湘潭市第一人民医院

手术管理制度及实施方案

各外科临床科室：

   鉴于我院手术的准时开台、手术连台、手术通知单的准时开具及术前谈话（包括术前手术谈话记录和术前麻醉谈话记录）的及时性等存在某些问题，为有利于手术的顺利开展、及人力物力资源的节约，我院特制定本制度。

手术管理制度

1、    手术通知单实名制度：手术通知单必须注明手术组所有医生的名字。我院许多科室发出的手术通知单，手术组医生经常只写一个医生的名字，且还不一定是主刀医生。这不利于手术室事先做好接待准备。这种现象必须终止。

2、    手术通知单及时发送制度；择期手术的手术通知单，必须提前在术前1天的11点前发送到手术室，急诊手术必须在术前1小时发送至手术室。这有利于手术室事先安排及做好各项准备。

3、    及时完成术前讨论制度：择期手术的术前讨论记录必须在手术通知单发出前完成，即先讨论再发手术通知单。急诊手术的术前讨论，必须在术前完成，讨论前允许先发送手术通知单以利于手术室事先安排及做好各项准备，而讨论记录必须在术后6小时内补充完成。

4、    两次术前谈话制度：Ⅲ、Ⅳ类手术，除住院医生进行术前谈话外，主刀医生必须亲自进行再次术前谈话 ，即Ⅲ、Ⅳ类手术的术前谈话记录，必须有两级医生的两次谈话记录、患者及家属的两次签字。再次术前手术谈话记录不是住院医生的术前手术谈话记录的简单重复，格式不一样，内容应包括术前诊断、拟行术式、手术目的、手术难度、术中术后最常见及最严重的并发症、术后注意事项、术后继续治疗的措施等内容。（具体见附表）

5、    及时术前谈话制度：择期手术的住院医生术前谈话记录必须在术前讨论之后、手术通知单发出之前完成。主刀医生的再次术前手术谈话记录必须在手术通知单发出之后6小时之内完成，倡议此在麻醉医生查房之前完成。

6、    及时术前麻醉查房制度：凡择期手术，麻醉医生必须进行术前查房，并完成手术前麻醉谈话，术前一日下午15:00-20：00为麻醉医生术前查房时间，该段时间内患者所在科室应要求患者及家属代表必须在病房内等待，凡因患方未在病房的原因而未完成手术前麻醉谈话，手术取消。术前麻醉谈话记录必须在术前12小时前完成。

7、    麻醉及手术准时开台制度：麻醉必须在上午9:00准时开始，手术组医生必须在9:30前准时到达手术室开始手术。

8、          手术连台制度：为节约成本、充分利用人力物力资源、缩短患者等待时间，提倡手术室和各科室采用手术连台的方式安排和进行手术，即手术一台台有序地接台连续进行，尽量不出现中间空挡现象。中午接台的麻醉和手术组医生护士，医院食堂提供免费盒饭（不再计入科室成本）。

流程图

            

明确诊断——术前讨论——住院医生术前谈话——发送手术通知单——

主刀医生再次术前谈话——麻醉医生术前谈话——进入手术室——麻醉

——手术

实施措施

1、    本制度于20##年9月3日起实施。

2、    手术通知单的填写必须完整，若手术通知单上没有某医生名单，手术室有权拒绝某医生上台手术及上报手术组名单。以后手术站台费的结算，以手术通知单上手术组医生名单为准，结合手术室的最后报表来决定。

3、    择期患者的手术通知单发送，若迟于术前一天的11:00，手术室有权不接受其安排手术的要求。计算机中心可以考虑设置阻止发送手术通知单的措施，让超过11:00的手术通知单不能发出。

4、    术前讨论和术前谈话（包括住院医生、主刀医师麻醉医生）都必须是电子病历书写后打印，计算机中心应设计程序，若术前1天的24：00仍未完成，计算机自动登记。患者进入手术室时，手术室的接入护士应核查术前讨论和术前谈话是否完善，若未完善，不能介入手术室，并取消当日本台手术。

5、    9月份医务科派每各工作日专人在9：00-10:00在手术室进行检查登记，内容包括术前准备是否及时完成、患者入室时间是否准时、麻醉是否准时、手术组医生是否准时到位、手术是否准时开台等情况，并做好登记。10月起主要靠自觉，医务科派人随机检查。或者每日由手术室做好登记（患者入室时间是否准时、麻醉是否准时、手术组医生是否准时到位、手术是否准时开台）并每周上报。登记表见附表。

6、          所有检查情况和登记情况，医务科每周进行通报。

奖罚措施

1、    手术组医生未能准时到达手术室等主观原因而导致不能准时开台手术，扣罚手术医生所在科室50元/台次。

2、    因麻醉师未准时到达等主观原因而导致不能准时麻醉、耽误手术开台，扣罚手术室50元/台次。

3、    未完成术前谈话记录（包括Ⅲ、Ⅳ类手术的两级术前谈话记录），扣罚相应科室50元/台次。

4、    因麻醉师的主观原因而导致术前麻醉谈话记录未及时完成，扣罚麻醉科50元/台次。

5、          对于坚持连台手术最好的科室，奖励500元每月。

第二篇：手术分级管理制度

手术分级管理制度

一、总则

（一）为了确保手术安全和手术质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》，参照卫生部《医院分级管理办法》《医院管理评价指南（试行）》要求，结合医院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。

（二）各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

（三）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

（四）科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

（五）在特殊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救患者，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，不得延误抢救时机，但应及时向上级医师和总值班汇报，给予指导或协助诊治，总值班人员及时组织相关人员参加抢救。

（六）明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级

医师必须严格遵照执行。

二、手术分级

手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1.甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3.丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4.丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

三、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

四、各级医师手术权限

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术。

3.低年资主治医师：可主持丙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙级手术。

4.高年资主治医师：在上级医师临场指导下，可主持乙级手术。

5.低年资副主任医师：可主持乙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲级手术。

6.高年资副主任医师：可主持甲级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.主任医师：可主持甲级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

8.资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9.任何级别医师所做的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。

10.对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1、甲级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

2.乙级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

3、丙级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

拟做手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟做手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照有关规定执行。

（五）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

2、被手术者系特殊保健对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

3、70岁以上的高龄病人的手术。

4、高风险手术，器官摘除手术。

5、可能导致毁容或致残的。

6、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的或同一病人24小时内需再次手术的。

8、外院医师会诊主持手术的按《执业医师法》和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

（六）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本县其他医疗单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出本制度规定的相应手术级别。

五、行政管理

1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任或总值班、医务科，术毕3日内补办相关手续。

3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任，按有关规定处罚；对由此而造成医疗事故的，责任人承担全部责任，触犯法律的由司法部门依法追究其法律责任。

附： 手术分级标准（暂行）

一、外科系统

（一）甲级手术：

1、普通外科

（1）全胃切除术、胃癌扩大根治术；（2）左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术；（4）胆道再次手术；（5）腹主动脉瘤切除、移植术；（6）带血管胎儿胰腺移植术；（7）经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术；（8）扩大全胰腺切除术；（9）甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；（10）右心耳下腔静脉旁路移植术；（11）腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除；（12）新开展的各种手术；

（13）诊断不明确的探查术。

2、心胸外科

（1）“法四'”、"法三"矫治术：（2）伴肺动脉高压的房室缺修补术；（3）主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术；（4）心脏多瓣膜置换及成形术；(5)冠状动脉架桥术；

（6）复杂的心内畸形矫治术及短路术；（7）主动脉瘤切除术；（8）纵膈瘤切除术；（9）新开展的各种手术；（10）诊断不明确的探查术。

3、神经外科

（1）经幕上、下入路各种肿瘤切除术；（2）经幕上、

下入路各类动脉瘤夹闭术；（3）经幕上、下入路畸形血管切除术；（4）自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；

（5）新开展的各种手术。

4、泌尿外科

（1）肾血管手术；（2）肾移植术；（3）经皮肾镜取石；（4）肾上腺手术；（5）新开展的各种手术；（6）诊断不明确的探查术。

5、骨伤科

（1）全关节人工关节置换术；（2）血管蒂指（趾）再造术；（3）断肢（指、趾）再植术。

（二）乙级手术：

1、普通外科

（1）甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术；（2）胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术；（3）肝脾损伤的处理；

（4）直肠切除术、回盲部切除术；（5）结肠造口术、各段结肠癌根治术；（6）甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术；（7）乳癌根治术；（8）门静脉高压的各类分流术及断流术；（9）各段肠癌根治术；（10）腹部损伤剖腹探查术。

2、心胸外科

（1）心包部分切除术；（2）房缺室缺修补术；（3）心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术；（4）动脉导管未

闭手术；（5）心脏大血管造影诊断；（6）全肺及肺叶切除术；（7）胸膜切除术；（8）除甲类以外的纵膈手术；（9）气管支气管成形术；（10）人工心脏起搏器置入术；（11）人造血管移植术；（12）颈及胸上段食管癌切除术；（13）颈部血管瘤切除术；（14）结肠代食管术；（15）除甲类以外的胸腔探查术。

3、神经外科

（1）除甲类以外各种颅内手术；（2）椎管内外各种手术；（3）各种神经吻合术；（4）开放性颅脑损伤清除术；

（5）各类颅骨手术；（6）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；（7）经股动脉插管全脑血管造影术；（8）经颅动脉穿刺脑血管造影术。

4、泌尿外科

（1）除甲类以外的肾脏手术；（2）输尿管手术；（3）膀胱手术；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修补、成形手术；（5）前列腺摘除术；（6）阴囊、阴茎手术。

5、骨伤科

（1）脊柱侧弯矫形术；（2）严重创伤全身合并综合征的处理；（3）关节融合术；（4）先天性髋脱位术；（5）截肢（指、趾）术、半月板切除术；（6）骨肿瘤切除术；

（7）骨疣切除术；（8）三翼钉固定拔钉术；（9）四肢骨内固定及植骨、钢板取出术；（10）各类关节手术；（11）

开放性骨折扩创复位术；（12）皮管成形术休整。

（三）丙级手术：

1、普通外科

（1）肝脓肿切开引流术；（2）肠切除术；（3）腹部损伤剖腹探查术；（4）肠胃穿孔修补术；（5）肠胃造口术、吻合术；（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术；（7）胆囊单纯造口术；（8）乳腺单纯切除术。

2、心胸外科

（1）胸壁软组织良性瘤切除术；（2）胸腔闭式引流术；

（3）脓胸开放引流术；（4）胸壁结合病灶清除术。

3、神经外科

（1）各种复杂头皮外伤清创缝合术；（2）各种头皮肿瘤切除术；（3）各种外生骨疣切除术；（4）经动脉穿刺化疗术。

4、泌尿外科

（1）单纯尿道手术；（2）除乙类手术外的前列腺其他手术。

5、骨伤科

（1）肌腱移位术、跟腱延长术；（2）手部腱鞘囊肿切除术；（3）拇指外翻矫形术；（4）闭合性骨折复位固定术；

（5）低毒性骨脓肿病灶清除术；（6）骨牵引术。

（四）丁级手术：

1、普通外科

（1）一次阑尾手术；（2）一次疝修补术；（3）体表肿瘤、异物摘除术；（4）痔核、痔瘘手术；（5）体表脓肿切开引流术。

2、心胸外科

（1）纵膈气肿切开减压术；（2）胸壁伤口清创缝合术。

3、神经外科

各种轻度头皮外伤缝合术。

4、泌尿外科

（1）单纯包皮环切及外伤缝合；（2）单纯前列腺手术。

5、骨伤科

（1）小关节脱位手法复位；（2）小关节腔切开引流术。

二、妇产科系统

（一）甲级手术：

（1）子宫癌根治术；（2）卵巢癌根治术；（3）复杂尿漏修补术；（4）外阴癌根治术；（5）各种疑难阴式手术；

（6）各种人工阴道成形术；（7）各种难产的复杂手术；（8）新开展的各种手术；（9）诊断不明的探查术。

（二）乙级手术：

（1）除甲类以外的子宫、宫颈手术；（2）除甲类以外附件的移位、整形、切除术；（3）外阴广泛切除术；（4）简单阴道、尿道修补术，单纯性外阴切除术；（5）碎胎术、

穿颅术；（6）腹膜外剖宫产术；（7）阔韧带手术；（8）III度会阴裂伤缝合术；

（三）丙级手术：

（1）除甲类以外的附件手术；（2）除甲类以外的外阴手术；（3）古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4）宫外孕手术；（5）II度会阴裂伤缝合术。

（四）丁级手术：

（1）宫颈活检；（2）上环、取环、人工流产术；（3）胎头吸引术；（4）人工取胎盘；（5）臀牵引术；（6）巴氏腺囊肿切开术；（7）处女膜切开术；（8）II度以下会阴裂伤缝合术；（9）会阴侧切术；（10）各种电凝术。

三、眼科手术

（一）甲级手术：

（1）光学角膜移植术；（2）眼眶深部异物取出术；（3）玻璃体切割术；（4）人工晶体植入术；（5）眶内肿瘤摘除术；（6）眶内容剜除术；（7）复杂网膜脱离术；（8）新开展的各种手术。

（二）乙级手术：

（1）眼睑再造术；（2）白内障囊外摘除术；（3）放射状板层角膜切开术；（4）眼肌手术；（5）青光眼、白内障手术；（6）眼眶成形术；（7）眼睑成形术；（8）玻璃体手术；（9）除甲类以外的晶体手术；（10）除甲类以外

的框内手术；（11）除甲类以外的网膜手术；（12）除甲类以外的眼球手术；（13）泪囊、鼻腔吻合术。

（三）丙级手术：

（1）除乙类以外的眼睑手术；（2）除乙类以外的结膜、角膜手术；（3）简单眼外伤（缝合及异物取出）。

（四）丁级手术

（1）角膜拆线;(2)角膜缝环固定术; (3)麦粒肿切除术;

(4)球结膜放射状切开冲洗+减压术.

四、耳鼻咽喉科系统

（一）甲级手术：

（1）喉癌根治术；（2）半喉切除术及发音重建术；（3）喉成形术；（4）鼻成形术；（5）内耳手术；（6）乳突根治术；（7）经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术；（8）鼻咽癌手术。

（二）乙级手术：

（1）上颌骨切除术；（2）气管、食管异物取出；（3）除甲类以外喉部手术；（4）鼓膜修补术；（5）面神经减压术；（6）外耳道狭窄闭锁整复术；（7）耳廓成形术；（8）蝶窦、筛窦手术；（9）鼻中隔手术；（10）除甲类以外乳突手术；（11）上颌窦根治术。

（三）丙级手术：

（1）扁桃体摘除（挤切）术；（2）腺样体刮除术；（3）

中下鼻甲部分切除术；（4）鼻甲封闭与电凝。

（四）丁级手术：

（1）咽鼓管通气术；（2）上颌窦穿刺术；（3）鼓膜穿刺与切开术；（4）扁桃体脓肿的处理。

五、口腔颌面外科系统

（一）甲级手术：

（1）颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（2）唇裂修复术及正中裂修复术；（3）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（4）面神经手术；（5）涎腺瘘修补导管吻合术；（6）颞颌关节成形术；（7）颏胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大切除术；（9）颏成形术；（10）颈淋巴结清除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12）三叉神经周围撕脱术。

（二）乙级手术：

（1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨各种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下腺摘除术；（5）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（6）颌面部肿物切除术；（7）鼻唇畸形矫治术；（8）甲状舌骨囊肿切除术；（9）除甲类以外的颌面部整形手术；

（10）颧弓骨折复位术；（11)疑难的阻生齿拔除术；（12）牙齿再植术、移植术。

（三）丙级手术：

（1）口腔软组织肿物切除术；（2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术；（4）颏下、颌下囊肿摘除术；（5）舌

系带手术；（6）面部小瘢痕整复术；（7）面部黑痣手术；

（8）上颌窦瘘管孔修补术；（9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部炎症；（11）牙槽外科手术。

（四）丁级手术：

（1）牙外伤结扎颌间固定术；（2）舌部外伤缝合术；

（3）牙槽突整形术；（4）口外脓肿切开术；（5）颌面部一般性软组织外伤处理；（6）上下颌骨简单骨折的固定；

（7）牙齿拔除术；（8）残根断根拔除术。