麻醉计划 （案例）

患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。

现病史：

患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：

体温37.3℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。

麻醉专科体格检查：

双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；张口度约5.5cm；颏甲距离约6.5cm；Mallampati气道分级Ⅱ级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。

实验室检查：

1 血常规：WBC：8.76*10^9/L RBC：4.37*10^12/L HCT：33.8% HB：127g/L PLT：337*10^9/L

2 凝血四项：PT：11.8s Fbg：3.54 g/L APTT：43.3s TT：14.4

3 血生化：葡萄糖：5.2 mmol/L 肌酐：83.2 μmol/L 钾：3.32 mmol/L

尿素氮：6.5 mmol/L 钠：125.2 mmol/L 氮：103.3 mmol/L

二氧化碳：27.2 mmol/L 钙：2.5 mmol/L

4 心电图：正常心电图。

5 胸片：心肺膈未见明确病变。

6 外院结肠镜：直肠低分化腺癌并出血。

7 直肠指检：距肛门齿状线3cm可触及一肿物。大约环绕直肠2/3周，固定，质硬，指套染血。

病例特征：

1. 62岁男性，病程长。

2. 患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每

日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。

术前诊断：直肠癌

拟行手术：直肠癌根治术

麻醉分级：ASA Ⅱ级

麻醉方式选择：

1. 椎管内阻滞

优点：手术部位为左下腹部，阻滞平面达T6-T4可基本满足手术要求，手术创面加局麻封闭可有效抑制内脏牵拉反射，但是手术部位血运丰富，出血较多；淋巴清扫时，迷走神经阻滞不完善；手术时间较长，会增加病人不适感，不宜选择。

2. 全身麻醉

①. 保留自主呼吸的静脉全麻

不选择的原因：在没有呼吸支持的情况下使用全麻药物，虽可有效解除手术刺激，但麻醉药物对中枢神经系统的抑制可使呼吸功能下降，高碳酸血症的发生率增加；且手术时间长，术中发生呼吸循环抑制机会很大，仍然需要插管或喉罩支持通气，不宜选择。

②. 喉罩通气全身麻醉

不选择的原因：以喉罩维持术中通气的方式适用于体形偏瘦的患者，对比气管内插管，能明显减少对呼吸道的刺激，置入喉罩时所需的麻醉深度比气管内插管浅，麻醉药的用量减少，从而减轻诱导时的血流动力学波动，甚至可以不需应用肌松药；但术中正压通气时如气道压力增加则有漏气的可能；手术时间长，喉罩对位不好的话仍然需要插管。

③. 气管内插管全身麻醉

优点：既能满足所需的镇痛和肌松，又能消除手术刺激。如使用TCI系统实施气管内插管全身麻醉，术中根据手术伤害性刺激的变化、病人的反应性变化等调节麻醉深度，麻醉的控制简便易行。可供选择的药物如丙泊酚、瑞芬太尼等均为起效快、作用时间短、术后快速清醒的药物，可控性好，麻醉深度易于调控；根据患者PETCO2、SpO2及Pmax的变化调整机械通气参数，有效维持呼吸功能平稳。为最安全的麻醉方式。选择。

麻醉前用药：

1. 镇静剂：咪达唑仑3.0g（0.06mg/kg）术前30分肌注

依据：能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，特别对精神高度紧张的病人，解焦虑效果显著，并产生必要的遗忘，同时能减少麻醉药物的用量从而减轻药物副作用。

2. 阿托品：0.5mg，术前30分肌注

依据：能减少患者分泌物，扩张支气管

麻醉器械及药物准备：

麻醉通气机，检查钠石灰、氧源。吸痰用具

控制通气的器械（螺纹管、呼吸囊、人工鼻、普通气管导管、喉镜及喉镜片、牙垫、听诊器、胶布、注射器等），深穿包，动脉针

麻醉药物（Remifentanil、Cisatrocurium、Popofol、Midazolam）

急救药品（麻黄素、阿托品、多巴胺、肾上腺素、‘艾司洛尔、地塞米松、甲强龙、洛赛克、葡萄糖酸钙、氨茶碱等）

心电监护仪，呼吸功能监护仪

备补液：乳酸林格氏液 500ml*5，万汶 500ml*5，新鲜冰冻血浆500ml、红细胞4U

注意事项：

1.

2.

3.

4. 避免误吸返流，术前应插胃管 注意患者血生化各离子有否异常，患者术前血钾偏低，监测术中血钾 手术出血可能较多，注意循环监测，必要时输血 麻醉深度要足够，避免内脏牵拉引起的循环不稳定

第二篇：小组计划书案例

第三节 价值大拍卖

日期：5月20日晚上七点到九点                       

地点：社工实验室（或有电脑，桌椅可移动的教室 ）

附录一

大拍卖项目单

1学到一技之长（专业地位、成就）。

2当一个有名的人（名声）。

3指挥一百人的老板（领导）。

4与你喜欢的人朝夕相处（情感）。

5环游世界（休闲）

6书、录音带（知识）。

7帮助残障的人（社会服务）。

8身心健康（健康）。

9拥有早出晚归的工作（生活形态）。

10拥有相处和谐的伙伴（人际）。

附录二　工作价值衡量表

第四节  我的未来不是梦

日期：5月27日晚上七点到九点

地点：社工实验室（或有电脑，桌椅可移动的教室）

“停、看、听”表格见以下附录：

第五节  路在脚下

日期：6月3日晚上七点到九点

地点：社工实验室（或有电脑，桌椅可移动的教室 ）

第六节今宵多珍重

日期：6月10日晚上七点到九点

地点：社工实验室（或有电脑，桌椅可移动的教室 ）

工作日程：

需要的资源：

器材：电脑，投影仪

手工教材：彩笔，彩纸，画板，双面胶，剪刀，水等

场地：社工实验室或其他教室。

人力资源：小组工作员共4人。1人为领导者，2人协助，1人做观察员

物资：

预料的问题及应变计划：

1、问题：招募不到足够的参加者。

对策：若离计划只差一两人，小组活动照常进行，若招募的组员严重不够，则考虑延长招募时间，加大宣传力度，甚至去挖掘合适的组员。

2、问题：招募的组员过多

对策：可适当分组，如他过两组，若分为两组仍过多，则可考虑对参加者进行筛选。

3、问题：场地及设备问题：若遇到需要电脑等设备而又停电时，

对策：可考虑进行计划中的其他活动。若遇场地不能用，可考虑将活动转到室外，若室外亦不可行，则可考虑活动推迟。

评估方案：

1．  在小组活动前对小组成员做一次问卷调查，结束之后再做一份内容相同的问卷。通过前后对比，检测组员对于规划自己的职业生涯是否更深的认识。

2．  活动中安排一名记录员，对小组成员的参与和活动情况进行记录。通过记录员的记录和对活动情况的观察和评分析来进行评估。

3．  在结束的问卷调查中，让组员表达自己对活动的感受和评价。

4．  通过与组员的沟通及各组的分享来了解他们对活动的感受和评价。

5．  附件：

（1）“S”计划小组活动问卷调查一

（2）“S”计划小组活动问卷调查二

（3）“S”计划小组活动记录表

参考书目：

刘梦主编，《小组工作》，高等教育出版社20##年版

王瑞鸿编著，《人类行为与社会环境》，华东理工出版社20##年版

许莉娅主编，《个案工作》，高等教育出版社20##年版

吴武典主编，《团体辅导手册》，教育部训育委员会审阅，心理出版社出版，中华民国八十年十二月出版

林孟平著，《小组活动与心理治疗》，商务印书馆（香港）有限公司出版，1993年版

附录：小组分工

组长：  李菲——协调全组工作，召集大家一起商量、讨论并分工，负责整理课程学习报告，撰写部分小组计划书及综合整理、修改、充实，录入部分光盘文字及综合整理，负责小组成果展示，做协同工作员，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

组员：  冯彬彬——积极参与各项商量、讨论，制作PPT并负责课堂讲解，撰写部分小组计划书，部分学习心得，负责部分光盘文字录入，做协同工作员，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

陈汝珍——积极参与各项商量、讨论，撰写部分小组计划书，部分学习心得，负责部分光盘文字录入，协同小组工作，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

张翎——积极参与各项商量、讨论，负责撰写部分小组计划书及学习心得，做小组工作员并顺利完成小组课堂演示，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

漆光鸿——积极参与各项商量、讨论，负责撰写部分小组计划书，部分学习心得及部分光盘文字录入，做观察员，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

赖林春——积极参与各项商量、讨论，负责撰写部分小组计划书，部分学习心得及部分光盘文字录入，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

刘袆——积极参与各项商量、讨论，负责撰写部分小组计划书，部分学习心得及部分光盘文字录入，参与筹备并促进小组各项工作的进行。

    可以说本学期的各项工作都是由我们全组成员共同商量讨论并分工，通力合作完成的，大家都积极参与，最终促进了本学期小组各项工作的顺利和高效的进行，总的来说，这次大家合作很愉快，也非常圆满地完成了各项工作，对小组工作有了更明确清晰的认识，受益匪浅。