环境影响报告表
（样本）
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1. 项目名称──指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。
2. 建设地点──指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3. 行业类别──按国标填写。
4. 总投资──指项目投资总额。
5. 主要环境保护目标──指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6. 结论与建议──给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
7. 预审意见──由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8. 审批意见──由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
建设项目基本情况
工程内容及规模：
一．项目背景
二．编制依据
三、项目概况
与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题
建设项目所在地自然环境社会环境简况
自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）
1. 地理位置
2. 地质、地形、地貌
3.气候、气象特征
4．水文
5．植被、生物多样性
社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）
1．社会环境概况
2．社会经济情况
环境质量状况
建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）
1．项目区域环境空气质量现状
2．受纳水体环境质量现状
3．声环境质量现状
4. 主要环境问题
主要环境保护目标(列出名单及保护级别)
评价适用标准
建设项目工程分析
项目主要污染物产生及预计排放情况
环境影响分析
施工期环境影响简要分析：
营运期环境影响分析
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
结论与建议
1、项目选址合理性及产业符合性分析结论
2、环境质量现状分析结论
3、运营期环境影响分析结论
4、污染控制措施达标分析
5．清洁生产分析
6．总量控制
综上所述，项目建设符合国家产业政策，符合 城市总体规划，项目在运营后将产生废水、废气、噪声及固体废物污染等，在严格采取本报告表所提出的各项环境保护措施后，项目对周围环境的影响可以控制在允许的范围以内，该建设项目于该地区建设在环境保护方面是可行的。
注 释
一、本报告表应附以下附件、附图：
附件1 立项批准文件
附件2 其他与环评有关的行政管理文件
附图1 项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等）
附图2 项目平面布置图
二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1--2项进行专项评价。
1.大气环境影响专项评价
2.水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）
3.生态影响专项评价
4.声影响专项评价
5.土壤影响专项评价
6.固体废弃物影响专项评价
以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》 中的要求进行。
审批意见：
公 章
经办人： 年 月
第二篇：20xx年参考环境影响报告表样本格式
环境影响报告表 （样本） 项目名称： 建设单位(盖章)：
编制日期： 年 月 国家环境保护总局制
日
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1. 项目名称──指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。
2. 建设地点──指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3. 行业类别──按国标填写。
4. 总投资──指项目投资总额。
5. 主要环境保护目标──指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6. 结论与建议──给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
7. 预审意见──由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8. 审批意见──由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
建设项目基本情况
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建设项目所在地自然环境社会环境简况
自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）
1. 地理位置
2. 地质、地形、地貌
3.气候、气象特征
4．水文
5．植被、生物多样性
社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）
1．社会环境概况
2．社会经济情况
2
环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）
1．项目区域环境空气质量现状
2．受纳水体环境质量现状
3．声环境质量现状
4. 主要环境问题
主要环境保护目标(列出名单及保护级别)
3
评价适用标准
4
建设项目工程分析
5
项目主要污染物产生及预计排放情况
6
环境影响分析
施工期环境影响简要分析：
营运期环境影响分析 7
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
8
结论与建议 1、项目选址合理性及产业符合性分析结论
2、环境质量现状分析结论
3、运营期环境影响分析结论
4、污染控制措施达标分析
5．清洁生产分析
6．总量控制
综上所述，项目建设符合国家产业政策，符合 城市总体规划，项目在运营后将产生废水、废气、噪声及固体废物污染等，在严格采取本报告表所提出的各项环境保护措施后，项目对周围环境的影响可以控制在允许的范围以内，该建设项目于该地区建设在环境保护方面是可行的。
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