甘肃省新生儿听力筛查登记表

1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号 3、”病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU"

2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过” 4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：20090202-20090208 5、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。

6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”

新生儿听力筛查和检测季报表

填表单位： 年 第 季度

填表说明：

①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。

②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。

甘肃省听力筛查转诊单

编号

姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。

就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。

就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310

E-mail:angel-nurse@126.com

联系人：刘晓雯、程世红

公交乘车路线：

1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。

2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。 听力学检查前注意事项：

1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。

2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位： 编号：

家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 年 月 日 时

复查日期： 年 月 日 时

检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）

2.快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。 ３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。

检查者签名：

报告时间： 年 月 日

备注：

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

听力障碍儿童个案登记表

一、一般情况

姓名： 性别： 民族 出生日期： 年 月 日；年龄： 岁 月 天 小时 家庭住址： 邮编： 联系电话： 父亲姓名： 年龄： 岁 职业： 母亲姓名： 年龄： 岁 职业：

二、筛查方法： 筛查时间： 年 月 日

三、筛查结果：

⒈左耳未通过 ⒉右耳未通过 ⒊双耳均未通过

四、个人情况：

⒈出生情况：第 胎，第 产，出生体重 （Kg），单胎／双胎／多胎 ⒉分娩方式：顺产／早产／足月产／过期产／负压吸引／产钳／剖宫产 ⒊出生缺陷：无、有（详述）

⒋胎儿窘迫：无、有 Apgar评分1分钟 5分钟 ⒌产伤：无、有（产伤部位）

⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度

⒎异常分娩：无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破

⒏头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）

⒐出生后感染：无 有 病因 病程 ⒑出生后患病：无 有 病因 病程 ⒒头部外伤史：无、有

⒓耳毒性药物应用史：（如氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿剂）无、有 药名 剂量 疗程

⒔中耳炎史：无、有

⒕NICU抢救：无、有 原因 持续时间 ⒖呼吸机使用：无、有 ；持续时间： ⒗对外界声音和其他感官刺激的反应：⑴灵敏 ⑵迟钝

五、母亲妊娠情况：

⒈妊娠年龄： 岁

⒉流产史：无 有（流产时间 流产原因 ） 流产方式：自然流产 药物流产 人工流产

⒊妊娠期病毒感染史：⑴无 ⑵风疹 ⑶巨细胞病毒 ⑷疱疹 ⑸弓形体 ⑹其它 。若有感染，感染时孕 周。

⒋妊娠期外生殖器感染：⑴无 ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖锐湿疣 ⑸ 其他 。若有感染，感染时孕 周。

⒌妊娠期放射性物质接触史：无、有（接触时间）孕 周。

⒍妊娠期药物应用史：无、有（药物名称）： 用药时间：孕 周。 ⒎妊娠期有害物质接触史：（例如：汞、砷、苯、铅、有机磷农药等） 无、有 ；若有则接触时间为 。

⒏妊娠期的不良生活习惯史：

⑴吸烟：有 无 ⑵饮酒：有 无 ⑶吸毒：有 无 ⒐妊娠期疾病史：

⑴无 ⑵糖尿病 ⑶肾炎 ⑷甲状腺功能减退 ⑸败血症

⑹其他

⒑异常妊娠：⑴无 ⑵妊高症 ⑶胎儿宫内发育迟缓 ⑷母婴血型不和 ⑸其它

六、家庭史

⒈家庭的不良生活习惯：吸烟：有 无 吸毒：有 无 饮酒：有 无 ⒉家族中有无耳聋患者：无、有 若有，说明与儿童的亲属关系： 耳聋情况 。

⒊父母是否近亲结婚：否、是 若是，请说明血缘关系：

七、听力学检查结果：

八、诊断结果：

九、诊断医师签名：

备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。

儿童听力诊断报告单

姓名： 性别：

出生日期： 年 月 日年龄： 岁 月 天 小时

父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址： 邮编：耳鼻咽喉科体检结果：

听力学检查结果：

诊断：

建议：

诊断医师签名：

年 月 日 联系电话：

填表说明：本表由各诊断机构填写，用于统计本院(所)听力障碍儿童的诊断情况。

第二篇：双向转诊登记表

天台人民医院与各社区卫生服务中心双向转诊登记登记表

天台人民医院与各社区卫生服务中心双向转诊登记登记表