景阳县人民医院 门诊号
原内镜号 胃肠内镜检查治疗申请单 住院号
注：清查HbsAg后再预约检查时间。
胃肠内镜检查治疗知情同意书
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
第二篇：胃镜检查需知
一、胃镜检查需知
1、胃镜简介：
（1）胃镜适应症；
1、有上消化道症状，包括上腹部不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、哽噎、嗳气及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等；
2、上消化道钡餐造影检查不能确定病变，或症状与钡餐检查结果不符者；
3、原因不明的急（慢）性上消化道出血或须作内镜止血治疗者；
4、须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、胃息肉、癌前病变等；
5、高危人群（食管癌、胃癌家族史）的普查。
6、须做内镜治疗者
（2）胃镜禁忌症；
1、食管、胃、十二指肠急性穿孔；
2、严重的心、肺、脑疾病、重度高血压及多脏器功能衰竭者；
3、精神疾病及意识明显障碍不能合作者。
（3）胃镜检查并发症；
1、鼻、咽部的损伤与感染；
2、上消化道穿孔；
3、出血；
4、心脑血管意外；
5、下颌关节脱位；
6、麻醉剂或染色剂过敏；
7、其它：如咽喉部痉挛窒息；吸入性肺炎；贲门撕裂；胃镜嵌顿或操作失败等。
（4）胃镜检查前准备事项
1、术前禁食、禁水6-8小时；如有低血糖发生，可含用无色的冰糖块。
2、做过钡餐的病人，请在钡餐检查后2-3日再行胃镜检查，以免影响检查效果。
3、胃镜登记预约及检查时需携带：就诊卡、收据、及既往胃肠镜检查报告（含病理结果）。
4、有高血压、冠心病及心律失常的病人，请提前测量血压，并做心电图检查，如有禁忌请先到相关科室治疗稳定后再考虑胃镜检查；如平时口服降压药或抗心律失常药物，检查当日可按时服药。
5、如有特殊情况要求行无痛苦胃镜检查（全身麻醉），请到前台咨询护士完善相关检查，并预约登记。无痛胃肠镜检查必须有家属陪伴，且检查后24小时内不能签署文件、驾车、或行高空作业等。
6、对于高龄、疾病严重不能自理或言语交流障碍的病人，需有家属陪同照料。
7、如想取消预约的检查，请拨打电话0451-85553311提前告知，以免影响他人。
（5）胃镜检查过程；
1、由于病人数量较多，我科室实行预约制度；请按预约登记的时间来诊，并在门外稍候；待工作人员叫到名字时请及时进入内镜室候诊区，并请携带诊疗卡、缴费收据，复诊病人请带好前次内镜检查结果。
2、进入候诊区后请按工作人员指引进行信息登记，而后在胃镜候诊区坐好，并请自觉保持安静及环境卫生，同时请勿接打电话。如候诊期间出现身体不适，请及时告知工作人员，以采取应对措施，必要时取消或更改检查时间。
3、检查前，护士会提前告知口服利多卡因胶浆或达克罗宁胶浆（为表面麻醉剂并有一
定消除胃内泡沫的作用）；接到通知后，请将药液在咽喉部含服1-3分钟，而后可缓慢咽下；一般2-10分钟可起效，表面麻醉效果可维持约2小时。如对上述药物过敏，请提前说明。
4、另外，为提高微小病变的检出率，我院还备有黏液祛除剂（如链霉蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除胃内黏液与气泡，可以进一步改善胃部视野。如有特殊需求，请提前到门诊医生处开药，并在口服麻药前先行服用。
5、为保证胃镜检查顺利进行，请您在检查前去除活动的假牙、解开衣领扣并适当放松腰带。
6、为了维持诊室内环境并保护病人隐私，胃镜诊室内要求一医一护一患，请各位患者朋友在座位上耐心等候，不要在走廊内随意走动。
7、当叫到名字时，请按护士告知的诊室号进入对应的诊室。红色序号标记在相应诊室的门框上。
8、进入诊室后请安工作人员要求躺好，与医生核对姓名，告知本次检查的目的及临床主要症状，如果想对先前疾病进行复查，请提供原始报告，以便于对比观察病情发展情况。
9、胃镜检查时，请轻轻咬住牙垫；同时放松，并均匀缓慢呼吸，如遇剧烈恶心、呕吐，可做深呼吸动作帮助缓解症状。
10、检查过程中严禁随意改变身体位置，或用手抓胃镜，以免对您本人身体造成无可挽回的损害。
11、根据不同情况，内镜检查时需对部分病变部位取黏膜标本送病理检查，并进一步明确病变性质。取病理后，请按工作人员指引补交相关费用并送检。如曾取过病理，或对取病理有其它要求，请在检查前告知；否则，在检查过程中均按医疗常规进行取材。
12、郑重声明：内镜检查不是竞速运动，操作的速度不代表诊断水平；医生会根据病人不同的情况决定操作观察进度。对于检查速度方面的特殊要求，请您免开尊口。
（6）胃镜检查后注意事项。
1、尽管胃镜检查是比较安全的，仍需观察有无并发症发生；检查后，如医生无特殊嘱托，且无不适，检查结束1小时后可以进流食；
2、检查结束后请在内镜室门外等候报告单，护士会每半小时在门外统一发放一次报告；拿到报告的病人请到原就诊医生处复诊；
3、活体组织检查一般需在病理报告返回内镜室半日后，凭缴费收据到内镜室取最终的内镜报告。