太平圩乡20##年乡村医生在岗培训计划
为贯彻国务院《乡村医生从业管理条例》、卫生部、发改委等六部委《关于加强卫生人才队伍建设的意见》（卫人发〔2009〕131号）、卫生部、财政部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫发〔2010〕3号）和省卫生厅《湖南省乡村医生教育培训实施细则》（赣卫科教发〔2004〕12号）、《湖南省乡村医生考核办法实施细则（试行）》（湘卫农卫发〔2009〕5号）等文件精神，继续贯彻实施乡村医生教育培训工作，根据《卫生部科教司20##-20##年度落实医改任务，加强对乡村卫生机构技术支持工作方案（草案）》，落实医改中提出的“政府重点加强对村卫生室和村医的技术支持”的工作任务，进一步提高乡村医生队伍的业务水平和工作能力，结合我乡实际，特制定太平圩乡20##年乡村医生在岗培训计划：
一、培训目标
以开展乡村医生全员在岗培训为手段，以农村卫生适宜技术内容为重点，使乡村医生掌握安全、有效、方便、价廉的卫生适宜技术，不断充实提高乡村医生业务技术水平，促进农村卫生适宜技术在基层的推广普及和规范使用。
二、培训对象
全乡尚未取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。
三、培训内容、形式及学时安排
20##年乡村医生培训内容为农村卫生适宜技术，分为十个急诊急救项目（见下表）。培训总学时为54学时，分为理论和自学两种形式，理论学时40学时，自学14学时。理论学时采取集中授课方式。
四、培训考试考核与登记
每学习完成一个培训项目就进行考核，考核实行现场操作实践和试卷闭卷考试形式，实践考试与试卷考试分别以100分制，60分视为合格，对不及格的再次进行培训在考核知道考核合格为止。对成绩及表现优秀的学员给予适当的奖励。
五、培训管理
省卫生厅负责提供网络自学平台，对全省乡村医生培训工作进行全程管理、监督和指导；省乡医中心负责组织培训资料，为全省各县市统一培训师资，对各地培训工作加强业务指导和教学质量管理；各设区市、县卫生局按照省卫生厅统一部署，指导辖区内各县级培训基地的培训工作，对培训质量和组织情况进行监督检查，加强培训管理。卫生院领导负责乡村医生的考核及登记工作，并做到与乡医考核和注册挂钩；医院领导负责乡医培训集中授课、考试及组织人员参加全省农村卫生适宜技术急诊急救项目的师资培训。对参加人员进行严格考勤。
太平圩乡卫生院
20##年2月20日
农村卫生适宜技术急诊急救项目培训大纲及内容
一、培训大纲
（一）心脏呼吸骤停（6学时）
1、掌握心脏呼吸骤停的判断标准和抢救流程，掌握徒手心肺复苏、畅通呼吸道及口对口人工呼吸的方法及技巧，掌握药物复苏的方法。
2、熟悉心脏呼吸骤停的主要病因、复苏时电除颤的使用方法。
（七）急性有机磷杀虫剂中毒（4学时）
1、掌握急性有机磷杀虫剂中毒的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握急性有机磷杀虫剂中毒后的早期处理原则。
2、熟悉急性有机磷杀虫剂中毒后解毒治疗的具体方法及病情的监测。
3、了解急性有机磷杀虫剂中毒的主要病因。
（十）上消化道出血（4学时）
1、掌握上消化道出血的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握上消化道出血后的早期处理原则。
2、熟悉上消化道出血的常见病因。
二、培训内容
心脏呼吸骤停
【主要病因】
1、心肺疾病，如：冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺栓塞等。
2、意外伤害：如：颅脑外伤、复合伤、电击伤、淹溺等。
3、脑血管疾病。
【诊疗步骤】
一、判断
1、突然意识丧失。
2、呼吸停止或叹息样呼吸。
3、心音消失
4、大动脉搏动消失
二、徒手心肺复苏以维持心脑肾等重要脏器血供
复苏体位 将病人去枕仰卧于地面或木板等坚实平面，使头、颈、躯干无扭曲。抢救者站或跪于病人右侧肩部抢救。
胸外按压
1、抢救者双臂伸直，手掌根部横轴与胸骨长轴重合，置于病人胸骨下段。
2、两手掌根部重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁。
3、抢救者双肩位于双手的正上方，两臂伸直，垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量平稳规则地进行按压。
4、使胸廓下陷5厘米，然后放松，使胸部回到正常位置，放松后手掌不要离开胸壁。
5、按压时间与放松时间相等，反复进行，每分钟挤压至少100次。
6、无论一人或两人进行抢救，按压与人工呼吸之比均为30：2.
重要提示
1、一旦病人心脏骤停，应争分夺秒就地将就
2、胸外心脏按压必须持续进行，直到有效的自主心跳回复为止
3、每2分钟或5个心肺复苏周期应换按压者，轮换应在5秒内完成，以便更好地提高按压频率
三、畅通呼吸道以抢救病人
1、仰头抬颏法开放呼吸道 抢救者左手小鱼际部位放于病人前额，用力往下压使头后仰，右手的食指和中指将病人下巴抬起，避免后坠舌根贴近咽后壁堵塞气道。
2、清除呼吸道异物 如病人因呕吐物、血液等异物堵塞呼吸道，抢救者用一手拇指和其他四指握住病人的舌和下颌后掰开病人口，另一手食指沿病人颊内侧探入喉的舌根部，用钩取动作将异物抠入口腔后取出。
口对口人工呼吸。
3、抢救者用左手的拇指和食指捏住病人的鼻，正常吸气后张口，双唇包绕封住病人嘴外缘，用力向病人的口内持续吹气1秒，吹气后松开鼻孔，待病人呼气后在按上述方法吹气，一般每分钟8-10次。
4、吹气同时观察病人胸部有无起伏，如有起伏，说明人工呼吸有效。
重要提示：
若患者义齿松动应取下，防止脱落阻塞气道。
四、电除颤
如具备条件和经验，应对心室颤动病人行电除颤，具体步骤如下：
1、病人平卧，备除颤仪于床旁，接好除颤仪地线。
2、电极板上涂以导电膏或包上盐水纱布，两个电极板分别置于病人胸骨右缘第二肋间和心尖部或分别置于左前胸第三肋间处和左肩胛下区，与病人体表紧密接触
3、选择非同步电击 将除颤仪充电至单相波360焦双相波200焦，充电后同时按下两个电极板的放电按钮予以放电
4、第一次除颤若无效，立即恢复人工呼吸和胸外心脏按压，肾上腺素1毫克反复静注，5个心肺复苏周期后仍为室颤者，立即进行第二次除颤，能量不低于第一次除颤，仍无效继续胸外按压，肾上腺素反复静注，5个周期仍未恢复可再予以除颤。
重要提示
1、除颤时必须选择非同步
2、缺氧、酸中毒等均可影响除颤成功，积极纠正内环境紊乱及使用肾上腺素使细颤转为粗颤后有利于除颤成功
3、除颤间期仍应持续胸外按压、人工呼吸等基础心肺复苏措施
五、药物复苏
1、建立静脉通道： 首选肘静脉或颈静脉、锁骨下静脉、股静脉等。
2、使用肾上腺素： 这是复苏首选用药，1毫克3-5分钟重复，可反复多次使用，可提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注及脑血流。
3、阿托品： 窦缓、房室传导阻滞或伴有室性逸搏时选用，1-2毫克静注，3-5分钟可重复，亦可用异丙肾上腺素。
4、多巴胺升压： 静滴速度应大于每分钟10微克每公斤体重，如需20ug/（kg·min）以上才能够维持血压，应加入肾上腺素：
5、预防和治疗心律失常： 病人经胸外按压、注射肾上腺素及电除颤后如仍为室颤或无脉性室速，选用胺碘酮300mg溶于20-30毫升生理盐水或葡萄糖注射液静注，3-5分钟后再推注150毫克，继之1毫克/分静滴6小时，再减至0.5毫克/分，每日最大剂量不超过2克，无胺碘酮时也可用利多卡因，一般50-100毫克静注后维持静滴。
重要提示
1、一旦发现为室颤，胸外按压后要立即电除颤；在未恢复有效自主心律时需维持胸外按压。
2、抢救同时可用冰帽、冰枕、冰袋等使病人头部降温以保护脑细胞，防止脑水肿。
急性有机磷杀虫剂中毒
【主要病因】
（一）常见中毒原因：
1．生产过程中毒：生产有机磷农药过程中，安全生产不够，造成有机磷农药泄漏或是在喷洒农药时,个人防护不当造成有机磷农药经呼吸道或经皮肤吸收中毒；
2．使用有机磷农药杀虫剂过程中毒：不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫而中毒；
3．误服农药：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）而中毒；
4．服毒自杀。
（二）中毒途径
有机磷农药毒性强，侵入机体途径多，一般可通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等途径而迅速引起中毒，但以呼吸道吸入中毒发病最为迅速，在短时间内便可致死。
【问诊技巧】
对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的接触史，对有关患儿的食（哺乳）、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有一些中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症象，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。对于这些均要详细询问。
【体检要点】
1．有机磷农药中毒特殊的蒜臭味或芳香味；
2．瞳孔收缩，多汗、流涎、流泪、肺部湿罗音（急性肺水肿）；
3．肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛）；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹。
4．有烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹。
5．心率减慢、血压下降。
6．皮肤出现红斑或水疱。
【诊断思路】
有机磷农药中毒诊断要点如下：
1．毒物接触史。
2．典型的症状和体征。
3．化验检查：（1）全血ChE活力测定；（2）有机磷化合物的测定；（3）尿中有机磷分解产物的测定。
4．阿托品实验性治疗。
5．特殊大蒜臭气味。
混配农药中毒是当前有机磷农药中毒救治中一个复杂的问题。其鉴别诊断主要根据以下几点：（1）病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。（2）临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药—杀虫脒中毒等。（3）毒检结果。
【诊疗步骤】
一、 监测并稳定生命体征以维持生命基本功能
1.监测生命体征 包括血压、呼吸、脉搏、体温。
2.一项或多项生命体征不稳定，视为危重。
3.对于体征不稳定者应：（1）保持呼吸道通畅，以维护病人的自主呼吸。（2）吸氧，以保证机体的氧供。（3）建立静脉通路，并选择平衡液或胶体液输注，以保证脏器血液灌注；若病情危重，不能顺利完成静脉穿刺时，应积极进行静脉切开，以保证有效血容量，稳定循环状态。
重要提示：建立静脉通路应满足液体输入的需要以及静脉给药的需要，故必须以大的浅表静脉作为选择，不要将末梢小静脉作为选择，不要将末梢小静脉作为选择。
二、 保持呼吸道通畅以维持病人呼吸
1、生命体征不平稳的病人极易发生呼吸抑制，应确保呼吸道通畅。
2、清除口腔及鼻腔呕吐物 如病人出现呕吐应及时用手或相应器具彻底将口腔及鼻腔呕吐物清除干净。
三、清除各种途径进入体内的有机磷杀虫剂以排除未吸收的毒物
1、经消化道中毒的病人要给予及时洗胃
（1）准备洗胃所需的所有物品。
（2）让病人处于左侧卧位。
（3）用胃管测量自门齿-耳垂-剑突下的距离，并作标记，此为放置管的深度。
（1） 将胃管经口顺力缓慢内送，同时嘱病人配合吞咽动作，使胃
管经食管进入胃内至测定的深度。
（2） 检查并判定胃管是否在胃内 ①用注射器向胃管内注射气体，
同时用听诊器在上腹部听诊。若听到“咕噜”的声音，便可确定胃管在胃内；若听不到，则表示胃管不在胃内；②将胃管的外口端放置于水中，观察有无气泡出现，认为胃管在胃内，若看到气泡，则表示胃管在气管内。
（3） 确定胃管在胃内后，开始进行洗胃。
（4） 将开水与凉开水混在一起作为洗胃用水。水温应控制在32~34
℃（手试水温，不凉即可）。
（5） ①用注射器抽吸，或将胃管的外端置于较低的位置，使胃内
容尽可能排出；②将漏斗部分与胃管连接；③用量水杯或其他干净容器盛300毫升左右的水，从较高的位置将水自漏斗缓缓灌入胃管；④颠倒漏斗，并且挤压球囊，加快液体排出；⑤记录液体的容量；⑥重复以上操作，累计洗出的液体总量。
洗胃机洗胃 ①在放置胃管后，将进入水管与出水管准确连接；②打开电源，调节压力（按说明要求进行）；③启动洗胃机。
2.经皮肤中毒病人要及时清洗皮肤、毛发，更换衣服。
（1）用肥皂水清洗皮肤和毛发。
(2)更换所有衣物，包括床单被褥等。
重要提示：
1.对于有机磷杀虫剂中毒者，无论何时接受病人均应首先进行洗胃。
2.每日至少洗胃1～2次，直至病情稳定或胆碱酯酶活力恢复。
3.洗胃机洗胃时，应注意洗胃液的颜色及病人的反应，及时识别因洗胃引起的消化道出血。
4.敌百虫中毒者禁用碳酸氢钠液洗胃。
5.对硫磷禁用高锰酸钾溶液洗胃。
四、 应用阿托品和复能剂以进行特异性解毒治疗
1.依据中毒程度使用阿托品及复能剂解磷定及氯磷定。
（1）轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时重复1次，至症状消失为止。一般1～2次即可。
（2）中度中毒：应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射。每2～4小时可重复1次（剂量减半），症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0.03～0.05mg/kg，15～30分钟1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。
（3）重度中毒：应用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟一次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每2～4小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时以后）。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2的剂量和用法：轻症中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或静注；中度中毒每次为1～2mg/kg，静注；重症中毒每次为2～4mg/kg，静注。必要时每隔10～30分钟可重复给药。双复磷的剂量和用法：轻度、中度中毒每次为5～10mg/kg；重度中毒每次为10～20mg/kg。根据病情，每隔30分钟～3小时1次。
以上所述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复活剂中的同类药物，每次只能选用一种，不可两种同时应用。
2.阿托品化指标
（1）瞳孔扩大。
（2）心率加快。
（3）肺部啰音减少或消失。
（4）颜面潮红，皮肤干燥、无汗。
（5）轻微烦躁。
重要提示：
1.在阿托品使用过程中，治疗之初应迅速达阿托品化，阿托品的减量原则是以能保持阿托品化为临床判断标准。
3.复能剂的使用，应该以胆碱酯酶活力的恢复情况为依据，通常使用的时间为3—5天。
五、 随时评估病人情况以掌握病情进展
病人评估内容
（1）临床症状。
（2）阿托品化状况。
（3）胆碱酯酶活力。
重要提示：脏器功能的维护对中毒处理的最终预后具有十分重要的作用!
六、判断病人转归以提高抢救成功率
1.病情稳定
（1）阿托品减量，至停用包括①减少单次用药剂量和延长给药时间两种；②每次只能采取上述方法之一。
（2）出院 ①临床症状消失；②胆碱酯酶活力恢复正常。
2.出现以下状态，病人应立即转院：
（1）不能达到或维持阿托品化。
（2）呼吸加快或减慢。
（3）持续昏迷。
（4）临床情况恶化。
3.转院注意事项
（1）向家属交待转院的必要性。
（2）呼吸加快或减慢。
（3）准备好转院途中需要的抢救器械及药物。
（4）指定医务人员与病人家属陪同护送。
（5）带全有关病人资料。
重要提示：在病情复杂或恶化情况下，及时安全转上级医院接受治疗。
上消化道大出血
【主要病因】
上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
【问诊技巧】
对于上消化道出血患者应询问患者及陪送人员：患者大便及呕吐物的色泽、量、持续时间，有无头晕、发热、腹痛等伴随症状，过去病史。
【体检要点】
患者面色苍白或腊黄，心率加快，血压降低。
【诊断思路分析】
1．有黑便或/和呕血。
2. 有头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等症状。
3.有消化性溃疡\肝硬化等疾病史.
【诊疗步骤】
一、监测生命体征以及时发现问题
1． 监测意识状态 判断意识处于清醒,烦躁,淡漠,昏迷状态。
2． 测量体温
3． 测量脉搏
4． 观察呼吸
5． 测量血压
6． 记录24小时出入量 包括24小时入液量,小时尿量,24小时尿量.
7． 记录大便情况 排粪便次数,排便量,粪便颜色及性状.
8． 听诊并记录肠鸣音活跃情况。
9． 检测血红蛋白浓度，红细胞计数，红细胞比容（红细胞压积），血尿素氮变化。
二、判断出血原因以便采取正确的医疗措施
1． 仔细询问病史及症状
（1） 是呕血或黑便，有无暗红血便，有无周围循环衰竭的表现。
（2） 呕血与咯血鉴别 咯血多为咯出，颜色鲜红，夹杂痰及泡沫，为碱性，一般无黑便，呕血多为呕出，颜色为咖啡色，暗红色，夹杂食物残渣，为酸性，一般有黑便。
（3） 消化性溃疡出血往往出血前数天有上腹部疼痛加重，出血后疼痛减轻或缓解。
（4） 有肝炎，黄疸，血吸虫病或慢性酒精中毒等肝病病史与门脉高压临床表现，且以呕血为主，食管胃底静脉曲张破裂出血的可能性大。
（5） 有服用非甾体类抗炎药或严重外伤，大手术等应激因素者，可能是急性糜烂出血性胃炎。
（6） 中年以上病人近期出现上腹痛伴有厌食，消瘦，应警惕胃癌的可能性。
2． 查体
（1） 食管及胃底静脉曲张破裂出血可有黄疸，肝掌，蜘蛛痣，有脾肿大，有腹腔积液，腹壁静脉曲张。
（2） 非食管及胃底静脉曲张破裂出血病人有无上腹部痛，有无浅表淋巴结肿大，或腹部包块。
（3） 有条件时最好做胃镜检查，可直接明确出血部位及病因。
重要提示
1． 病史对确定出血原因具有十分重要的意义，特别要注意区分呕血与咯血。
2． 查体前应先建立静脉通路，再行体格检查。
3． 胃镜检查应在病人生命体征相对稳定后进行。
三、建立静脉通路、补充血容量、使用药物以止血
建立静脉通路，输液，补充血容量，开始可用生理盐水或林格氏液进行快速扩容，后期可用代血浆、低分子右旋糖酐等胶体液。
1． 食管及胃底静脉曲张破裂出血
（1） 先用垂体后叶素10单位加生理盐水注射液20毫升缓慢静脉推注，并密切观察病人的反应。继续用垂体后叶素75单位加5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液500毫升静脉滴注维持，输液速度0.2单位/分,无效增至0.4单位/分,止血后0.1单位/分维持.疗程3天；同时合用止血敏，维生素K等止血药。
（2） 为减少垂体后叶素的不良反应，同时舌下含服硝酸甘油0.5毫克/次/30分;也可将硝酸甘油5~10毫克加入250毫升5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液重静滴,滴速根据病人血压来调整,冠心病,孕妇禁忌使用垂体后叶素;如病人合并高血压则根据病人的血压及心电图情况谨慎使用,如高血压过高或有严重心肌缺血,则暂不使用垂体后叶素,改用其他止血药,如奥曲肽,立止血等.
（3） 有垂体后叶素禁忌者可考虑用奥曲肽0.1毫克加生理盐水注射液20毫升静脉推注.继之以奥曲肽25~50微克/小时持续静滴维持.
2． 非食管及胃底静脉曲张破裂出血
(1) 诊断明确后使用大剂量质子泵抑制剂治疗 奥美拉唑80毫克静脉推注后.以毫克/小时输注持续72小时.
(2) H2RA 常用药物包括西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁等口服或静脉滴注,可用于低危病人:如雷尼替丁40毫克加生理盐水注射液100毫升静滴,每6小时一次.
四、进行准备以保证病人安全转运
1． 电话联系上级医院
2． 联系转送病员的车辆
3． 病员转院途中风险评估
4． 路况情况基本分析
5． 将风险评估情况告知家属,共商转院计划,并让家属签署具体意见.
6． 订制转院途中应急预案,备好路途中必备的抢救设备,药品以及人员分工.
7． 沿途随时检查生命体征,以及随时检查输液是否通畅.
8． 转送至接收医院后协助院方的医疗询问.
【抢救流程】
Ⅰ
急性呼吸道梗阻
【主要病因】
（一）感染性原因上呼吸道软组织的各种感染性炎症如急性咽喉炎、白喉、咽后壁脓肿等。
（二）上呼吸道外伤直接的暴力性损伤，化学毒物的腐蚀，外伤性血肿，烧烫伤等。
（三）呼吸道异物吸入较大的食团卡阻在喉部，特别是老人。①由于酒精或药物的中毒致会厌的反射和知觉障碍而吸入食物；②义齿牙托随食物吸入；③未嚼研讨会的食团吸入，最常见的是肉块，在儿童最常见者是花生米、豆粒、瓜子等。食管异物压迫侵犯气道而进入气管。
（四）占位性病变 ①血肿、脓肿是较常见的原因，如咽后壁脓肿；②肿瘤，管腔内或管壁良恶性肿瘤如错构瘤、血管瘤和癌等；③气道附近组织器官的肿瘤，如甲状腺的肿瘤压迫侵犯气道。这类原因引致的气道梗阻，一般是慢性进行性的。然而当气道狭窄的程度超过管径的75%以上，由于附加因素如粘痰等可导致急性气道梗阻，产生严重的呼吸困难，甚至窒息死亡。④异物吸入气官。
（五）喉声带疾病喉痉挛、喉水肿可由过敏性因素或血管神经性的原因引起。
（六）睡眠呼吸暂停综合征这是近代人们所注意的一个综合征。中老年肥胖者易犯此症，上呼吸道通气障碍，以至梗阻。表现为颈短、睡眠打鼾、呼吸不规则、呼吸暂停和不安，低氧血症、高碳酸血症等。
【问诊技巧】
应询问陪送人员：异物吸入或呼吸道急性炎症病史
【体检要点】
1、观察呼吸困难的表现：急性呼吸困难（必有）、吸气性呼吸困难（三凹征、喉喘鸣
）、呼吸性呼吸困难或混合性呼吸困难。
2、注意双侧肺部听诊，可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听诊正常。
3、注意检查口腔及咽喉部有无异物。
【诊断思路分析】
有明确的异物阻塞病史。部分阻塞者常能强力咳嗽，可闻及喘鸣和嘈杂的空气流动声；换气不良者，咳嗽无力，吸气末带有高调喘鸣，呼吸困难，面色发绀或苍白。呼吸道完全阻塞者，出现急性喉梗阻，突然不能说话、咳嗽或呼吸，极度呼吸困难，患者常不自主地以一手的拇指和食指呈V 状贴于颈前喉部面容痛苦欲言无声，如询问“你是被卡住了吗？”可做肯定示意。
三类急性呼吸道梗阻的现场鉴别要点
急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点
【诊疗步骤】
一、迅速开放呼吸道以维持呼吸道通畅
1. 仰面抬颈法 一手放在病人颈后向上抬起颈部，另一手放在病人前额，向下按压使其头部后仰。
2. 托下颌法
（1） 病人平卧。
（2） 抢劫者站在病人头端。
（3） 双手掌从两侧扶持病人头部使其保持后仰位，示指和中指并拢抵住病人双侧下颌角并用力向上抬举，使下颌前移，气道开放。
3. 仰面举颌法
（1） 病人平卧。
（2） 抢救者立于病人头端或一侧。
（3） 一手放在病人前额，用力向后压使其头部后仰，另一手的手指从颏部的下颌骨后方将下颌骨向前抬起，使气道开放。
4. 坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致窒息者）
（1） 病人取坐位，上身前倾30。，尽量将舌头向前伸出。
（2） 对不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面，用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌向前拽出。舌被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿对喉入口的堵塞。
5. 口对口人工呼吸和胸外心脏按摩 此法适用于严重缺氧导致昏迷、呼吸心脏骤停病人。
重要提示：
1. 对颈椎外伤的病人，绝不允许使用仰面抬颈和仰面举颌法。可谨慎使用托下颌法，但不要让头过度后仰。
2. 在通畅呼吸道的过程中要注意病人神志等全身情况，同时注意观察口腔和咽部有无异物存留并及时取出。
二、监测生命体征以及时了解病人状态
1.监测意识状态 判断病人意识状态处于清醒、烦躁、淡漠、浅昏迷或深昏迷。对有昏迷者，应检查瞳孔以及与颅内病变有关的脑膜刺激征和神经反射。
2.观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度 准确分度对临床处理有重要指导意义。吸气性呼吸困难喉阻塞分为4度：
Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性呼吸困难。
Ⅱ度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不安等缺氧症状，也不影响进食和睡眠，脉搏尚属正常；此期应引起重视，及时处理原发疾病。
Ⅲ度：明显吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹征或四凹征明显，并出现烦躁不安、不愿进食、不易入睡，脉搏加快等缺氧症状。此期可能转化为四度，应做好随时抢救的准备。
Ⅳ度：极度呼吸困难，面色苍白或发绀，出冷汗，坐卧不安、手足乱动，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。此期必须紧急抢救，否则随时可因窒息或心脏骤停而死亡。
3. 监测体温
4. 监测脉搏
5. 监测呼吸 并注意观察呼吸的节律及频率，呼吸类型，即呼气延长、呼气延长、双向呼吸困难或中枢性呼吸困难。
6. 监测血压
重要提示：
1. 发现病人呼吸停止，必须立即抢救。
2. 血压低于90/60mmHg,应结合病人状态或基础血压综合考虑。
3. 尿量少于400毫升/日为少尿，少于100毫升/日为无尿，应警惕发生肾功能衰竭。
4. 体温升高者可能伴有感染。
四、判断呼吸道梗阻原因以便采取正确的应对措施
1. 详细询问病史 尤其要注意异物吸入病史和呼吸道感染病史，同时要询问有无呛咳、咽喉疼痛、呼吸困难、进食困难等相关症状。
2. 了解有无呼吸道异物吸入时的特殊症状。
3. 体格检查 检查口腔内是否存留异物，咽喉部是否肿胀。
4. 间接咽喉镜检查可直接观察到下咽、喉部是否有异物存留或是否肿胀，有确诊意义。该项检查方法器材简单、易学易行。基层医务人员应该掌握。
5. X线检查 可能发现较大的不透X线的异物。阻塞性肺不张或阻塞性肺气肿提示患侧可能存在支气管异物。
重要提示：间接喉镜检查对发现呼吸道异物有重要意义。
五、清除部分为嵌顿的呼吸道异物以恢复其通畅
1. 开放呼吸道后，仔细检查口腔内是否存留异物，口咽部结构［软腭、腭弓、腭垂（悬雍垂）］是否有水肿。
2. 用手指或其他工具取出可以取出的异物。
3. 用海姆利克法清除呼吸道异物
（1） 站在病人背后，将其拦腰抱住。
（2） 右手握拳，左手将右拳握住。右拳拇指侧顶在病人的上腹正中线上。
（3） 快速向上冲击腹部，直到异物随气流冲出梗阻的气道。冲击要迅速有力，可反复进行。但联系3次不成功，不必再做，应迅速采取紧急气管切开和其他抢救措施。
4. 确认异物咳出或未去除。
5. 异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困难者，应迅速施行环甲穿刺或紧急气管切开。
6. 对昏迷病人应首先进行口对口人工呼吸后再行上述抢救措施。上述措施无效时，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开。
重要提示：
1. 海姆利克法只对嵌顿不紧的完全阻塞性的呼吸道异物有效。对只是部分气道阻塞、基本通气功能可以维持不用此法。
2. “鱼刺卡喉”多数情况下口咽或喉咽异物，少数为喉异物，一般不会导致窒息，也不用海姆利克法。
3. 对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留的异物，进行口对口人工呼吸后再行海姆利克法抢救。若海姆利克法无效，不要无限制地反复进行，应尽快施行紧急气管切开手术。
六、判断呼吸道梗阻的部位以便决定下一步处理
1. 确认呼吸道梗阻。
2. 确认梗阻原因无法在基层医疗机构解除。
3. 上呼吸道梗阻 主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难明显，容易发生窒息死亡。
4. 下呼吸道梗阻 病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相性呼吸困难或呼气延长。
5. 有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜检查，可直接明确梗阻的性质和部位。
6. X线检查 可发现不透X线的异物。单侧阻塞性肺不张或肺气肿是下呼吸道梗阻的表现。
重要提示：
1. 如果需要做X线检查，必须在呼吸困难不重、病情基本稳定的情况下进行，同时做好吸氧和气管切开等应急处理的准备。
2. 上呼吸道梗阻原因无法解除，病人呼吸困难明显时，应当机立断行环甲膜穿刺或气管切开手术。
3. 对炎症上呼吸道梗阻病人，包括喉炎、会厌炎、酸碱烧灼和血管神经性水肿，应尽早全身使用皮质激素，以迅速消肿。
4. 下呼吸道梗阻原因无法解除时，应及时转院治疗。
七、行环甲膜穿刺以迅速缓解呼吸困难
1. 准备物品。
2. 向病人及其亲属说明手术的重要性或要点。
3. 消毒 情况紧急，可以不消毒，但必须向病人或亲属说明理由。
4. 病人取仰卧位，头部尽量后仰。
5. 操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的呼吸困难可有轻度缓解。
重要提示：
1. 由于16号针头通气量太小，此法只能提供非常有限的通气，完全不能满足长时间呼吸的需要。所以，若梗阻不能在短时间内解除，必须尽快做气管切开手术。
2. 注意进针深度和方向，防止过深而损伤食管。
3. 为防止穿刺过程中软组织堵塞针管，最好使用专用的环甲膜穿刺器具。
八、 及时转送病人以获得进一步救治
1. 明确转送病人的指征
（1） 梗阻无法解除或仅部分解除
（2） 下呼吸道梗阻，本院缺乏救治条件。
（3） 目前生命体征尚可耐受转运。
2. 向家属解释转院的必要性，并征得同意。
3. 联系转运车辆，并告知上级医院。
4. 备好转院途中需要的抢救器材和药品。
5. 指定医师与病人家属陪同。
6. 带全病人的有关医疗记录和检查资料。
重要提示：
1. 病人生命体征允许时才能转院。否则，可请求上级医院派人协助。
2. 转院一定要有医务人员陪同。
3. 准备好转院途中所需的药品和抢救器材。
通 知
村卫生室：
经卫生院研究决定，定于20##年3月20日8时至3月21日，在太平圩乡卫生院举行“心脏呼吸骤停急救规范”的培训，共计6课时，其中医院面授4学时，自学2学时。请各乡村医师按时参加。
特此通知
太平圩乡卫生院
20##年3月15日
通 知
村卫生室：
经卫生院研究决定，定于20##年5月20日8时在太平圩乡卫生院举行“急性有机磷杀虫剂中毒急诊急救规范”的培训，共计4课时，其中医院面授3学时，自学1学时。请各乡村医师按时参加。
特此通知
太平圩乡卫生院
20##年5月13日
通 知
村卫生室：
经卫生院研究决定，定于20##年8月25日8时在太平圩乡卫生院举行“急性呼吸道梗阻急诊急救规范”的培训，共计3课时，其中医院面授2学时，自学1学时。请各乡村医师按时参加。
特此通知
太平圩乡卫生院
20##年8月20日
通 知
村卫生室：
经卫生院研究决定，定于20##年11月8日8时在太平圩乡卫生院举行“上消化道出血急诊急救规范”的培训，共计4课时，其中医院面授3学时，自学1学时。请各乡村医师按时参加。
特此通知
太平圩乡卫生院
20##年11月2日