西合煤业第一种停电工作票
1、工作负责人(监护人)： 班组：
2、工作班人员： 共 人
3、工作内容和工作地点：
4、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
5、安全措施：
下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人（操作人）填写
工作票签发人签名： 工作许可人（操作人）签名：
工作票审查人签名： 工作票批准人签名：
收到工作票时间： 年 月 日 时 分
6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人（操作人）签名： 工作负责人签名：
7、工作负责人变动：
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发人签名：
8、工作票延期，有效期延长到： 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 工作许可人（操作人）签名：
9、工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名： 工作许可人（操作人）签名：
接地线共 组已拆除。
工作许可人（操作人）签名：
10、备注：
西合煤业第二种停电工作票
地点：
1、工作负责人（监护人）： 班组：
工作班人员：
2、工作任务：
3、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
4、工作条件（停电或不停电）：
5、注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名：
工作票批准人签名：
6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
停送电操作人签名： 工作负责人签名：
7、工作结束时间： 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 停送电操作人签名：
备注：
第二篇：低压第一种工作票(停电作业)
低压第一种工作票（停电作业）
编号：
1. 工作单位及班组：
2. 工作负责人：
3. 工作班成员：
4. 停电线路、设备名称（双回线路应注明双重称号）：
5. 工作地段（注明分、支线路名称，线路起止杆号）：
6. 工作任务：
7. 应采取的安全措施（应断开的开关、刀开关和应设置的围栏、标识牌等）：
保留的带电线路和带电设备：
8．补充的安全措施：
工作负责人填：
工作票签发人填：
工作许可人填：
9．计划工作时间：
自分至年月
日 时 分
工作票签发人： 签发时间：日
时 分
10. 开工和收工许可：
11. 工作班成员签名：
12. 工作终结：
现场已清理完毕，工作人员已全部离开现场。
全部工作于 日
工作负责人签名： 工作许可人签名： 13．需记录备案内容（工作负责人填）：