书写管理制度，对护理表格书写管理进行督查质控。

（2）熟悉护理表格书写管理质量标准，严格按护理部制定护理表格书写质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

（4）掌握物价收费原则，对多收、漏收现象及时整改并进行反馈。

2、优质护理考核组职责

（1）根据医院工作任务，对优质护理服务活动进行监督质控。

（2）熟悉优质护理服务管理质量标准，严格按护理部制定优质护理服务考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时反馈并提出改进措施。

3、急救药品、药品质量管理组职责：

（1）根据医院工作任务，不断完善急救药品、药品质量管理制度，

（2）对各科室急救药品、药品管理进行督查质控。

(３)熟悉急救药品、药品管理质量标准，严格按护理部制定急救药品、药品质量管理考核标准进行检查。

（4）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

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（5）负责科室药品柜、冰箱、液体等所有药品的安全检查工作。

４、消毒隔离质量管理组职责：

（1）根据医院任务，不断完善消毒隔离质量管理制度，对消毒隔离管理进行督查质控。

（2）熟悉科室消毒隔离管理质量标准，严格按护理部制度制定消毒隔离质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

5、产房质量评价组职责：

（1）根据医院任务，不断完善产房质量管理制度，对产房管理进行督查质控。

（2）熟悉科室产房管理质量标准，严格按护理部制度制定的产房质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

6、护理技术操作评价组职责：

熟悉本科各种护理技术操作规范，对发现的问题或隐患及时纠正并提出改进措施。

7、跌倒、坠床、压疮评价组职责：

（1）根据医院工作任务，对跌倒/坠床、压疮护理质量管理进行督查质控。

（2）能熟练评估患者安全危险因素，严格按护理部制定的跌倒/坠床、压疮护理质量评价标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

五、工作安排及奖惩

科室每人认真履行职责，每周必须进行一次质量检查，还可不定时的评价质控并记录，其他人员工作当中发现问题也填写在对应组的质控反馈表上，并报告护士长，一经落实每次奖励质控人每项每次5.00元，奖励金额从医院奖励的优质护理比例中扣发，如护理部或其他部门检查质控时发现问题除扣罚当事人外，每次扣对应质控人每项5.00元；组长不定期质量反馈，如有问题在早交班上提出，组员可并提出持续改进措施。 3

第二篇：20xx年护理质量管理方案

20xx年护理质量管理方案

质量是医院管理的核心，是在市场竞争中立于不败之地的关键。护理部制订考核细则的原则：一是符合省医院护理工作规范；二是反应患者的需求，体现“以病人为中心”的指导思想；三是从科学性、系统性、可行性、易控性出发，便于操作和考核；四是基础质量、环节质量、专科质量、终末质量并举。最终实现质量标准化和控制数据化。护理质量与绩效考核挂钩

一、护理管理组织结构

（一）护理行政管理：业务院长→护理部主任→护士长

（二）业务层级管理：副主任护师→主管护师→护师→护士

二、护理工作管理

（一）医院成立护理质量与安全管理委员会，业务院长任主任，护理部主任担任副主任，成员由护理部副主任及各科护士长组成。

（二）护理部成立4个质量控制小组（各科成立护理质量核心小组）

1、病区护理管理小组（含护士长管理、护士素质）

组长：李美英 成员略

2、临床护理质量管理小组（含基础护理、专科护理质量、健康教育） 组长：刘延香

3、护理安全管理小组（含核心制度、优质服务、消毒隔离）

组长：梁玲莉

4、护理文书质量管理小组

组长:彭柳兰

（三）护理质量控制小组职责

1、在护理部主任领导和指导下工作。

2、根据护理部制订的各项质量考核办法和标准，每周组织一次各护理单元的质量督查，汇总检查结果交护理部。

3、根据检查结果，每月进行质量讲评，针对发现的问题，提出改正意见，并将问题和意见反馈给所在科室。

4、指导各科室实施提高护理质量水平的改进措施。

5、各质控小组之间每月进行信息交流，全面促进护理质量的提高。

6、参与医院护理质量评价的修订。

（四）护理专业发展成立3个小组

1、护理教育管理小组：人员组成（略）

2、护理科研管理小组 3、护理文化建设管理小组

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三、护理质量科室各项考核指标：

1、护士长管理质量≥96分 2、基础护理质量 ≥96分

3、专科护理质量≥96分 4、危重病人护理质量≥96分

5、核心制度≥96分 6、护理文书书写质量≥96分

7、三基考试合格≥75分 8、优质服务质量≥96分

9、健康宣教覆盖率 100% 10、优质护理病房覆盖率 ≥100%

11、病人对护理工作的满意度≥98%

12、急救物品完好率100%

13、常规器械消毒灭菌合格率100%

14、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%

四、强化基础质量管理

1、基础理论及技能考核：护理部组织对全院护理人员进行“三基”考试每季度一次，护理技能操作考核每二季一次，考试考核结果均与绩效挂钩；护士长对科内护理人员每半年一次“三基”考试和技能考核，有资料可查。

2、加强护士素质和业务技术的管理

（1）严格遵守护理人员行为守则，并制定相应的考核标准，不定期对各班人员进行检查考核。

（2）推行全程全方位的优质服务、人性化服务、使用文明用语，不断提高护理服务质量。

（3）加强护理人员业务素质的培养，护理部每月组织业务学习和护理业务查房各一次，不断提高护理人员的实际应用能力。

（4）加强对工作5年以内护理人员的基本技能的培训和科室规范化轮训，使工作5年内的护理人员逐步熟悉全院各科室的专科护理常规、治疗、护理以及危重病人的抢救。要求工作5年内的护士每个月要上足10个晚夜班。

3、夯实基础护理、提供满意服务

（1）科室实行分管病人责任包干制，每个护士负责病人最多不超过10个。

（2）坚持晨晚间护理，要求床铺整洁、被服干净无血迹污迹、搞好危重病人护理和基础护理，保持患者口腔、皮肤清洁，无长发长须长指（趾）甲。

（3)落实好等级护理，按护理要求定时巡视病房，及时了解患者病情，主动解决患者所需，输液不靠陪人呼唤。

五、狠抓环节质控，加大对薄弱环节的检查力度

1、抓各班交接班环节（四看五查一巡视）：是否按时进行床旁交接班，交接时四看（看医嘱执行情况、看危重病人记录单、看标本准备采集及各项处置完成 2

情况、看需继续完成的各项工作）五查（查危重患者的安全管理和基础护理完成情况、查看有无褥疮及其它损伤、查各种导管的固定和引流情况、查输液药物和输液速度、查术后患者的伤口敷料情况）一巡视是否到位。

2、各班医嘱执行情况和查对制度是否落实：是否按时执行医嘱，是否有第2人查对，立即执行的医嘱是否规定的时间内执行，术前、术后医嘱是否按要求执行。

3、操作规程方面：是否按要求端治疗盘，是否常规使用青霉素专用盘和铺无菌盘，药物是否现配现用，治疗时是否按无菌操作原则进行等。

4、管理方面：（1）对病员的管理是否做到外出请假登记或销假制度，急救室和治疗室的药品器械是否完好处于备用状态，药品是否有过期、霉变、毒麻药品是否按要求使用和保管。2）手术室执行择期手术病人访视制度。（3）消毒供应中心严格执行消毒监测反馈制度。 （4）各科严格执行查对制度，每个输液病人必须挂输液卡，执行签全名，严防差错事故的发生。

5、护理记录方面

（1）生命体征的测量值与三测单绘制及危重病人记录单的符合率。

（2）医嘱的执行处理与记录是否一致、是否有涂改或未执行情况；是否按要求进行医嘱的重整。

（3）危重病人的护理记录单记录是否及时、是否符合病人的实际情况、是否与医嘱执行情况相符；出入水量 记录是否准确及时并按时统计。

六、护理文书质量的管理

1、按20xx年护理文书目标管理体系进行考核和评分。

2、院级质控员应每周下科室对运行病历和交班志进行督查评分，护士长确认签名。归档病历重点查看死亡、病危、病重、手术、输血和1级护理病历。并对检查结果进行评分。

3、每月护理文书质量结果参与科室绩效考核，并纳入每季护理质量评奖.

4、科内质控员应加强护理文书的环节质控，出院病历要求在病人出院7天内进行整理归档。

七、奖罚规定

（一）奖励

1、每月护理质量（含优质服务）检查结果除与每月科室绩效考核挂钩外， 3

护理部每季度对综合检查优秀的科室给予奖励（每单项检查≥96分才能评奖），一等奖1名（奖金1500元）、二等奖3名（奖金1200元）、三等奖4名（奖金1000元）。对发生医疗事故，发生不良事件3级(含2度压疮）的科室当季评奖实行一票否决。

2、在护理过程中及时发现事故隐患，避免不良事件发生的人员每次奖励200元。

3、每次业务考试考核按参考人员的10%给予评奖

4、“5.12”优秀护士的评选

（二) 处罚

1、违反操作规程，如不按要求四测、不按时做好护理记录、不遵守无菌操作原则、不按时查对医嘱、违规执行口头医嘱等，发现一次罚款20-30元。

2、不能私自调班、代班，有事需休假由护士长安排，违反者发现一次罚款20元。

3、仪表着装一处不合要求的罚款10元。

4、护理部组织的业务学习以及各种会议，无故不参加者，每次罚款10元。

5、护理文书书写错误、漏写、未真实及时记录每处罚10元，护理病历不及时上交超过7天，每份罚10元。

6、 晚夜班查房每处缺陷罚款护士10-20元，如在办公室睡觉，每次处罚50-100元

7、考试考核不及格者每次罚款100元，对一年内2次及2次以上不及格者按医院人事管理方案执行。

8、严格执行危重病人（24小时内）及护理不良事件上报制度，针对护理不良事件发生的部门或个人，隐瞒不报每次罚护士长或当事人50-100元，不良事件严重程度按0--VI级进行处罚（护士长按处罚金额的50%进行处罚）。

①0级扣科室当月当项质量分0.5分，处罚当事人20元。

②1-2级扣科室当月当项质量分1分，处罚当事人50元。

③3级或3级以上扣科室当月当项质量分3分，处罚当事人100元。

④因护理不良事件、事故等进行了经济赔偿的按医院的 《 医改、医疗护理质量管理若干规定 》的有关规定承担相应的经济责任。

此规定从20xx年元月份开始执行，以往医院有关文件与此规定有抵触者，均以此文件执行。

护理部 20xx年元月 4