目 录
一、急危重症病人的护理病历 …………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历………………… 1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准…………… 1
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表………………………… 2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案………………………… 2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表……………………… 4
七、专科定向实习报告………………………………………………… 4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表…………………… 4
急危重症病人的护理病历
【病人资料】
姓名：张佑容 性别：男 年龄：78 职位：离退休
入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病 责任护士：张皓璐
主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。
详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。
既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。
查体： T：36.4 ℃ P：105次／分 R：21次／分 BP：140∕90mmHg。老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率105次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双侧Babinski征（-）、脑膜刺激征未引出。
辅助检查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。
入院诊断：
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
治疗措施：
1．Ⅱ级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。
2．控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环等对症支持治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）活动后无耐力、胸闷：与心肌缺血缺氧有关
护理目标：主诉2日内胸闷憋气程度减轻
护理措施：
1. 评估心前区不适的程度与性质。
2. 观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。
3. 嘱患者卧床休息。
4. 给予清谈食。
5.定期复查心电图及心肌酶变化。
6.遵医嘱给予营养心肌，改善微循环等药物治疗，并监测其效果及副作用
（二）睡眠质量不好：与环境改变有关
护理目标：入院2天内改善睡眠。
护理措施：
1观察患者睡眠的情况
2.要做到四轻。
3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。
4.保持乐观情绪，避免紧张。
5.必要时给予睡前镇静药物。
（三）有跌倒的危险：与心律失常有关
护理目标：患者住院期间不发生受伤事件。
护理措施：
1.评估患者自理程度。
2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。
3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。
4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。
5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。
（四）知识缺乏： 与缺乏慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识有关。
护理目标：患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识。
护理措施：
1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。
2.指导患者慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识，避免诱发因素。
3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。
4.建立良好生活方式的重要性。
5.每日进行适量运动。
6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。
【护理记录】
【出院指导】
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当
的活动，如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘
油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头
晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作
缓慢，防止血压下降引起头晕。
6．外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 肛肠外科 病室 普通病房 住院号00210049 入院时间 2014 年 4 月 18 日 9 时
一．一般资料
姓名 黄灿成 性别 √□男 □女 年龄 30 岁 民族 汉 籍贯 邯郸市肥乡县 婚姻 已婚 职业 工程师 文化程度 大专
医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他
资料来源 √ □病人 □家属 □其他 入院方式 √ □步行 □扶行 □轮椅 □平车
入院诊断 肛周脓肿
确定诊断 1.肛周脓肿 2.肛瘘
入院原因（主诉＋） 主诉: 肛旁肿物伴疼痛4天。
现病史: 患者于4天前无明显诱因出现肛旁肿块，伴疼痛，疼痛呈持续性肿胀，无发热寒战，无便后肛门出血，无肛门下坠及脓血便，曾在当地诊所诊为“肛周脓肿，口服头孢拉丁2粒一日三次消炎”疼痛无好转。
既往史 √ □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他
家族史√ □无 □有
过敏史 √ □无 □有 药物 食物 其他
嗜 好 □无√ □有 吸烟史 8 年 5 支/天，饮酒史 9 年 两/天，其他
生育月经史 月经史 ，孕产史
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
2．饮水情况
3．大便情况
4．小便情况
5．睡眠情况
6．自理情况
7．目前自我感觉 伤口疼痛，但是不影响生活质量
8．精神情绪 √ □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他
9．对疾病认识 □不了解 √ □部分了解 □完全了解
（√□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 正常
□血生化 正常
□ECG
□x－ray
□其他
四．身体评估
生命体征 T 36.2 ℃ P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/80 mmHg
一般状态 发育 √ □正常 □异常
营养 √ □正常 □异常
体位 √ □自主 □被动 □强迫
神志 √ □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄
配合检查 √ □合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 √ □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 √ □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 疼痛：与伤口有关； 焦虑：与担心手术有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；便秘：与术后担心大便疼痛有关；睡眠质量不好：与伤口疼痛有关
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 为患者实施肛周脓肿切开引流术，术后给予抗菌、消炎药物滴注及能量，主要药物：头孢西丁、喷他左辛、血凝酶,维生素C，维生素B6.
2．主要护理（医嘱内容） 给予护理常规，术前一级护理，术后6小时改为二级护理，半流质饮食。 每日换药一次，每日坐浴1：5000高锰酸钾（便后也需坐浴）。
护 理 计 划 单
姓名 黄灿盛 科室 肛肠外科 床号 22 住院号 00210049
附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号:1213001257762 姓名：张皓璐 考核地点: 肛肠外科 成绩：91
评价教师签字：柳亚辉 日期：2014.5.4
附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号：1213001257762 姓名：张皓璐 实习地点：肥乡县医院 成绩：90
评价教师签字： 柳亚辉 日期：2014.5.4
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表
学号：:1213001257762姓名：张皓璐授课题目：压疮的预防和护理 成绩：
评价教师签字：柳亚辉 日期：2014.4.22
专科定向实习报告
20##年3月10日,在邯郸市肥乡县医院,心内二科进行临床专科实习，在实习期间，我遵守医院及科室规章制度，不迟到，不早退，尊敬老师，努力做好自己份内的事情。对病人主动热情，并在实习当中运用所学理论知识和临床实践相结合，提高了自己的认知。培养自己独立思考和解决问题的能力。
通过在心内二的临床实习，深入了解到更多的常见疾病，丰富自己的相关专业的临床护理知识，完善自己，使自己能更好的胜任这份护理工作。护士的工作是个熟能生巧的过程。我们只有不断的去学习去思考去操作去锻炼，才能拥有牢固的技能。我跟随带教护士，细心听取讲解与指导，了解了许多医疗设备的基本操作，观摩并实践了许多种医疗操作，比如生命体征测定（体重、血压、呼吸、脉搏、体温）、静脉滴注、肌肉注射、器械消毒、调盐水瓶，给病人接氧气、处理废弃物等。
实习期间，老师认真教导，告知在医院与病人的沟通会很重要，无论你的各项技能有多好，若不会沟通，那么你就胜任不了护理工作，各科室的护士工作特点不一样，有的比较好说话，有的过于谨慎，不懂变换方式的沟通往往会使矛盾激化。通过翻阅护理文献和资料，试着了解不同患者的心理状态，以利于提高自己的护理质量，达到病人的满意，工作起来会轻松一些。
在实习时，不断向老师学习新技术，新知识，并认真总结经验，便于日后很好的应用于实践，最重要的一点就是我们要有踏实的基本功，以知识为后盾，以不变应万变。可以很快判断患者情况，并及时通知医生进行抢救。在有限的时间内耐心向带教老师及护士长学习，学习他们好的工作模式，合理规划上班时间，利于自己轻松的满意的完成工作任务，这样才有时间学习新技术、新理论。
自开始工作以来，深深体会到护士的非凡能力和超人的忍耐力，常年的加班和夜班，甚至没有节假日和正常的休息，但是不把情绪带到工作当中去，为病人负责，不能因为你的情绪而出现什么差错危及患者的生命，到现在我在次进行专科学习，我依然保持着工作时心无杂念，一心把工作做好。通过这次的了解，我都更清晰地明确了自己的方向，都更加透彻的认识到了社会，只有真才实学的人才会有好的结果，只有努力学习且珍惜每天的学习机会才会活得潇洒。有珍惜才是福，爱拼才能赢。
随着实习的结束，我的实习画了完美的句号，在这期间我的个人素质得到了提高，护理操作也基本掌握，对护理工作更加热爱，将自己新的合理的思想运用于实践中去，耐心为患者讲解疾病的相关知识，操作目的，治疗原则以及用药指导，将自己工作做好，使患者满意。
附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表
学号：:1213001257762姓名：张皓璐实习地点：肥乡县医院成绩：
评价教师签字：柳亚辉 日期：2014.5.4
第二篇：宁夏电大护理本科毕业实践手册
中央广播电视大学开放教育
宁夏电大护理学本科专业毕业实习手册
姓 名___________________
工作单位___________________
实习医院___________________
所在电大__________________
年 月 日
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一．一般资料
姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉＋现病史） 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无 □有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 量 种类 其他
平时 平时
近2天 近2天
3．大便情况 次数 性状 颜色 其他 次数 量 颜色 尿管 其他
平时 平时
近2天 近2天
5．睡眠情况 时间 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他
平时 平时
近2天 近2天
2．饮水情况 4．小便情况 6．自理情况
7．目前自我感觉
8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他
9．对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 □血生化 □ECG □x－ray □其他
四．身体评估
生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 □正常 □异常
营养 □正常 □异常
体位 □自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄
配合检查 □合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）
2．主要护理（医嘱内容）
护 理 计 划 单
姓名 科室 床号 住院号 日期
时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名
附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号: 姓名： 考核地点: 成绩：
日期：
评价教师签字：
附件3： 中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
附件5： 中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 学号： 姓名： 授课题目： 成绩：
评价教师签字：
日期：
附件6-1： 中央电大护理本科专科定向实习报告 定向实习安排：
实习收获（如实习内容与收获，知识、能力和素质等方面的提高）：
问题、不足、意见和建议：
要求:不少于1000字。另附页
附件6-2: 中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件7： 中央电大护理专业本科科研课题计划书
（本表不够，请加附页）
附件8： 中央电大护理专业本科科研论文的书写格式及要求 第一页：
1．封面（要求见附页）
第二页：
2．题目
3．摘要（不超过300字）：采用结构式摘要的陈述方式，包括：目的、方法、结果、结论。
4．关键词：3~5个关键词
第三页以后：
5．前言：包括简要陈述选题的来源、研究背景及意义，简要的国内外研究现状，本研究的目的。
6．对象与方法：包括研究设计，研究场所及对象，纳入标准，排除标准，抽样方法，分组方法，样本量，伦理学的考虑，主要变量及操作性定义，干预措施，收集资料的方法和测量工具，研究步骤，统计学分析方法等。
7．结果 8．讨论 9．结论
10．致谢：用简短诚恳的语言，对课题研究过程中给予自己直接或者间接指导和帮助的导师和其他
人员、单位表示谢意，对课题给予资助者表示感谢。
11．参考文献（不少于10篇）
12．附录（如问卷、调查表、量表、访谈提纲等）
备注：
（1）全文用小4宋体，1.5倍行距
（2）正文从第三页开始，每个标题另起一行
（3）正文（前言、对象与方法、结果、讨论、结论）部分字数3000-4000字，不超过4000字
（4）参考文献格式，采用中华护理杂志要求的格式
（5）论文用A4纸打印，左侧装订
附页:
中央电大护理学专业
（小初号加黑黑体、居中）
本科生毕业科研论文
（初号加黑黑体、居中）
题目：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（4号加黑宋体、居中）
学 生： 小3加黑宋体，居中左右对齐
学 号： 指导老师：_
所在学校：
年 月 日
附件9： 中央电大护理专业本科文献综述书写格式及要求
第一页：
1．封面（要求见附页）
第二页：
2．题目
3．摘要（不超过300字）：采用结构式摘要的陈述方式，包括：目的、方法、结果、结论。
4．关键词：3~5个关键词
第三页以后：
5．正文：包括前言、中心部分和小结。
1）前言：主要阐明综述的立题依据和综述的目的，包括有关概念的界定、目前存在的问题或对主要问题争论的焦点、本文综述的范围及其必要性等。前言应简明、扼要，重点突出，起到概况和点明主题的作用，使读者对综述内容有一个初步了解，字数一般在200～300字左右。
2）中心部分： 是文献综述的重点和核心内容，一般按照写作提纲分成不同层次的小标题进行论述。在论述每个部分时，以每个小标题为主线，将相关文献的结果和观点归纳和综合在一起。
3）小结：是对综述的中心内容进行扼要总结。作者应对与该主题有关的各种观点进行综合评价，基于对文献内容的归纳和综合，提出自己的观点，指出存在的问题及今后发展的方向。
6．致谢：用简短诚恳的语言，对课题研究过程中给予自己直接或者间接指导和帮助的导师和其他人员、单位表示谢意，对课题给予资助者表示感谢。
7．参考文献（不少于15篇）
备注：
（1）全文用小4宋体，1.5倍行距
（2）正文从第三页开始，每个标题另起一行
（3）正文部分字数不少于8000字。
（4）参考文献格式，采用中华护理杂志要求的格式
（5）论文用A4纸打印，左侧装订
附件10： 中央电大护理专业本科生毕业科研论文评分标准 学号 姓名 论文题目 成绩
备项目 分值 内容及评分标准 得分
科研
过程 10
导师
评价 科研
能力 10
题目 5
摘要 5
前言 5
资料
与 10
论 方法
文 结果 10
部
分 讨论 10
结论 5
参考
文献 5
论文
书写 5
10
答辩过程
10
评价教师签字：
注 学习态度端正；科研过程科学、严谨，实事求是；有计 划有步骤地按时完成课题计划 独立发现问题和解决问题的科研能力；正确撰写研究计 划书和毕业论文的能力 简洁、具体、清楚、切题 简要说明研究目的、方法、结果和结论 立题依据充分，研究目的明确，对实际工作具有指导意 义 研究设计方法正确，研究步骤清楚；选择研究对象的方 法正确，分组方法恰当；资料收集方法正确，资料收集内容全面；选用的测量指标和判断结果的标准恰当，统计学分析方法正确 经统计学处理后的数据完整、清晰、准确无误，统计图 表规范，文字叙述简洁、清楚，不与文字表达大量重复 针对研究目的、围绕主题对研究结果进行分析和解释， 解释恰当、全面、正确，逻辑性强 根据研究结果得出结论，推论合理，符合逻辑；文字表 达简明扼要、严谨、明确 引用文献符合要求（新、全、高质量），参考文献书写 格式完整规范 论文写作重点突出，结构规范，层次清楚；文字表达清 楚，语言流畅；用词贴切，字词、符号运用正确，图表清楚 论文报告条理清楚、简明扼要、重点突出；概念清楚； 辅助演示手段恰当 回答问题正确，实事求是，思路清楚，符合逻辑 日期：
附件11： 中央电大护理专业本科生毕业文献综述评分标准 学号 姓名 论文题目 成绩
备项目 分值 内容及评分标准 得分
研究过程和
能力
题目
摘要
前言
论 中心
部分
文
部
小结
分
参考
文献
论文
书写
答辩过程
评价教师签字：
注 学习态度端正；科研过程科学、严谨，实事求是；有计 划有步骤地按时完成课题计划 20 独立发现问题和解决问题的科研能力；正确撰写课题计划书和毕业论文的能力 5 简洁、具体、清楚、切题 5 简要说明研究目的、方法、结果和结论 10 简明、扼要，重点突出，起到概况和点明主题的作用 层次清晰：各层次小标题之间的关系应有逻辑性。论述 15 有理有据：在针对每个小标题进行论述时，应标引充分的文献作为论述依据。对文献进行有机归纳。文献引用准确、客观。 15 对与该主题有关的各种观点进行综合评价，提出自己的 观点，指出存在的问题及今后发展的方向。 5 引用文献符合要求（新、全、高质量），参考文献书写 格式完整规范 论文写作重点突出，结构规范，层次清楚；文字表达清 5 楚，语言流畅；用词贴切，字词、符号运用正确，图表清楚 10 论文报告条理清楚、简明扼要、重点突出；概念清楚； 辅助演示手段恰当 10 回答问题正确，实事求是，思路清楚，符合逻辑 日期：