申   请  书

尊敬的长春市经济开发区领导：

我是杨忠伟，郑重的向领导提出在贵区开办嘉合口腔门诊部的这一申请如下：

随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。经过对经开区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在经开区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔门诊部。

                 长春市经开区口及经济和社会发展概况

    1993年4月被国务院批准为国家级经济技术开发区，目前辖区面积112平方公里，常住人口20万。

长春经济技术开发区位于长春市东部，毗邻长春母城，是长春市“双心、三翼、多组团”整体规划中工业化推进的主要区域，长大、哈大、长吉高速公路从中经过，交通十分便利，在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，我愿为经开区及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大群众服务，为经开区的卫生事业的发展锦上添花。

拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径

拟设置医疗机构名称：嘉合口腔门诊部

拟设置医疗机构地址：长春市经济技术开发区松苑名邸小区3栋106门市

拟设置医疗机构性质：民营、营利性

    功能：嘉合口腔门诊是集医疗、预防为一体的门诊部。开展以口腔疾病的宣传和治疗，以及时解除病人的痛苦。其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量和一流的医疗服务。

    服务区域：立足经济技术开发区东环城路与合肥路交汇及毗邻街道辐射，以周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。

                    服务方式 时间 诊疗科目

   服务方式：门诊

   服务时间：上午8点—下午8点，节假日照常开诊

   诊疗科目：

   （1） 临床科室：口腔科

   （2） 辅助科室：X光放射室

（3） 消毒室

（4） 技工室

                      组织机构、人员配备

   人员配备：诊所配备口腔科临床医师3—4人，并聘用护士1-2人，总人数2—4人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。

                       医疗仪器、设备配备

   医疗仪器配备：门诊部根据临床需要，拟购置口腔科X光机一台，综合牙科治疗椅四台，洁牙机两台，口腔科手术套包及常用器械。相关常用器械。

与其他医疗机构的关系和影响

嘉合口腔门诊部位于经济技术开发区内，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。嘉合口腔门诊部的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。

   拟设置的嘉合口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。

    由于门诊规模小，影响也小，对开发区医院不会构成冲击和影响。

对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，（一次性用品，敷料等），采取分类收集，分类处理的方法:

（1）设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。

（2）一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。

（3）生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。

（4）粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。

通讯、供电、上下水道、消防设施情况

   通讯:采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话。

   供电：向电力部门申请门诊用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电设备以备使用。

   供水：向供水部门申请门诊用水，以满足诊所医疗用水的要求。

   消防：按医疗的要求设置，在门诊内设置手持式灭火器。

资金来源 投资方式 资金金额 注册资金

   资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币二十四万七千元，注册资金二十四万七千元。

拟设医疗机构的投资预算

   诊所投资：

          一 、前期投入 ：

              房屋装修 10万

          二、设备投资

           1．综合牙科治疗椅4台10万

           2．牙科X光机 1.5万

           3．洁牙机台7000元

           4．各种器械5000元

          三、流动资金投如入2万元，用于药品耗材的购买等。

               拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析

   诊所开设以后预测年门诊量1000-2000人次，年业务总收入为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3-6万。五年内收支保持平衡或略亏。

门诊部的管理制度

    严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《消毒隔离处理规范》等国家及山西医疗卫生行业的法律、法规。服从上级卫生行政部门的监督管理。制定门诊的岗位责任制和操作规程规程等。

希望政府领导予以审核批准为盼

此致

敬礼

                                                          申请人 ：杨忠伟

                                     20##年8月7日

第二篇：医疗机构设置可行性研究报告(示范性文本全的)

医疗机构设置可行性研究报告

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、 身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：××医院

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法人代表：

身份证号码：

医院现址：

。

××医院是隶属于××局的一所企业职工医院，始

建于 1 9 5 8 年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着水

电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编 l50 张。现 有职工 l50 人，卫技人员 ll6 人，其中副高级职称 8 人，中级职称 55 人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6 年，伴随着广 西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔， 即现今的河池市××县城南桥头。

××医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功

能科室 8 个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广 西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几 年来，职工医院年门诊量保持在 5 万多人次，住院病人 2000 多人次，年产 值在 700 万元左右。

1999 年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000 年通过评审获得二级乙 等医院资格。2006 年通过了第一周期“医院管理年"的评审。

(二)医疗技术水平

内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、 心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼

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吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。

外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创 手术。2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切 除、胆总管切除手术。4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。

5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石 液电碎石术。6、四肢骨折、关节损伤手术治疗，重大骨科手术、腰椎间盘 突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗 项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手 术，外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术，剖宫产等。激光、 微波治疗各种妇科疾病，还能进行无痛人流术等。

(三)主要医疗设备

医院目前拥有的主要医疗设备如下：

美国产 cT 机 1 台

500mAX 线机 l 台

300mAX 线机 l 台

自动洗片机 1 台

日本 MA-4210 型电脑尿液 10 项自动分析仪 l 台

日本东亚 F-820 型自动血细胞计数仪 1 台

意大利产科尼 780 型半自动生化分析仪 1 台

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丹麦产 wellwash4 型自动洗板机 l 台 R80A 型血液流变学(血粘度仪)1 台

TM8803 型多功能血液流变学测定仪 1 台

LG-PABER 系列血小板聚集凝血因子分析仪 1 台 TG328A 分析天平 l 台

美国百胜 B 型超声诊断仪 1 台．

韩国麦迪逊 B 型超声诊断仪 1 台

日本阿洛卡 B 型超声诊断仪 1 台

B 超定位体外振波碎石仪 1 台

24 小时动态心电图机 1 套

六导联心电图机 1 台

十二导联心电图机 1 台

纤维胃镜 2 台

电加热高压蒸汽灭菌器 1 台

一次性材料毁型机 l 台

救护车 1 辆

污水处理系统 1 套

除颤起搏监护仪 2 台

多参数监护仪 5 台

美国产 PB 呼吸机 1 台

麻醉同步呼吸机 1 台

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尿道膀胱镜 1 台

液电碎石机 1 台

纤维导光乙状结肠镜 1 台

光纤喉镜 1 套

胎儿监护仪 1 台

多普勒胎心音监护仪 2 台

电动抢救洗胃机 1 台

二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况

拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道 68 号，是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道，南北二级公路穿境而过。良 庆区位于南宁市正南部，城区总面积 1369 平方公里，辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等 5 个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区，总人口 20.8 万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连，扼大西南出海通道之要冲，南北高速公路、二级公路穿境而过，处于广西沿海开放带向内 陆扩展之过度区，属南北钦防经济圈的中心区域。2004 年，良庆区生产总 值为 20．39 亿元。

三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析

良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所，目前 还没有一家较具规模的二级以上医院，无法满足当地群众对医疗服务的需 求。拟设医院座落在大沙田开发区，正是以自治区优势资源填补良庆区医 疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基 础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。

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四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：××医院

选址：

功能：是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功 能。

任务：是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预 防保健、急诊救助服务为主，并继续为广西水电工程局职工及家属服务， 为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫 生事件的医疗救助。

服务半径是以大沙田开发区为中心，向良庆区所辖各镇辐射。

五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制

服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主，以社区医疗、急救出诊、家 庭病床为辅。

服务时间是 24 小时开诊。

诊疗科目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、 皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、 病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。

床位编制 200 张。

六、拟设医院的组织机构、人员配备

组织机构：包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理 部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科；临床科室含 内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、

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急诊医学科、康复医学科、中医科；医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、 检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图 书病案室等协助诊断治疗科室；后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科 等科室。

医院的人员配备：达到二级综合医院的人员配备要求，全院职工 250 人，其中卫技人员 l80 人，具有副高级以上职称人员 20 人以上，中级职称人员 80 人以上。

七、拟设医院的仪器和设备配备：在医院原有医疗设备的基础上，增 添和更新部分医疗设备，达到二级综合医院的设备配备要求，满足临涑医 疗的需要。主要大型设备包括购置新型 CT 机、500-800 毫安 X 光机、彩色

B 超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救 设备、救护车等。

八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响

服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个 体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合 作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。

九、拟设医院的污水、污物、粪便处理

生活污水(COD、BOD、SS、NH 3-N、动植物油)经化粪池处理后集中医 院污水处理站处理。经处理的污水达到 GB8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市 环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊 处理，不会对周围环境造成污染。

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十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：

医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对 外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，同时自备发电机组能满足外 电停电时临床用电需要；上下水道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设， 由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池，以防自来水停水时临床应 急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使 用。

十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况：资金来源是 由广西水电工程局自筹资金投资，投资方式为企业内部投资。投资金额为 3000 万元，注册资金 1500 万元。

十二、项目投资预算：为 3000 万元，目前已完成投资额 2000 万元， 占预算的三分之二。

十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：

项目计划于 2006 年底开张营业，开业第一年开放床位 150 张。预计年 门诊量约 7 万人次，住院率 50％以上，住院人数约 2500 人次，完成总产值 l300 万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约 500 万元，当地群众医 疗费约 800 万元。随着良庆区的不断发展，大沙田及其周边人口将越来越

多。第二年当地年门诊量约 8 万人次，住院率 60％，住院人数约 3500 人次；争取局内医疗费用 600 万元，预计总产值可达 l800 万元，毛利润 800 万元，职工 200 人，职工年平均工资 20000 元计算，工资成本约 400 万元，净利 润 400 万元。第三年，住院大楼建成使用，开放床位 300 张，年门诊量约 9 万人次，住院率按 40％，住院人次约 4500 人，人均住院费用 3000 元，局

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内医疗按 600 万元计算。总产值 2400 万元，毛利润 1200 万元。职工 250 人，年人均工资 25000 元，工资成本约 625 万元，净利润 575 万元。第四 年以后，每年总收入突破 3000 万元，扣除各种成本支出，净利润突破 1000 万元。这样预计开业五年，将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保 值增值，随着业务发展，第五年再投入 l000 万元，主要是完善部分基础设 施及增添部分医疗设备，随着南宁市的发展和人民生活水平的提高，如经 营得好，医院每年的业务收入将可达 5000 万元以上，其利润是很可观的。 如有能力向专科方向发展，医院将有更大的作为。

××医院（公章）

年 月 日

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