国家职业资格全国统一鉴定
心理咨询师文章
（国家职业资格二级）
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一例严重心理问题的咨询 案例报告
摘要：本文是针对一例高中生由于学习出现问题，导致情绪低落等一系列问题的咨询案例报告。咨询师采用认知行为疗法，经过12次咨询，取得了较好的效果，使求助者能够解除情绪困扰，正常的生活和学习。
关键词：严重心理问题 认知行为疗法
一、一般资料
求助者，男性，18岁，汉族，高二年级学生。
二、主诉及个人自述
高中的学习跟不上，感觉考大学没有希望，生活没有目标，不开心，持续半年，最近一个多月以来，有失眠、食欲不振的现象。
感觉现在学校的生活很无奈，自己想过辍学，但又不知道自己离开学校后能干点什么，但是继续在学校学习，又学不进去，其实自己也想学，但是自从上高中之后学习日渐下降，现在想学也跟不上，于是每天在学校基本上是在虚度时间。学校的学习生活过的不开心，有时情绪低落，每次不开心的时候就一个人发呆，如果是在课堂上，有时候就望望窗外，有时候什么也不想，呆呆的坐着坐着就会睡着；如果是在课后，自己心情不好了，有同学动我一下，我还跟他们发火。最近一个月来睡眠不是很好，有时候半夜会醒来，要醒好长时间才能睡着，过一会又会醒，这样一个晚上能醒来三四次，而且这种现象很奇怪，一旦出现就会连续三四个晚上都是如此，并且每天晚上醒来的时间都是一样的。连续几天之后，这种状况会自然慢慢消失，再过两三周又会出现这种状况。除了睡眠问题外，现在的饭量，跟以前相比，也少了很多。
从家到学校有40分钟左右的路程，每天都是步行上学，我喜欢这种方式。上小学的时候，学习一直不错，但有一个习惯，就是不写作业，因为我觉得自己看一看就会了，就是不想去写，老师经常会因为这事打我，有时候因为害怕挨打，会去写一点，但大多数时候还是 1
不写。尽管老师会打我，但我觉得老师对我还是不错的，我有个特点，就是从来不跟老师记仇。上初中后，本来以前喜欢打乒乓球，就因为不写作业，班主任老师就让其他同学监督，不让我去玩，后来，慢慢的，就这仅有的一项体育运动的爱好也没了，也不去做其它的运动。上高中后，自己发现不写作业不行，不像小学，甚至初中的内容好好看看自己都能会，高中的内容知识性强，不做题根本不行，但自己还是不愿去做，改不了以前的这种习惯，慢慢的，学习越来越跟不上，于是在学校的生活过的特别消极，导致出现现在这种状况。另外，由于自己学习方面不上进，班主任不让我上晚自习，所以每天晚上回家吃晚饭后，就一个人呆在自己的房间，看看手机，偶尔会看看电视，要么就一个人发呆。感觉自己不开心，经常会出现情绪比较低落的状态，而且每次持续的时间也比较长。这种状况持续了有半年时间，最近一个月以来更加严重。
三、咨询师观察、了解到的情况
1、咨询师观察到的情况：
来访者衣着整洁、朴素、大方，身材较瘦，情绪低落，进入咨询室时神情有些紧张、不安。在咨询师的热情接待下，稍有缓解，但坐在椅子上的时候，两腿并拢，不停的搓着双手，目光不敢与咨询师对视。在咨询过程中，来访者逻辑清晰，语速较慢，声音较低，能讲述清楚自己的问题，自知力完整，有求治的愿望，未见明显的精神病性症状。
2、咨询师了解到的情况：
(1)既往史：既往身体健康，无重大器质性疾病史，无手术史， 无传染病史、无高热抽搐及外伤昏迷史。
（2）个人史：家里姊妹三人，自己是家里老小，两个姐姐，一个初中毕业，一个高中毕业后，都直接走上社会。父母都是农民，农闲之后就在本县城打工。自己小学、初中成绩还可以，上高中之后成绩下降的厉害。性格比较内向，交友范围小且朋友较少。
四、心理测验的结果
1、EPQ：E48；P51；N72；L37。
2、SCL-90：总分为180，其中敌对为2.11分，躯体化为2.38 2
分，抑郁为2.63分，强迫症状为1.92分，其他为2.5分。
3、对来访者的资料进行整理，得出该来访者产生问题的原因：
（1）生理原因：没有明显的生理原因。
（2）社会原因：
?父母文化水平较低，对孩子的发展不能给予更多的指导与关怀；
? 该求助者同龄朋友少，缺乏社会支持系统的帮助；
?之前以及现在老师的教育方式方面存在的不当，让其更加远离同龄伙伴；
（3）心理原因
?存在明显的认知错误：对于学习方法的认识方面，存在明显的不当之处，而且这一问题没有及时解决。
?缺乏有效的沟通方式：有什么事都放在心理，不愿跟别人交流，有时候明知是别人的不对，但只会忍气吞声，不知如何跟被人表达和沟通自己的想法。
?缺乏兴趣、爱好，不善于进行自我情绪调整。
④性格内向、敏感，不稳定，不能很好的处理人际关系。
五、评估与诊断
1、综合以上资料，对来访者的初步诊断是：严重心理问题
2、诊断过程如下：
（1）是否有器质性病变：来访者有睡眠问题，甚至阶段性的失眠症状，经过医院的检查，排除器质性病变的可能。
（2）区分正常与异常的心理学原则：该来访者主客观世界相统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定，所产生的问题与生活事件有关，对自己的问题有认识，希望得到帮助并且主动求助，有自知力。无逻辑混乱，无知觉异常，无妄想等精神病性症状。因此判断该来访者属于正常的心理范畴，并排除精神性病问题。
（3）该来访者的心理冲突属于常形。主要原因是在求学的过程当中，自己的学习方式与老师的要求有冲突，并且一直没有得到恰当的解决，从而导致与老师的关系不太好。老师采取的方式虽然不是自己所认可的，但往往会忍气吞声、默认，不愿主动跟老师沟通、交流， 3
寻找更好的解决方式。长期以来，老师的要求也影响的自己的兴趣爱好，人际交往，从而导致出现严重的心理冲突。
（4）是否泛化：该来访者的情绪已经泛化，只要是谈到学习，或者在课堂上，总会注意力不集中，得不到学习方面成功的体验，情绪就会很低落。
（5）确定心理问题的持续时间、心理、生理及社会功能影响程度： 该来访者的主导症状为情绪不太稳定，人际关系比较紧张，朋友少，不愿与更多的人沟通、交往，于是有时候情绪比较低落，持续有半年之久。最近一个多月以来又出现睡眠问题，从而导致脾气暴躁，跟朋友关系紧张，食欲不佳等状况。反应对象也逐渐泛化，只要谈到与学习有关的事，自己就会心情低落，如有人跟他交往，自己心理就很烦躁，有时会导致出现冲突。
3、鉴别诊断如下：
（1）与精神分裂症的鉴别：根据正常与异常心理性原则及精神病性症状，该来访者属于正常心理范畴，并未有精神分裂症的相关症状，故排除精神分裂症的可能。
（2）与一般心理问题的鉴别：一般心理问题和严重心理问题均属于常形范畴，但该求助者的类型冲突持续近半年，严重影响正常的学习和生活，并有部分情绪的行为有泛化程度，故排除一般心理问题的可能。
（3）与焦虑性神经症的鉴别：该来访者存在部分焦虑症状，比如担心、害怕，但该来访者的心理冲突处于常行，而焦虑性神经症的冲突来源是变形，故排除焦虑性神经症的可能。
六、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，经过与来访者协商，确定如下的咨询目标：
1、近期目标：
（1）让来访者对自己的行为方式有清楚的认识，帮助求助者建立能给自己带来积极情感体验的行为方式。
（2）改变来访者的情绪状态，使其能够更加积极的面对生活。
（3）改变来访者的人际交往方式，增加与别人积极主动的沟通交 4
流的次数。
2、远期目标：促进求助者心理健康发展，达到人格完善。
七、咨询方案的制定
1、针对本案例，计划采用的咨询方法及咨询原理如下：
（1）咨询方法：采用贝克和雷米的认知疗法，具体方法如下： ①建立咨询关系。
②确定咨询目标。
③确定问题：提问和自我审查的技术。
④检查表层错误观念：建议、演示和模仿。
⑤纠正核心错误观念：语义分析技术。
⑥进一步改变认知：行为矫正技术。
⑦巩固新观念：认知复习。
（2）咨询原理：认知治疗是建立在治疗性联盟的基础上，咨询师通过运用热情、专注、尊重、共情等技术，以来访者在咨询前所建立的系统形式和问题为基础，通过咨询解决来访者认知上的偏差、错误行为及不良情绪。认知治疗的重点在于合作和积极参与，让来访者决定谈什么话题，从中咨询师来识别其想法的曲解之处，概括要点，作出家庭作业安排表；在咨询过程中，咨询师须与来访者共同确定目标，而目标的确定一定是针对当前存在的问题设定的具体的、可实施的；认知治疗与其他治疗方法有所不同，认知治疗具有结构性，咨询师在治疗期间要遵循其结构性原则，并有时间限制；但咨询师可以使用一些技术，比如苏格拉底对话、行为治疗，教会求助者识别、评价自己的功能不良的想法和信念，并对此做出反应，教会求来访者成为自己的治疗师，而且强调防止复发，将治疗延续到咨询以外的时间，最终目的是要让求助者自己能够解决自己的问题。
2、向该求助者明确双方的责任、权利和义务：
（1）求助者的责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极主动的与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。
（2）求助者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的 5
咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
（3）求助者的义务：遵循咨询机构的相关规定；遵循和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
（5）咨询师的权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。
（6）咨询师的义务：向求助者说明自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3、咨询次数和时间安排：
（1）咨询次数：每周一次，每次６０分钟左右，共12次。
（2）咨询时间：每周五下午。
4、咨询收费：无
（原因：由于这是学校里的心理咨询室，所以给学生提供的是免费的心理咨询，这也是学校教育教学工作的一部分，作为学校的一员，从事这方面的工作，是我的工作的一部分。）
八、咨询过程
1、咨询阶段大致分为：
（1）诊断评估与咨询关系建立的阶段
（2）心理帮助阶段
（3）结束与巩固阶段
2、具体咨询过程：
第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（第１－２次） ?目的：
Ａ.了解求助者的基本情况。
Ｂ.建立良好的咨询关系。
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Ｃ.确定主要的问题，做心理测验。
Ｄ.探寻解决问题的办法
?方法：
A.运用与求助者建立良好咨询关系的相关技术。
B.摄入性会谈。
C.运用心理测验工具。
?过程：
A.填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则。
B.进行心理测验，通过EPQ量表了解求助者的人格特征，通过SCL-90了解求助者可能存在的情绪和行为问题所在。
C.反馈测验结果。
D.通过与求通过运用尊重、热情、真诚、共情、积极关注的技术与求助者建立初步咨询关系。
E.通过摄入性会谈，收集求助者的信息。
F.运用贝克和雷米的认知疗法的基本原理，与求助者达成一致意见，使用认知疗法，解决求助者当前面临的具体问题。
G.向求助者阐述保密原则，并明确双方的责任、权利与义务。
（2）第二阶段：心理帮助阶段（第３－１0次）
?目的：
A.确定咨询目标。
B.改善求助者的认知偏差。
C.调整求助者的不良情绪。
D.改善求助者的错误行为。
?方法：
A.运用认知疗法的提问与自我审查技术确定问题。
B.运用建议、演示和模仿的技术检验求助者的表层错误观念。
C.运用语义分析技术纠正求助者的核心错误观念。
D.运用行为矫正技术进一步改变认知。
?过程：
A.确定咨询目标：在建立良好的咨询关系上，与求助者达成共识，确定以下几个咨询目标：
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第一，针对求助者认为现在已经高二了，自己的学习状况和前途已经没法改变了，学和不学都一个样的想法进行调整；
第二，改变求助者的认知方式，学习的方法因人而异，但每个人都应该遵循一些基本的认知规律，在此基础之上，找到适合自己的学习方法，学与不学和学多学少是两种不同的结果。
第三，改善与同学和老师的关系，多一些沟通和交流，而不是一味的忍气吞声。
第四，改变对自己的看法，用积极的态度认识自己，面对生活。
B.运用提问技术：运用开放式的提问方式，了解来访者的问题所在。比如，能说说你目前对学习的看法和感受吗？你在学校上学是自己选择的还是被逼的？既然觉得在学校不开心，为什么还选择来学校了？等等，通过思考回答，从而使求助者能够把他意识到和未意识到的经验联系起来加以比较，发现自己思维过程中不合理的地方。
C.运用自我审查技术：鼓励并引导求助者说出他对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。比如，针对来访者认为自己已经完了，无药可救了，现在这种学习状态，都没什么前途的错误观念，咨询师通过特定的问题，使求助者意识到被他忽略了的经验。
D.运用语义分析技术：咨询中来访者反复讲自己很没用，什么都做不好，通过语义分析，让来访者认为自己并不是一无是处，只是自己在学习方法方面不当，导致学习的效果不佳，面对老师的批评和做出的决定，自己也没有和老师主动沟通，不管对自己有利还是不利，只是一味的接受，从而有引发了后来的一系列问题。除此之外，自己在生活中也有很多其他做的不错的地方，让来访者认识到自己并不是一无是处。
E.运用行为矫正技术：来访者的偏差认知和错误行为、不良情绪往往会形成一个恶性循环，通过行为矫正来改变它的不合理的认知观念。但一定要经过与来访者的协商，达成共识，用行为矫正才能达到效果。比如，来访者认为自己以前上学从来就没有做作业的习惯，认为做作业没用，自己看看就会了，形成了这阵思维定式，到高中后，这种习惯改不过来，就是不愿做作业，但高中的课程，不做题肯定学不好，导致学习越来越差，于是和老师的关系也不好，越是这样，上 8
课越听不进去，就思想开小差，睡觉，学校生活空虚，学习方面没有成就感，家人老师谈到高考，或自己想到高中毕业后的前途问题，就会迷茫，失落，觉得学校生活过得没意思，想离开学习但不知道自己该去干什么，所以就会处于一种消极的情绪中，从而导致人际关系也不好。一系列的问题导致陷入了一个恶性循环，并且越来越严重，很多时间处于焦虑、抑郁的情绪中。针对这种情况，可以通过一些行为打断这一恶性循环，让来访者通过一些行为体验成功，体验一些积极情绪。比如，把所有课程都学好，以现在的基础可能有些困难，可以让他选一门或两门自己比较感性的，多去学学，培养自己的兴趣爱好，从而体验获取知识的快乐 。另外鼓励求助者多参加一些运动，重新捡回自己对乒乓球的热爱，在玩的过程中，增加自己的交往，从而感受到交往的快乐 。咨询师也可以在跟求助者商量之后，推荐一些相关的书籍，并且在看后及时交流感受，强化积极情绪的体验。
（3）第三阶段：结束与巩固阶段（第１1－１2次）
咨询师在这个阶段的主要工作是强化求助者的积极行为，继续巩固已有的疗效，并做好结束前的准备工作。
?目的：
A.巩固咨询效果。
B.结束咨询。
?方法：
A.使用认知复习的技术，巩固新观念。
B.使用心理测验，再次评估咨询后的情绪和行为。
?过程：
A.与求助着共同确定家庭作业并坚持作业内容，观察学习效果，进行认知复习。其目的不仅教会求助者新的技能，而且要使他能够在立场生活中检验他的信念。
B.进行心理测验，使用SCL-90重新评估咨询。
C.结束咨询：鼓励求助者平时多进行正强化，用积极的方式应对，提高适应环境的各种能力。
九、咨询效果评估
1、求助者自己的评估：通过一段时间的心理咨询，症状得到改 9
善，行为改变，情绪好转，认知得到纠正，对咨询效果满意。
2、求助者适应社会的情况：求助者能比较快乐的继续学校的学习生活，和同学的关系也有所改善，自己的生活也过的比以前更开心了。
3、求助者父母的评估：生活态度比以前乐观了。
4、咨询师的评估：经过咨询，情绪跟以前相比有所改善，睡眠问题基本上得以解决，精神状态也有所好转。
5、心理测量结果与咨询前的比较：SCL-90总分150分，其中敌对1.82分，躯体化为1.61分，抑郁为1.63分，强迫症状为1.72分，其他为1.8分(睡眠、饮食）。
参考文献：
[1]《心理咨询师》（二级）/郭念锋主编.--北京：民族出版社，2012.7
[2]《心理咨询师》（三级）/郭念锋主编.--北京：民族出版社，2012.7
[3]《心理咨询师.基础知识》/郭念锋主编.--北京：民族出版社，2012.7
[4]《心理咨询师.习题与案例集》/郭念锋主编.--北京：民族出版社，2012.7
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