死亡病例、群体事件的报告与处置
(试用教案)
培训题目：死亡病例、群体事件的报告与处置
培训学时：1个学时
培训方式：集中授课
主要内容：
第一部分：死亡病例的报告与处置
第二部分：药品群体不良事件的报告与处置
1 死亡病例的报告与处置
1.1 报告
药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病例须立即报告；有随访信息的，应当及时报告。
1.2 调查
药品生产企业应当对获知的死亡病例进行调查，并在15日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构；设区的市级、县级药品不良反应监测机构应当对死亡病例进行调查，自收到报告之日起15个工作日内完成调查报告，报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药品不良反应监测机构。
死亡病例追踪调查需对病例详细情况进行核实、完善和补充，对医疗机构情况进行调查。具体要求如下：
1.2.1 针对死亡病例调查的内容
（1）一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史，如果有上述各种疾病史或过敏史，应填写具体情况；原患疾病情况。
（2）药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、用药时间、剂量、频次、有效期等。用药时间包括用药开始时间和用药结束时间，应尽可能精确到分钟。如果存在多种药品混合在同一输液器内情况，应加以说明。如果静脉途径给药时，多组药品使用同一输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液到使用时间间隔。
（3）器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。
（4）不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应/事件发生时、动态过程中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。如患者转院治疗，还应对转入医院、主治医生、护士及在转入医院期间的相关症状体征、相关检查指标和救治措施等情况进行调查。
以上调查内容填写《药品不良反应/事件死亡病例追踪调查内容表》（附表1），每个死亡病例填写一份。
1.2.2 针对医疗机构调查的内容
（1）医疗机构基本情况：包括医疗机构名称、医院级别、床位数，医院级别包括：三级（甲、乙、丙）、二级（甲、乙、丙）、一级（甲、乙、丙）、乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级），如乡镇卫生院已评级应填写相应级别。
（2）怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近3个月的购入及使用情况，应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。
（3）储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察，了解怀疑药品从购入到给患者使用前的存放环境，包括药品库房、药房、配液室等各个环节的储存条件，包括湿度、温度、光照、消毒措施等。需冷藏保存的药品应考察冷藏设备情况（有无、运行状态、温度是否符合药品存放要求等）。
（4）类似不良反应/事件情况：记录近1个月内是否存在其他患者发生与死亡病例类似不良反应/事件，包括怀疑药品发生的类似不良反应/事件和其他药品发生的类似不良反应/事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等。
以上调查内容填写《医疗机构调查表》（附表2），一个医疗机构填写一份。
1.3事件跟踪
除现场调查上述内容外，应根据现实情况跟踪、收集下述资料：怀疑药品包装、说明书（原件），死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历）、专家会会议纪要、尸检报告、药品、器械检验报告等资料复印件。
1.4 分析评价
省级药品不良反应监测机构应当在收到下一级药品不良反应监测机构提交的死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，必要时进行现场调查，并将评价结果报省级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。
国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、评价，并将评价结果报国家食品药品监督管理局和卫生部。
1.5 报告的撰写
提出综合评价意见，综合评价意见应从不良反应/事件的原因（药品不良反应、药品质量问题、医疗操作、不合理用药、基础疾病、偶合等）和死亡原因（药品因素、不恰当救治、基础疾病等）两个方面进行分析。并综合各项调查资料陈述理由。
2 药品群体不良事件的报告与处置
2.1 概念与分类
2.1.1 药品群体不良事件
指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。定义中的 “同一药品”是指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。
2.1.2 分类
依照药品群体不良事件的不同情况和严重程度，将药品群体不良事件划分为两个等级：
（1）一级事件：出现药品群体不良反应的人数超过50人，且有特别严重不良事件发生，或伴有滥用行为；出现3例以上死亡病例；国家食品药品监督管理局认定的其他特别严重药品群体不良事件。
（2）二级事件：药品群体不良反应发生率高于已知发生率2倍以上；发生人数超过30人，且有严重不良事件发生，或伴有滥用行为；出现死亡病例；省级以上食品药品监督管理部门认定的其他严重药品群体不良事件。
2.2 处理措施
2.2.1 报告
药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现药品群体不良事件后，应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构，必要时可以越级报告；同时填写《药品群体不良事件基本信息表》，对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。
2.2.2 核实上报
市级、县级监测机构得到有关信息后，先核实，同时审核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充，填写《药品群体不良事件基本信息表》并第一时间报告省级别ADR中心。药品生产、经营企业和医疗机构应当配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。
2.2.3 现场调查
市级、县级药品监督管理部门获知药品群体不良事件后，立即与同级卫生行政部门联合组织开展现场调查，收集供分析、评价使用的相关资料；省级药品监督管理部门与同级卫生行政部门联合对市级、县级的调查进行督促、指导，对药品群体不良事件进行分析、评价，对本行政区域内发生的影响较大的药品群体不良事件，还应当组织现场调查，评价和调查结果应当及时报国家食品药品监督管理局和卫生部。
2.2.3.1调查原则 在调查中获得患者病历资料或其它临床记录；根据病历资料和其他临床记录资料详细核对病人基本信息和临床不良事件的临床表现；补充报表中任何可能遗漏的细节以及其他分析事件的必需资料等。
2.2.3.2 现场调查和收集的具体资料
现场调查和收集的具体资料包括：
（1）病人
· 既往病史，包括既往类似反应或其他变态反应史、过敏史
· 类似反应的家族史
· 预防接种史
（2）不良事件
· 病史、临床描述、任何与事件有关的实验室结果和事件的临床诊断
· 是否为严重事件及例数：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长
· 治疗及转归情况
（3）可疑药品
· 确定药品通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等
· 现场获取药品包装盒及说明书
· 生物制品（含疫苗）运输条件、目前储存条件、疫苗安瓿监测状况和冰箱温度记录
· 生物制品（含疫苗）送达基层接种单位前的储存情况，是否有冷链运送和疫苗监控记录
· 根据事件类型进行封存、暂控
（4）其他人
· 使用可疑药品的其他人是否发病
· 未使用可疑药品的其他人是否发病
· 是否存在其他共同的致病因素
（4）评价医疗服务
· 药品（包括开启的安瓿）储存、分发和处理
· 稀释液储存和分发
· 药品稀释（过程和保存时间）
· 注射器和针头的使用和消毒
· 是否符合说明书的用法用量？
· 冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆的类似容器）、哪些疫苗/稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子标签脱落
· 接种操作(稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开启安瓿处理)
· 开启的安瓿是否受到污染
2.2.4 事件分析
只要有足够的信息，就应尽早建立病因假设。在调查过程中假设是可以改变的一旦有了假设，调查重点就应放到验证假设上。同时，根据假设可采取适度措施。
通过回答以下问题有助于建立病因假设:
· 用药与不良事件的出现有无合理时间关系
· 是否符合该药已知的不良反应类型
· 发生率如何（常见/罕见/无报道）
· 这种反应可用药品的特性解释吗
· 停药或减量后，反应是否消失或减轻
· 再次使用可疑药品后是否出现同样的反应
· 患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗
· 患者过去有类似症状吗
· 患者有任何伴随或既往疾病吗
· 已知类似反应与其他疾病同时发生吗
· 有何其他起作用的因素吗
2.2.5 采取措施
(1)按要求及时填写《群体不良事件基本信息表》，典型病例要求填写《药品不良反应/事件报告表》，提出关联性评价意见。如为预防免疫药品，须注明是否为计划内免疫。
(2)停用怀疑药品。
(3)抽取怀疑药品送药检部门检验。
(4)组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报上级ADR监测中心。
2.2.6 调查报告
收集群体事件的详细信息，撰写调查报告。内容包括：
(1)基本情况：用药原因、用药时间、用药人数、发生地点、发生时间、发生人数、发生过程、不良事件表现、治疗及转归等。
(2)使用的药品、稀释液及一次性注射器和/或输液器等情况：使用药品的通用名称、生产单位批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；稀释液的名称、生产单位、批准文号、生产批号、规格、生产日期、有效期等；一次性无菌注射器和/或输液器的生产单位、规格、注册证号、生产日期、有效期等。
(3)药品使用说明书情况：包括用法用量是否正确、不良反应中是否有相关记载、禁忌症、注意事项等。
(4)当地有关部门采取的措施：包括当地政府、药监部门、卫生行政部门等采取的有关措施。其中药监部门采取的有关措施中应明确药品是否进行封存送检。
(5)初步分析：群体用药的合法性、药品是否为合格产品、用法用量是否合理、发生原因分析等。
(6)意见及建议：根据调查情况提出切实可行、及时有效的药品监管方面的意见和建议。例如，暂停药品使用（全国范围、局部范围；所有批号、涉及批号）、药品检验、药品生产企业检查等。
2.2.7 事件跟踪
密切关注事件后续发展，根据事件的具体情况决定追踪观察的时限。
(1)已有病例的追踪。
(2)是否还有新增的病例。
(3)跟踪质量检验结果。
(4)跟踪风险范围、风险控制的情况。
(5)是否改变对群体事件的判断。
(6)跟踪所得信息第一时间报告省或国家药品不良反应监测中心。
附件
附表1：
药品不良反应/事件死亡病例追踪调查表
调查人及电话： 调查单位： 调查时间：
一、一般情况
二、怀疑/并用药品情况
说明：组别是用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶酶组别相同）；药品类型：指药品是怀疑药还是并用药。
三、使用器械情况
四、不良反应/事件情况
附表2：
医疗机构调查表
调查人及电话： 调查单位： 调查时间：
一、基本情况
二、怀疑药械购买、使用情况
说明：1、近3个月的购买及使用情况；2、相关批号怀疑药械购买、使用数量如不能准确获得，请进行合理的推算或估算。
三、药品储存条件、配液环境
四、类似不良反应/事件发生情况
说明：近1个月范围内与死亡病例类似不良反应/事件的发生情况，记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等。
附3：死亡病例追踪调查报告样稿
××省患者死亡病例追踪调查报告
国家药品不良反应监测中心：
××年××月××日，我中心接收到患者××死亡病例不良反应病例报告，并于××年××月××日通过全国不良反应监测网络报告你中心，报告编码为××××××××××，按照《死亡病例追踪调查工作规范》的要求，我中心针对该例死亡病例进行了追踪调查，内容详见附件（如附件各内容无法获得或延迟报送需说明原因）。
综合调查的各项资料，我中心认为：（提出综合评价意见，综合评价意见应从不良反应/事件的原因（药品不良反应、药品质量问题、医疗操作、不合理用药、基础疾病、偶合等）和死亡原因（药品因素、不恰当救治、基础疾病等）两个方面进行分析。并综合各项调查资料陈述理由。）