建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
第二篇：环评验收申请表(工业类)
建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称 年产2000万平方米
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
表五 验 收 组 成 员 名 单
表六
表七
