“经输尿管镜碎石取石术”技术可行性报告 ----------勃利县人民医院泌尿外科

一、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设臵情况：

勃利县人民医院隶属七台河市卫生局，为二级甲等医院，现有开放床位300张，设有胸泌外科、普外科、神经外科、骨外科、儿科、妇产科、五官科、呼吸循环泌尿内科、神经消化内分泌科、传染科等。辅助检查科室包括：心电室、医学影像科室、超声室、腔镜室、检验科等。现胸泌外科开放床位32张，医生7人，护士8人，其中正高级1人，副高级2人，中级6人，初级6人。

二、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案：

我科自19xx年就已经开始开展肾上腺皮质瘤切除术、肾癌根治术、肾内结石切开取石术、肾盂输尿管狭窄成形术、输尿管上、中、下段结石切开取石术、膀胱癌膀胱全切印第安纳可控膀胱术、膀胱癌膀胱部分切除输尿管再植术等手术，患者术后恢复良好，我科室成员已经积累了丰富的临床手术经验。近年来，泌尿微创外科在我国已普遍开展，已经成为泌尿外科不可或缺的手术治疗手段，尤其在治疗肾结石、输尿管结石采用微创技术已经成为治疗的金标准，该项术式已被患者广为接受。为了提高我院的治疗手段，提高治疗技术水平，提高医院的竞争力，改善就医环境，自20xx年我院不断派出泌尿系优秀人才前往上级医院进修学习泌尿系微创技术。我科曾于20xx年至20xx年先后派三人到北京大学人民医院、广州医学院卫生部腔镜培

训基地、哈尔滨医科大学进修泌尿外科微创技术。我院于20xx年引进德国WOLF输尿管镜系统，包括:输尿管镜,成像系统、EMS气压弹道碎石机、灌注泵等设备。进修人员回科后先后邀请多位外院老师在我院指导开展泌尿外科微创技术手术，术后效果良好，目前，我科已成功开展“经输尿管镜碎石取石术”约18例，术后患者恢复时间短，反映良好，减轻了患者的痛苦，缩短了手术时间，提高了手术效率。已经成为一种不可替代的新型治疗泌尿系结石的手段。使很多患者足不出县就可以得到满意的救治。

输尿管镜碎石取石术四大优势 ：

1、痛苦小：输尿管镜是经尿道插入膀胱精密度高仪器，发现结石利用碎石器或取石钳，将结石击碎取出即可，避免开刀手术的痛苦。

2、更安全：只对结石起作用，对周围的组织不产生热效应，所以在碎石的过程中，不会对周围的组织造成任何损失。也不会出现穿孔、出血的危险和一些传统手术带来的并发症。

3、恢复快：输尿管取石术的简单的手术时间只要30-50分钟，病人术后恢复快，住院时间短，甚至可以在术后1-2天出院。

4、结石取尽率高：输尿管镜取石术相比较传统的取石方法更高效，是通过清晰的观察输尿管腔内的病变来确定结石的位臵和形状，治疗结石更彻底，结石取尽率高>95%。

三、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等：

利用输尿管镜治疗泌尿系结石是70年代兴起的新技术，它的出现使泌尿系结石的治疗出现了全新的变化。80年代初我国北京、广州等地引入了此项技术，并很快推向全国。在体外冲击波碎石技术开展以前，它和经皮肾镜取石术成为非手术治疗上尿路结石的主要方法。在体外冲击波碎石广泛开展的今天，输尿管镜取石术在治疗上尿路结石中有其特殊的地位，也仍然是治疗输尿管中下段结石的主要方法之一，而且对治疗体外冲击波碎石术后形成的石街更有其特殊的价值。根据输尿管镜进入的通道不同，输尿管镜取石术有逆行输尿管镜取石术和顺行输尿管镜取石术之分，输尿管镜经尿道膀胱后进入输尿管为逆行输尿管镜取石术，输尿管镜经肾造瘘口通过肾盂进入输尿管为顺行输尿管镜取石术。逆行输尿管镜取石术主要用来治疗输尿管中下段结石和部分输尿管上段结石，顺行输尿管镜主要用来治疗输尿管上段结石，需配合经皮肾镜使用。输尿管镜取石术一般需在腰麻下进行，使膀胱及输尿管平滑肌充分松驰，利于输尿管镜放入，亦可减少输尿管损伤。预先要在输尿管内放臵安全导丝并保留至治疗结束，这样可以保证全部操作过程中都在输尿管内进行，减少输尿管损伤。输尿管镜取石术后一般需留臵输尿管支架管和导尿管3～7日，有时也可留臵双猪尾支架，更利于患者的恢复。

1、适应症：

①治疗输尿管中下段结石;

②治疗不适宜体外冲击波碎石或体外冲击波碎石失败的输尿管结石;

③作为体外冲击波碎石的辅助手段，用以处理碎石术后的石街或

停留于输尿管内的较大碎石块；

④为提高碎石成功率于碎石前用输尿管镜将结石推入肾盂。

2、禁忌症：

①全身出血性疾患：输尿管镜取石术的操纵过程中可能会造成输尿管黏膜损伤，患有严重出血性疾患的患者可能会出现较多出血且不易控制，故患有出血性疾患的患者应慎用输尿管镜取石术;

②急性泌尿系感染：急性泌尿系感染时输尿管壁可能因炎症而组织较脆，操纵过程中易造成输尿管损伤。同时操纵过程中高压注水可

能会引城感染扩散，故急性感染期间不应进行输尿管镜取石术; ③有其他器质性尿路阻塞时：结石远端有输尿管狭窄等器质性病变时需同时治疗，若不能同时治疗则不应选用输尿管镜取石术;

④既往曾接受过肾手术：患者因肾周瘢痕粘连，肾脏较固定，不宜选择顺行输尿管镜取石术。

⑤严重的输尿管畸形。

3、并发症：

①术中并发症：输尿管穿孔为0.6%。

②长期的主要并发症：输尿管狭窄0.7％。

4、疗效判定标准及评估方法：

经输尿管镜碎石取石术后，患者自述无明显不适感；复查泌尿系彩超可见肾脏积水情况减轻或消失；复查血肾功提示肾功损害得到改善或恢复正常；复查泌尿系平片提示输尿管结石消失，这些评估方法

可作为手术疗效判定的标准。

5、与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较：

过去30年来，伴随着体外碎石设备的快速发展，体内碎石设备和纤维导光束及腔内镜技术等也有显著提高，输尿管结石的治疗已发生了根本性的变化。目前，常用的输尿管结石的微创治疗方法，包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石术。对于治疗输尿管结石，采用何种方法目前仍是有争议的。我们相信，除禁忌症以外一般常见的输尿管结石首选的治疗方法是输尿管镜碎石取石术，分析如下。 ①体外冲击波碎石术的局限性：

体外冲击波碎石术，因为微创，无需麻醉，门诊（不住院）即可进行等优点，一度成为输尿管结石的第一线治疗选择。然而，自20世纪80年代在临床实践中证明其明显的局限性，包括：碎石成功率低，反复碎石（总处理时间长），治疗的总成本高，嵌入式石块和坚硬的石头疗效不佳，并不适用于妊娠、肥胖患者等[1]。

②经输尿管镜碎石取石术的疗效快速：

由于其微创的方法，迅速解除梗阻，结石清除率高，恢复快，成本低等优势，更加有利于临床医生和患者接受。欧洲泌尿外科20xx年版尿路结石的指南中，5000多例使用经输尿管镜碎石取石术的输尿管中段结石，结石清除率为95%; 7000多例输尿管下段结石[3]采用经输尿管镜碎石取石术的失败率只有4%。可见，对于治疗输尿管中下段结石，经输尿管镜碎石取石术显著优于体外冲击波碎石术。目前，

越来越一致的观点认为，经输尿管镜碎石取石术是在治疗输尿管中下段结石的首选方法。

③输尿管镜快速发展：

随着新的小口径半刚性的输尿管镜和气压弹道辅助设备技术的成熟，经输尿管镜碎石取石术操作技术的应用将不断完善继续扩大应用于输尿管中下段结石[2]。有报道说气压弹道治疗输尿管结石的成功率98.99％，而体外震波碎石，输尿管中下段结石排净率只有63.9％，经输尿管镜碎石取石术为治疗输尿管结石的首选方法[9]。

④输尿管结石的特殊类型的经输尿管镜碎石取石术：

在某些特殊情况下，输尿管镜取石是一个非常合适的选择。某报告称43例妇女输尿管中下段结石正在使用的输尿管镜取石。结石平均直径为9.1毫米，整体结石[4]清除率86％。结石清除率[6]22例肥胖患者为91%,而体外碎石技术碎石清除率为81%。

⑤并发症显著降低 ：

两种治疗方法的差异的另一个方面是治疗并发症。输尿管镜设备的不断改进和输尿管镜碎石技术的不断完善，操作经验的不断积累，经输尿管镜碎石取石术的并发症，目前发病率[5]比过去大大减少了。目前报道的文献[7]经输尿管镜碎石取石术的并发症发生率3.6%至9%，严重的并发症发生率分别为0.6%?1.9%。作者们[8]报告了1000多例经输尿管镜碎石取石术气压弹道治疗输尿管结石，总碎石成功率95.5％，用经输尿管镜碎石取石术方法进行碎石时，其能量转换的过程中不会产生热能，碎石的柄端直接与结石的表面密切相接触，只是

对输尿管黏膜产生轻微而短暂的损伤，不会造成长期影响。

四、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案：

（一）勃利县人民医院胸泌外科现有医生7人，护士8人，其中正高级1人，副高级2人，中级6人，初级6人。提恩思主任医师，毕业于牡丹江医学院，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年在北京大学人民医院进修泌尿外科，重点学习泌尿外科微创技术，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术”。目前为止参与例数约62例，主刀例数约6例。孙鸿副主任医师，毕业于佳木斯大学，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年在哈尔滨医科大学进修泌尿外科。20xx年曾在卫生部腔镜培训基地、广州医学院海印分院泌尿外科微创中心培训班学习泌尿外科微创技术。20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术”，目前为止参与例数约68例，主刀例数约12例。赵云副主任医师，毕业于齐齐哈尔医学院，大专学历，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术”，目前为止参与例数约18例。赵风海主治医师，毕业于牡丹江医学院，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年于哈尔滨医科大学附属第二医院进修泌尿外科微创技术，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术” 目前为止参与例数约58例。张世岩住院医师，毕业于牡丹江医学院，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取

石术”， 目前为止参与例数约18例。郝俊飞住院医师，毕业于牡丹江医学院，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术”， 目前为止参与例数约18例。柳松住院医师，毕业于哈尔滨医科大学，本科学历，学士学位，具备泌尿外科执业医师资格，20xx年开始从事“经输尿管镜碎石取石术” 目前为止参与例数约18例。

（二）医院的诊疗设施：(表一)

（三）科室必备诊疗设备：（表二）

（四）泌尿外科开展的检查项目：（表三）

（五）风险评估：

经输尿管镜碎石取石术前，科室都应组织实施术前评估，包括患者一般状况评估、身体营养状态评估、心肺功能评估、肝肾功能评估等，确定患者手术风险，达到适应症者考虑行经输尿管镜碎石取石术，并向患者及其家属详细交代手术风险，和手术可能转开放手术的可能，取得患者及家属的理解和支持，减少医患矛盾。

（六）应急预案：

1、在经输尿管镜碎石取石术的引进和开展过程中发生不良事件时，都应及时向科室质量控制小组组长（科室主任）汇报，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。

2、组长负责不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈，及时上报医务科处理。属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。

3、总结评估每一起不良事件，并提出改进意见。

4、术中出现并发症转开放手术，需再次术中向患者及其家属交代，沟通，取得书面签字同意后方能转开放手术。

5、术中患者突发意外情况死亡者，需及时上报科室主任和医务科，并及时向患者家属交代，共同探明死亡原因，必要时移交司法机关行尸体解剖解决。

五、结论

总之，输尿管镜碎石取石术快速、有效地去除中下段输尿管结石， 使梗阻快速解除，快速消除病人的痛苦，创伤小，恢复快， 已成为治疗绝大多数输尿管结石患者的首选方法。

参考文献：

[1]李建昌，张会清，张英杰等。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J]．中国微创外科杂志，2007，7(3)：251—253．

[2]谢军.陈光耀.梁健峰.周如铁.关登海.何京伟上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭的急诊处臵[期刊论文]-现代医 院 2009(5).

[3]卓文利.徐廷昭.林文洪.吴卫真.杨顺良.谭建明输尿管镜手术并发症分析与防治[期刊论文]-临床泌尿外科杂志 2008(12).

[4]方冬生.王书华.朱建伟输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床分析[期刊论文]- 中国现代手术学杂志 2008(2)

[5]庄红雨.姜永光.王俊生输尿管镜气压弹道碎石术结合体外冲击波碎石治疗复杂性输尿管上段结石[期刊论文]-中国内镜杂志 2007(7).

[6]庄红雨.姜永光.王俊生输尿管镜气压弹道碎石术结合体外冲击波碎石治疗复杂性输尿管上段结石[期刊论文]-中国内镜杂志 2007(7).

[7]张兵.甄佳学.田力.张俊岩.杜东升.刘宗林输尿管镜气压弹道碎石术的临床应用-附86例报告[期刊论文]-辽宁医学杂志 2007(2)

[8]胡华.付炼.吴跃.谭毅.梁坤.程蜀明输尿管结石的输尿管镜气压弹道碎石术治疗[期刊论文]-临床泌尿外科杂志 2006(4).

[9]胡云飞.王玲珑.杨嗣星.刘修恒.张杰.钱辉军体外冲击波碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石的疗效比较[期刊论文]-临床外科杂志 2004(10).

医学伦理学审查报告

勃利县人民医院胸泌外科已经开展“经输尿管镜碎石取石术"的

科研工作，我院伦理管理委员会已经对我科开展的项目进行了伦理学检查，经检查，符合伦理学要求。

输尿管镜是一种纤细的、由导光纤维、工作腔道和各种不同用途

的工作配件构成的器械，直径小，长35至45厘米。输尿管镜手术是通过一细长的窥镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入0.2至0.5cm直径的输尿管，在直视下或借助电视监视系统，可以很清晰地观察到输尿

管内的病变，如有结石、肿瘤等，对输尿管疾病进行诊断与治疗。 输尿管镜是用于泌尿科治疗的医学设备，利用输尿管镜开展输尿管疾病的诊断、治疗，大大提高了输尿管疾病的诊断、治疗水平，缩短了患者住院时间，减少治疗费用，临床可取得满意效果。

承担单位：勃利县人民医院

项目负责人：提恩思

职称：主任医师

研究开始时间：经输尿管镜碎石取石术开始于20xx年

涉及人体研究的主要内容：

经输尿管镜碎石取石术是治疗输尿管结石的一种新的治疗方法，

相对于传统开放手术，其具有安全、有效、痛苦小、易操作，恢复快等优点。

伦理审查评价意见：

经我院伦理委员会审议，该项治疗技术充分考虑了安全性和公平

性的原则，主要利用细长的窥镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入0.2至0.5cm直径的输尿管，在直视下或借助电视监视系统，清晰地观察到输尿管内的病变，如有结石、肿瘤等，对输尿管疾病进行诊断与治疗。清除输尿管结石，改善肾脏积水情况和改善肾脏功能，能极大减轻患者的痛苦，利于患者恢复。对人体危害小，治疗结果和治疗内容不存在利益冲突。

结论：

经输尿管镜碎石取石术，履行患者知情同意，患者权益得到充分保护，对患者不存在潜在的伦理风险，同意该项目的治疗案计划进行。

第二篇：经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术1 036例报告

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经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术

1 036例报告

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：毛厚平， 魏勇， 高锐， 黄金杯， 吕夷松， 曹林升

【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜； 碎石术

近年来，随着治疗结石各种方法的不断完善，绝大多数输尿管结石均可通过微创手术得到有效治疗。笔者20xx年1月-20xx年2月对1 036例输尿管结石行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1 036例中，男性660例，女性376例，年龄（35.3±3.6）岁（19.5～81.4岁），病史2 d～10年。输尿管上、中、下段结石分别为216、348、472例；并发急性肾后性无尿8例，肾积脓3例。腹部平片示，结石0.5 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.5 cm。术前行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管上段结石1～24次者85例，中段结石1～3次者27例，下段结石1～10次者16例。

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1.2 方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉，对结石位置较高的男性病例，采用双管麻醉。置10号导尿管入膀胱引流，取输尿管肾镜（8/9.8 F ，德国Wolf公司）经尿道直视下进入膀胱，确认患侧输尿管口后，将导丝置入输尿管内，采用液压灌注泵（德国Wolf公司）冲扩输尿管口，以“鞠躬式”进镜法将输尿管镜推入输尿管内[1]，向上推进输尿管镜到达结石处，取气压弹道碎石机（瑞士EMS公司）将结石击碎成2～3 mm的碎片后，用取石钳将结石碎片取出置于膀胱；对移动度较大结石，先用套石篮将其固定后，再做碎石处理；对于输尿管上段结石，为防止在碎石过程中结石返回肾盂及提高碎石效率，亦采用套石篮将结石固定。对于较大结石无法套取时，则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石，避免较大碎石片返回肾盂。并发输尿管炎性息肉者，采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后，于输尿管内留置7F双“J”管，膀胱内留置气囊导尿管。术后3 d拔除导尿管，1～4周后拔除双“J”管。

1.3 结果 碎石、取石总成功率98.5%，其中输尿管上、中、下段成功率分别为94.1%，99.1%，99.6%。碎石、取石时间（10.5±

4.5） min（1～75 min）。失败16例（输尿管上、中、下段11、3、

2），其中输尿管膀胱壁段狭窄输尿管镜无法通过狭窄2例，改开放手术；结石下方输尿管过渡迂曲输尿管镜无法到达结石处6例，均改行经皮肾镜取石术；结石返回肾盂、肾盏8例，1周后行ESWL，碎石成功6例。术后高热2例，经抗生素治疗后痊愈。输尿管黏膜脱垂1例，腹膜后大量灌洗液外渗1例，2例均中转开放手术。无输尿管穿

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孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。

2 讨论

经尿道输尿管镜碎石、取石术是通过生理通道、在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术，具有对机体损伤小、康复时间短等特点。手术成功率的高低与操作者的技术和经验有密切关系。笔者认为手术成功的关键在于顺利进镜和碎石时固定结石、防止结石移位。

笔者的体会：（1）在将输尿管置入输尿管时，应先置入斑马导丝。有时输尿管与尿道的角度过大，直形头导丝置入困难，采用“J”形头的超滑导丝时，往往能顺利置入。在导丝引导和液压灌注泵扩张输尿管口下，采用“鞠躬式”进镜法进镜，可使输尿管镜能够高成功率地置入输尿管内。（2）为了避免结石移位，用套石篮将结石套取固定，然后用碎石探针自结石周围采用“磨削+薄击”的方法，此法不仅能够避免气压弹道碎石探针的机械撞击所致的结石移动，提高碎石效率，缩短手术时间，还可避免产生较大的结石碎片。如果在碎石过程中有数粒较大结石产生，可用套石篮将最上方的结石套取固定，使其作为一个屏障，防止下方的结石上移，对远端的结石逐一处理后，再处理被套取的结石；对于较大结石，套石篮一时无法套取时，则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石，尽可能避免较大碎石片返回肾盂。对于与输尿管黏膜嵌顿紧密的输尿管大结石，先行将结石中

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部击穿，然后再用碎石探针或异物钳将输尿管黏膜嵌顿紧密的结石碎片撬离黏膜后再行碎石；若视野不清，可将结石推离原位，尽量在视野清晰的状态下进行碎石处理，可有效减少输尿管的损伤。

对于输尿管上段结石的病例，文献报道手术成功率为在53.1%～87.4%[24]，影响手术成功率的因素有结石上移返回肾盂、输尿管高度迂曲、结石停留在输尿管时间过长而导致结石周围息肉将结石包裹、结石远端输尿管狭窄及麻醉效果不佳导致肌肉松弛不满意等因素。本组治疗输尿管上段结石成功率达94.1%，笔者在处理此类结石时采用如下措施：（1）常规采用双管麻醉；（2）灵活应用引导导丝，一旦输尿管镜进入输尿管内，则立即降低冲洗液流量，有时甚至是在无冲洗状态下，靠斑马导丝的引导向上推送输尿管镜，防止结石上移进入肾盂、肾盏；（3）对于结石远端输尿管有狭窄而影响输尿管镜通过的患者，则用冷刀纵行切开狭窄处，使输尿管镜可顺利通过；

（4）一旦到达结石处，则先行将套石篮置入结石上方，若因结石周围无间隙置入套石篮，可将结石先击穿出一小孔，然后将套石篮通过此小孔置于结石上方，打开套石篮，防止结石上移。

【参考文献】

[1] 秋元成太. 泌尿器科内视镜[M]. 日本东京：医学書院，1996:3848.

[2] 李 逊,何朝辉,曾国华,等. 上尿路结石的现代治疗方法

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的探讨（附5178例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志， 2004，19（6）：325327.

[3] 胡 华,付 炼,吴 跃,等. 输尿管结石的输尿管镜气压弹道碎石术治疗[J]. 临床泌尿外科杂志, 2006,21(4):267268.

[4] 郭 峰,张龙洋,王司军,等. 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石976例报告[J]. 中国内镜杂志, 2004,10(12):8485.