CT扫描对肺结核诊断及治疗的帮助

肺结核是临床常见病和多发病之一，在我国某些地方发病率偏高。肺结核病的诊断通常依靠胸部平片及痰菌检查，但有些小的痛灶可能在平片上不易显示，常被漏诊，如果痰菌检查又阴性，常使医生不考虑肺结核病的诊断。近年来胸部CT用于肺结核的诊断受到国内外学者的普遍重视。肺结核的影像表现多样化和复杂化，与其他肺部疾病鉴别诊断有些困难。随着CT应用的普及，在肺结核的诊断和鉴别诊断中，CT检查的价值越来越受到国内外学者的重视。 CT的横断扫描避免了组织间的重叠干扰，可以发现隐蔽部位如肺尖、脊柱旁、大血管或心影后以及被胸水遮盖的肺野内的病灶。

CT的密度分辨率高于普通x线片l0倍以上，加上CT值的测定能对病变密度作定量分析，故可以检出x线难以辨认或不能肯定的征象。如：胸片怀疑有空洞，又不排除由肺纹等阴影交织而成的 “假空洞”，大部份可经CT完全确定 。 CT在显示对疑难性肺结核鉴别诊断有特定价。如钙化、空洞、卫星灶、支气管扩张、小量胸水以及局部胸膜增厚粘连等方面均较x线敏感，CT还易发现肋骨、脊柱结核．从而有助于诊断。

CT的图象放大和重建功能，有利于显示重点病变部位

的真实结构，如心脏后，胸锁关节附近、隔穹窿下，肺门、尤以左下内、后基底段部位为多。

CT的增强扫描能够显示纵隔肿大淋巴结的周边环形强化，这被认为是结核的特征性表现。这是普通胸片不能诊断的。

CT影像和病理的对照研究表明，CT显示的病灶内钙化、空洞、周围卫星灶和胸膜粘连带等征象较x线更接近于病理所。CT扫描条件固定，前后影像对比度好，可以更好的给与临床冶疗疗效评价方面的帮助

CT刚应用临床时，曾对肺结核病人是否作CT检查有不同说法。现在CT普及了，发现CT对肺结核诊断有其独到之处；可发现隐蔽部位病灶，减少漏诊；可更加正确地判断空洞有无，以指导彻底治疗；对粟粒性结核显示得早，很多急性血行潘散病人，在发病早期多被误诊，有时待胸片显示粟粒阴影时病人已经死亡。如可早期确诊，曾有提出以PCR测血液中TB—DNA或对血液作L型结核菌培养，但均未被完全认可而应用于临床，以CT对疑似粟粒性肺结核作检查，特别是薄层高分辨CT(HRCT)，肺部的粟粒阴影要比胸片显示得早．且更清晰；CT对胸膜病变的识别，价值更大，对鉴别胸水、胸膜肥厚或胸膜肿块并配合穿刺定位都有独到功效，一般认为须有300ml以上胸水才能在胸片上有所显示，而CT可发现150ml以下的胸水，使一部分发热，胸痛的早

期胸膜炎得到及时发现，早期治。对一些长期吸烟的慢性肺结核病人出现胸闷、气促，经CT常规检查多可发现多发生在胸膜下的肺大泡或局限性气胸；CT很易识别段以上支气管的狭窄及阻塞，并能识别远端肺不张组织内的病理改变，如不张肺组织内并存有结核病灶及空洞，均有助于不能作纤支镜情况下对支气管结核的诊断。总之，CT由于其分辨密度差异的灵敏性大干胸片的l0倍左右和横断而成象没有重叠，使肺结核的诊断能获得更多的影象信息，能更全面地反映结核病变的病理改变。所以，假如病人的经济条件许可，对肺结核的病情了解，应在病程中多次进行CT检查，将会更全面，更正确的评价病情。

影像科 孙浩

第二篇：肺结核并真菌感染的CT诊断

肺结核并真菌感染的CT诊断

李清锋

（右江民族医学院附属医院CT室，广西百色5333000）

摘要：目的探讨肺结核并真菌感染的CT 表现及其诊断价值。方法回顾分析经病理和临床证实的43 例肺结核合并真菌感染的CT 表现，其中对18 例肺结核感染真菌前后的CT 表现作对照分析。结果在肺结核的基本表现外，尚有如下征象①病变累及范围扩大；7病变形态进一步多样化，边缘更加模糊；③支气管播散病灶增多；④胸腔积液发生率增高、积液量增多；⑤空洞扩大、增多；⑥可有真菌感染的特异征象。结论肺结核并真菌感染的CT 表现为原有肺结核像表现基础上并发双肺弥漫性病变，以弥漫性小叶分布、大叶实变及跨肺叶浸润为主要特征，往往会掩盖原有肺结核征象。CT 检查对本病具有重要的临床价值。 关键词：结核，肺；真菌；感染；体层摄影术，X 线计算机；诊断

中图分类号：R814.42;R521 文献标识码：A 文章编号：1001-581782003)02-0198-02

通过回顾性调查对本院19xx年10 月2002 年10月期间经痰、血、支气管肺泡灌洗液和肺部组织学检查证实为真菌感染的肺结核患者进行分析，探讨其CT 表现及诊断价值。 1材料与方法

1. 1一般资料本组43 例，其中男20 例，女14 例，年龄11~83 岁，平均58. 3 岁，病程3 个月~2. 1年。临床表现为咳嗽、咳痰43 例，低热、盗汗30 例，咯血15例，气促21例，呈慢性病容及体质消瘦28 例，并发心力衰竭12 例，呼吸衰竭12 例，死亡5 例。

1.2 诊断方法本组所有患者均摄有正侧位胸片及行胸部CT 平扫。CT 装置为SIEMENS 公司SOMATOMDR-H 全身扫描仪，平静呼吸状态下扫描时屏气，自肺尖至肺底，层厚10mm 连续扫描，18 例在病变区局部加作2mm 高分辨率CT，每个病例均用肺窗和纵隔窗分别观察。

1.3 真菌感染诊断标准①血和肺组织学检查1次阳性者即确诊。7痰和支气管肺泡灌洗液中找到真菌和孢子，或培养出同一菌种3 次以上者作为入选标准，结合以下标准诊断为肺结核并真菌感染：近期有呼吸道症状加重的表现，胸片或CT 有真菌感染相对特异的改变及有导致真菌感染治疗方面的诱因。

2 结果

2.1肺结核并真菌感染的CT 表现：

2.1.1部位左侧肺23 例，右侧肺20 例，双侧肺24例，其中累及上叶尖后段、下叶背段32 例，同时累及2个肺叶以上的21例，累及3 个肺叶以上的18 例。

2.1.2 形态与边缘①多发小斑片状影17 例：两肺野散在或布满大小不一、密度不均的棉絮状影，边缘模糊。②支气管肺炎型11例：肺纹理增多、紊乱，沿肺纹理分布斑点状边缘模糊影，密度深浅不一。③大叶性肺炎型1 例：肺大叶实质密度增高影，密度均匀，边缘模糊。④粟粒型4 例：广泛分布大小不一的粟粒状影，边缘；较模糊，可相互融合。⑤局灶型3 例：局灶性斑片状浅淡密度影。⑥腐生型2 例：可见空洞病变内典型霉菌球。

2.1.3 钙化32 例见病灶钙化，单发13 例，多发10例。

2.1.4 胸膜病变胸腔积液22 例，胸膜增厚、粘连31例，钙化5 例。

2. 1.5 其它并发支气管扩张症11例，肺气肿10 例。

2.2 18 例肺结核合并真菌感染前后的CT 表现对照分析，见表1。

表118 例肺结核合并真菌感染前后CT 表现对比（ n ，%）

项目肺结核非并发真菌感染肺结核并发真菌感染

两个以上肺叶受累7（38.0） 15（83.3）

空洞5（27.8）8（44.4）

支气管播散8（44.4） 10（55.5）

胸腔积液7（38.0） 13（72.2）

3 讨论

肺结核合并真菌感染在临床上时有发生，真菌可分为真性致病菌和条件性致病菌，条件致病菌包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌等，感染多为内源性，与机体抵抗力降低及菌群失调有关，白色念珠菌最常见，其次为热带念珠菌、酵母菌、曲霉菌等。肺结核病可导致体内重要器官功能障碍和细胞免疫功能的下降，加上老年患者免疫功能降低，长期的、不正规的抗结核治疗和应用广谱抗生素，都可以引起菌群失调，导致真菌二重感染［1］，本组中患者年龄较大（平均58. 3 岁）、病程较长（平均2. 1年），病死率高（11. 1<），说明老年人、病程长的肺结核患者较易合并真菌感染。

肺结核的好发部位、病灶基本形态、播散病灶的分布等普通X 线诊断原则，完全适用于CT 诊断［3］，CT检查能较X线检查进一步肯定或补充有临床价值的征象，如空洞、支气管扩张、肺大泡、纵隔淋巴结肿大或钙化等［3］，肺部真菌感染在临床表现上无特异性，临床上有时强调有拉丝样痰，但并不多见，多数肺部真菌感染在胸片或CT 上与普遍肺炎相似。肺结核并真菌感染时在上述的影像表现基础上，可具有以下征象①病变累及范围扩大：本组中累及两个肺叶以上的32 例（74.4%)），14例全肺受累及，18 例肺结核并真菌感染前后对比，

2差异有显著性（X=7.48，P<0.05）。②病变形态进一步多样化，边缘更加模糊（见图1，图2）：

以多发不规则斑片状影（39.5%)）、支气管肺炎状改变（25.6%)）及大性大叶性浸润（14.0%)）多见，有时可掩盖肺结核的原有表现。③支气管播散病灶增多：本组中有11 例（25.6%)），这与真菌可入侵气道而感染有关。④胸腔积液发生率增高、积液量增多：本组22 例（51.2%)）

2并发胸腔积液，18例对比结果显示，并发感染前后差异有显著性（X=4.05，P<0.05）。⑤空

洞的改变：空洞可扩大、增多，常为多发小空洞（见图3，图4）。⑥可有真菌感染的特异征象：本组1例见空洞内有霉菌球，为典型的肺结核并曲霉菌感染。

本病主要与单纯肺结核、细菌性肺炎、肺结核合并肺癌等相鉴别。单纯肺结核或结核治疗后，病情急剧加重，一般抗生素治疗无效，CT 上有多发斑片状影、支气管肺炎状改变、空洞增大、增多等表现时，提示合并真菌感染。细菌性肺炎多呈小叶、肺段或肺叶阴影，抗生素治疗有效，白细胞增加，较少并发空洞、胸腔积液及淋巴结肿大、钙化。肺结核合并肺癌常有较明确的肿块影，可出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等征象，增强CT扫描可见供应血管，肿块强化较明显［4］。临床上往往在抗结核和抗细菌感染无效的情况下才考虑有真菌感染的可能，耽误了病情，当CT 检查发现肺结核患者并发双肺弥漫性病变，以小叶分布、大叶实变及跨肺叶浸润为主，以及胸腔积液增加、空洞增大增多等表现时，应提示真菌感染的可能，及早进行血、痰的真菌培养，有条件者可行纤支镜或肺穿刺活检，达到早期诊断、早期治疗的目的