正常MRI报告书写模板
脑部
T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号
T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。
质子加权:脑灰质和脑白质信号强度相似。
脑脊液:T1W和T2W分别为低信号和高信号。
颅脑内未见异常信号。各脑池及脑室未见扩大和闭塞。中线结构无移位。 意见:脑部MRI未见异常。
颈(胸、腰)椎
颈椎序列正常,颈椎生理性曲度正常。
各椎间隙无狭窄改变,前纵韧带,后纵韧带及黄韧带无增厚。
侧隐窝无狭窄改变,脊髓信号无异常改变,
椎体形态无异常改变。软组织无异常信号影,椎管无狭窄。
意见:颈(胸、腰)椎MR无异常。
胸部
平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W 纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶, 气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。
双侧胸腔内见积液改变。
胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。 意见:胸部MR平扫未见明显异常。
上腹部
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。 脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。 胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。 意见:上腹部MRI未见异常。
肾上腺
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。 脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。 胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。 胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。 上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
意见:肾上腺MRI未见异常。
MRU
于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。 双侧肾盂,肾盏未见扩张。
双侧输尿管未见异常扩张。
膀胱充盈良好,未见异常信号影。.
双侧肾脏形态、大小及信号未见异常改变。
意见;MRU未见异常。
MRC
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号. 脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号.
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号.
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号.
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变.
上腹部各实质器官未见异常信号影.
后腹膜区未见异常信号影.
于MRC见胰管及胆管未见扩张,胆囊未见扩大。
意见:上腹部MRC未见异常
盆腔
平扫:各序列见双侧髂骨骨质信号无异常,T1W与T2W皆呈较高信号。 双侧臀大肌及髂腰肌信号无异常改变,STIR扫描未见异常信号影。 直肠膀胱三角内未见异常信号影。
双侧腹股沟区未见异常信号影。
前列腺大小、形态及信号未见明显异常。
意见:盆腔MRI未见异常。
右腕关节
右腕关节间隙无异常改变, 关节腔内见少量积液。 关节囊滑膜稍增厚, 腕管内各肌腱信号未见异常。 各腕骨信号未见异常. 大小鱼际肌信号无异常。 右尺桡骨关节间隙未见异常。
桡侧副韧带及尺侧副韧带信号无异常。 意见:右腕关节MR平扫未见异常
右膝关节
右膝关节间隙未见狭窄,膝关节腔内少量积液,
内外侧半月板信号无异常, 前后交叉韧带信号未见异常,
内外侧副韧带信号无异常. 髌骨上缘骨质未见增生。
关节内未见液性信号影。
意见:右膝关节未见异常。
正常CT报告书写模板
头颅CT扫描
平扫显示颅内各层未见异常密度灶,脑室系统大小﹑形态如常,脑沟﹑裂不宽,脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见:头颅CT扫描未见异常。
垂体CT扫描
增强扫描显示垂体体积无增大,密度均匀,表面光滑,垂体柄居中,两侧海绵窦对称,鞍上池无受压,骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。
意见:垂体CT扫描未见异常。
眼眶CT扫描
平扫显示眼球环壁完整,球内未见异常密度灶,眼内肌对称未见增粗及异常变细,视神经未见异常密度灶,眶内脂肪间隙清晰,骨窗观察眼眶壁、视神
经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。
CT意见:眼眶CT扫描未见异常。
鼻咽鼻窦部CT扫描(横断面)
平扫显示鼻咽顶后壁无增厚,表面光滑,两侧壁软组织对称,咽隐窝及咽鼓管开口无变窄,咽旁间隙清晰。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦充气良好,粘膜无增厚。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。
意见:鼻咽、鼻窦CT扫描未见异常。
中耳乳突CT扫描
平扫骨窗显示双侧乳突气化良好,密度无增高,小房间隙清晰,双侧内听道对称无扩大,中耳骨质结构完整,鼓室无增大,听小骨未见破坏。
意见:双侧中耳乳突 CT扫描未见异常
胸部CT扫描
平扫肺窗显示两肺纹理清晰,走向分布无异常,肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大,气管支气管通畅,强化血管及脂肪间隙清晰,纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
意见:胸部CT扫描未见异常。
腰椎(颈椎、胸椎)椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象,硬膜囊及两侧神经根未见受压,硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚,两侧腰
大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。
意见:L3-S1腰椎(颈椎、胸椎类似)椎间盘CT未见异常。
上腹部CT扫描
平扫显示肝内未见异常密度灶,表面光滑,肝叶比例协调,肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大,壁不厚,内未见高密度灶,胰腺大小形态未见异常。脾不大,质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。
意见:肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。
男性盆腔CT扫描
平扫显示前列腺无增大,表面光滑,密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好,壁不厚,内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间
隙清晰,未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。
意见:盆腔 CT扫描未见异常。
女性盆腔CT扫描
平扫显示子宫表面光滑无增大,宫体密度均匀, 膀胱充盈良好,壁无增厚,内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰,未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。
增强后子宫强化均匀。
意见:盆腔 CT扫描未见异常。
肾区CT扫描
平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑,肾实质密度均匀,肾盂、肾盏无扩大,内未见高密度灶,肾周
脂肪间隙清晰,椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。
意见:双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。
第二篇:CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多,近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用,其增强前后要观察的层面达几百层,如果同一层面采用不同窗位进行观察,其内容就相当多。又如MRI的各项检查,新开展使用的扫描序列也比前明显增多,加以三维成像观察与增强前后的观察,其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此,书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容,作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述(报告中提及的内容与范围),供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑:
(1)颅骨骨质情况。
(2)脑沟、脑池情况。
(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。
(4)脑室大小、形态,位置与移位情况。
(5)中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶:
(1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。
(2)眶裂与视神经管。
(3)眼球:大小、形态与内部结构情况。
(4)视神经情况。
(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
(7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨:
(1)外耳道情况。
(2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
(3)内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报
1、鼻咽部:
(1)鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
(3)咽后间隙情况。
(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
(5)鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部:
(1)声门上区:会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况。
(2)声门区:真声带,喉室腔等结构情况。
(3)声门下区情况。
(4)甲状腺与甲状旁腺情况。
(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部:
(1)脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.
(2)两侧外侧区情况:有无占位灶。
(3)颈后区情况:有无占位肿块情况。
4、涎腺:
(1)腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。
(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管:主气管及其各分支情况。
2、肺门:肺门结构,血管与淋巴管情况。
3、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
4、胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌:厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房:大小、形态有无异常情况。
4、心室:大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊:
(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。
(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
(3)肝内动静脉(包括门脉 )主干与分支情况。
(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
(6)腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺:
(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
(2)总胆管下端与胰管情况。
(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
(4)胰周有无异常情况。
(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
(6)周围脏器情况。
3、脾脏:
(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
(2)增强前、后密度或信号变化情况。
(3)脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺:
(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔:
(1)膀胱:包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
(2)精囊情况。
(3)前列腺情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
2、女性盆:
(1)膀胱情况。
(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
(3)宫颈、阴道情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告:
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况:有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告:
1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。