20xx年医疗质量管理年活动

自 查 报 告及整改措施

根据冷水滩区卫生局的要求，对省卫生厅乡镇卫生院医疗质量管理年活动要求对我院重点科室、重点部门进行了全面的检查，就自查结果汇报及整改意见，措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的二级医疗质控网络和安全管理体系，各级管理组织职责明确，责任到人。制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并，与各科室有关人员签定安全责任书。在总结会上表彰了上年度优秀人员。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗纠纷防范”、“传染病的防控”等培训。每季度进行一次质量讲评。每季度检查结束后，院质量管理委员会都要召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室分院每季度考核一次，医务科、护理部每半年举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率95%。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。由于措施得力，20xx年我院未发生重大医疗差错和医疗事故，医疗纠纷的数量也明显减少。对出现的纠纷我们能及时妥善的处理。

（四）护理管理方面：

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房、外派进修、参加培训班、学术会议等，下发各科室,能够按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的访视表，护理部定期向手术病人发放调查表，征集对此项工作的意见。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（4）有护理差错报告和管理制度

根据《评审标准》要求，制定了导管脱落质量管理制度、患者跌倒应急预案、制定了压疮登记上报表,压疮评估标准，完善了压疮管理制度。修订了“医疗差错报告登记表”、“护理服务纠纷投诉量表”，建立了护理缺陷管理组织及定期讨论制度，及时发现护理工作中的隐患，防患于未然。

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（五）、医院感染管理。

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医院感染控制小组三级管理网络。业务院长担任医院感染管理委员会主任，

（2）医院感染控制三级管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理委员会会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、二级医师负责制等核心制度有时不能很好的落实，死亡病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

如：个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，上级医师查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、仍存在首程签名未写职称、主任查房改签不及时、首页空项等错误。

3、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握 2

质量管理方法，才能变被动的质量控制，为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年10月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科主任要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。2月底，医务科要组织一次技能考核，提高年轻医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个以的高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己 阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环 3

境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

普利桥镇中心卫生院

二0一0年二月十八日

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第二篇：关于开展百日安全活动情况报告

泸州市临江水电气安装工程公司

关于开展“百日安全”生产活动的情况报告

川南公事中心：

临江公司认真按照川南公管质安发[2008]2号文件精神，积极开展百日安全生产活动，提高了全体职工的安全生产意识，我们的主要做法是：

一、 吃透文件精神，明白“百安”活动的主要内容。

接到中心文件后，当即在公司领导班子进行了学习，并结合文件要求，分析了公司安全生产的形势，纠正了部分员工认为单位小，人员少，一般不会在安全生产上出现什么大问题的不正确思想。1月22日公司召开职工大会，公司经理刘勇同志传达了中心质安活动动员大会重要精神，学习以及公司开展“百日安全”生产活动的有关文件，并针对公司在安全生产上存在的问题进行了具体要求和安排部署，接着以班组和股室为单位进行了讨论。通过了以上活动，使全体职工明白了“百安”活动的主题（强化责任、治理隐患、保障平安）和公司的具体安排，使大家积极地投入到“百安”活动中去。

二、建立组织机构，使“百安”活动落到实处，见到成效，成立了以公司经理刘勇同志为组长，公司HSE成员为主的“百日”竞赛活动领导组，具体工作由公司技安员负责。

1.通过宣传动员，职工明白了“百安”活动的指标、目的、内容和要求。重点使职工清楚了“三违”、“三基”、“四条禁令”、“五个

清楚”、“五个不准”的基本概念，并自觉遵守。

2.通过认真清理修订完善了公司HSE安全职责，各单位安全工作职责和各岗位安全工作职责，并打印上报和下发各岗位执行。

3.通过节假日和不定期检查，及时发现问题，并立即整改。在检查中发现了印刷厂消防器材摆放零乱，当即责令进行了整改。同时也发现在有些工程中，“两书一表”制定不够完善，及时进行了修订和补充。

三、学习质量工作管理细则，严把工程质量关。

在开展“百安”活动中，公司把学习?质量工作管理实施细则?也作为一项内容。按照实施细则要求，公司对今年进行的工程项目全面进行了一次梳理和分析。例如在对后勤矿区住宿区楼道粉刷工程多次进行现场质量抽查，发现质量问题立即停工整改，对完工资料的质量也一再对施工单位提出了要求，使该工程验收合格，并深得用户好评，对公用汽车公司办公房维修工程在签定安全生产协议的同时，也对工程质量进行了严格要求，确保了工程的顺利进展。正在施工的邻玉和纳溪站“三表出户”工程也按安全质量的要求正常开展工作。

总之，在“百安”活动中，公司按中心文件要求抓安全取得了良好的安全生产效果，推动了全公司各项工作的开展。为20xx年的各项生产任务，打下了良好的基础。

特此报告

20xx年3月28日