莱州市残疾人托养服务中心

协议书

 

入住号：_________             
　  残疾人证号（二代）：

接收方：莱州市残疾人托养服务中心（独立法人以下简称甲方）

　 送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）

　 入住方：_________（以下简称丙方）

　　本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
　　本条款所指丙方是指具有本地常住户口，持有《中华人民共和国残疾人证》，享受低保且无业的智力、精神和二级以上肢体、视力残疾对象。年龄在16-59周岁以内，遵守村规民约，无传染疾病、无暴力倾向，无法定赡养人和抚养人的孤寡残疾人。(入住人基本情况：性别   出生年月      身体情况    )。

乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。

甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。
　 乙方是丙方在甲方托养期间的监护人或监护单位。
　　

一、甲方的权利与义务

1、甲方为丙方提供以养为主的生活托养型服务，为丙方建立身体健康档案。

2、甲方要告知乙方托养标准、服务流程等管理服务制度，根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整托养等级、床位、住宿区。 

3、甲方对丙方因病出外治疗的，原床位只限保留30天，过期自动退住，甲方可单方解除合约。
　   4、甲方对丙方因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，无法防范制止或防制止无效，甲方及时通知乙方，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责，甲方不负法律责任。

5、丙方患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。
   6、丙方自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后果责任。
   二、乙、丙方的权利和义务：

1、丙方入住甲方前要到正规的医疗机构进行体格检查，并将检查结果交甲方查收备案，由甲方审定托养等级给予安排入住。丙方必须按甲方的规定办理好有关入住手续，提交身份证、户口簿复印件、近期3张2寸免冠照片，按约定的时间入住。
　  2、丙方必须服从甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。
　　3、丙方可享受下列免费项目：床位、水电杂、护理、伙食、康复、训练、文化娱乐、职业培训等项目。
   4、丙方在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离院外出要向工作人员请假，经批准后方可离院，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；凡请假外出超过半月的当自动退住。

5、丙方因自我意识行为而引发的伤害、走失等事件，甲方无法防范制止或防制止无效，甲方及时通知乙方，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责，甲方不负法律责任。

6、丙方患急、危、重疾病时，甲方及时通知乙方，丙方同意后拨打120，乙方半小时内必须赶到。如乙方不同意拨打120，要求在甲方就地抢救，出现一切后果由乙方负责，并承担所发生的一切费用。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。

三、甲、乙、丙三方安全义务

（一）丙方在发生如下情况时，甲方对可能发生的伤害或损失不承担责任。

1、在房间内保管贵重物品及现金；

2、会见可能有纠纷的人，未向甲方说明；

3、认为自身安全受到威胁，未向甲方说明；

4、对自己的疾病及需要的护理内容，未向甲方的说明。

5、服用自带或乙方及其他亲朋提供的药品、食品等。

（二）甲方为乙方的安全，有权劝阻参与某项不适用于自身条件的活动或服务，如丙方坚持参与，发生意外，责任自负。

（三）丙方在甲方住养期间因疾病或其他原因出现精神异常、情绪激动、狂躁不安、产生幻觉、精神恍惚等症状时，甲方有权给予临时性的药物治疗，护理上有权用约束性安全措施，乙方应在积极配合甲方的同时及时带丙方去相关医院治疗，如乙方拖延病情或丙方因上述症状严重导致出现自伤、自残及危害他人时，责任自负。

（四）乙方已达到不能自理，而乙方、丙方仍支持自理，出现无人护理而发生问题，甲方不承担责任。

（五）丙方病故或自然死亡后，乙方必须一小时内赶到甲方处，六小时之内将后事处理完毕。甲方尽力给予提供方便，否则甲方将通知殡仪馆等方面处理。丧事处理费用由乙方承担。

（六）乙方确保24小时内能接通电话 。如变更电话号码和联系地址，必须提前将新电话号码、新联系地址通知甲方，否则甲方由于无法联系到乙方发生的一切后果由乙方承担责任。

（七）为了丙方的安全，乙方不得将易燃、易爆物品及各种利器（包括剪刀、水果刀、修脚刀、裁纸刀等）、火种（火柴、打火机等）等不安全物品带入托养中心。严禁吸烟。如违反甲方规定，一切后果由乙方承担。

四、协议解除

（一）出现以下情况甲方可以解除协议。

1、甲方认为丙方的病情发展超出甲方的护理能力；

2、丙方患有传染病、精神疾病；

3、丙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，有多名残疾人投诉；

4、丙方与其他人打架，有伤害他人的情形；

5、丙方涉及刑事犯罪、损害社会公共利益；

6、丙方未按时向甲方缴纳低保金；

7、丙方不遵守甲方规章制度，对甲方工作产生严重干扰。

（二）如甲方违反协议中的甲方义务，乙、丙方可以解除协议。

（三）任何一方解除协议，须提前7天通知对方。

本协议一式四份份，甲，乙（丙）双方各执一份。本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自丙方退住残疾人托养服务中心止。在本协议有效期内，签约各方如发生争议时，先由甲、乙、丙三方协商解决；协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。

甲方（盖章）：_________　甲方法人签字:             　　　

乙方（监护人或单位签字、章）：_________          

丙方（签字、章）：           

                               年____月____日　　

第二篇：安养中心托养入院协议书

长汀县新桥安养中心托养入院协议书

甲方：长汀县新桥安养中心

乙方（被监护人即托养对象）

：

丙方

：

鉴于：

乙方自愿，并向丙方提出申请，进入甲方入院住养；丙方自愿承担乙方在甲方住养期间所需的一切费用的连带清偿责任；经甲乙审核，乙方符合入院条件。同意乙方入院住养。乙、丙方均已详细地了解乙方在甲方住养的护理等级、规章制度以及其他权利义务内容，不存在在认知上的误解和歧义；乙方、丙方认同，乙方享有的本协议所约定的权利，须以乙方、丙方履行本协议义务为前提；甲方、乙方、丙方在自愿，平等，协商的基础上达成如下协议：

一、 甲方的权利义务：

1、 负责托养对象的食宿及日常生活照顾。

2、 负责托养对象的健康状况的照顾，并建立健康档案。

3、 为托养对象提供的服务：健康教育、健康咨询、保健指导、适当的文体活动、测量

血压以及一般体检。

4、 甲方有权根据乙方的身体情况和自理能力确定及变更护理等级，并按常规定向丙方

收取与护理等级相关的一切入院费用。

5、 乙方在住养期间发生一般疾病，甲方提供治疗初步治疗，医疗费用由丙方负责，如

乙方患者病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方。

二、 乙方的权利义务：

1、 乙方（丙方）应如实反映乙方身体既往史、过敏史，如实反映乙方的心理特性、生

活习惯以及有关精神病、传染病、思想障碍等状况，不得隐瞒。如有隐瞒，如有隐瞒造成后果由乙方（丙方）负责。

2、 根据甲方的要求，携带必备的生活用品或甲方代办。

3、 入院之日交清医疗及耐用品押金 元（押金主要用于老人、残疾人突发病急诊住

院代垫和耐用品损害赔偿费用，离院均无发生或部分发生，根据实际情况全部或部分退还）。

4、 乙方（丙方）根据住养护理等级向甲方支付住院费用每月应需 元，而实际收费

元，其中不够费用 元，由院内（中心）向上级主管部门申请的补助归院内（中心）统一安排使用，需要的手续乙方（丙方）要给予配合。

5、 住院费用按月支付，入院之日交清一个月的住养费用，以后每用 日前交清下一个

用的住养费和本月的医药费等费用。

6、 乙方不得擅自外出，确需外出的，须向甲方请假，说明外出的时间、去向和外出目

的并填写请假单按时返回。乙方没用请假擅自外出或有请假外出期间发生意外，后果一概负责。

7、 乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的，保留床位，费用按原标准 交，不减

免。

8、 接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理等级相应的护理服务。

9、 有权对甲方人员的服务质量和服务态度提出批评、建议。

10、 乙方应自觉遵守各项规章制度，讲究卫生，爱护公物、和睦相处，服从甲方管理； 1

严谨在区域内抽烟或燃烧其他危险物品，严谨携带电热毯、取暖器邓用品入院。

11、 乙方携带的贵重物品、钱款必须交于甲方或丙方保管，否则，若有丢失，概由本人

负责。

12、 乙方在住院患病期间接受甲方治疗时，应安甲方医嘱服药（可外带正规医疗机构医

嘱的有效药品服用，但必须交医务室统一管理）。

13、 乙方因疾病变化或身体衰退等原因，不能住在养护区时，应服从甲方床位的调整，

乙方因自身发病的原因造成伤害他人及自残事故，均由乙方承担责任。

14、 本协议书依约终止或提前解除时，乙方应自觉出院。

三、 丙方的权利和义务：

1、 承担乙方在甲方住院期间所需费用及损害赔偿的连带清偿责任。

2、 承担乙方应患病所发生的一切医疗费用及护工费等。

3、 在乙方去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗。

4、 丙方应关心乙方，经常探望。并及时提供乙方所需的衣服等日常生活用品。

5、 本协议依约终止或提前解除时，丙方应无条件的接纳乙方出院。

四、 乙方造成的伤害的民事赔偿责任：

1、 乙方违反法律规定或甲方规章制度造成甲方或第三人损害的，由乙方（丙方）共同

承担民事赔偿责任。

2、 需赔偿时，甲方可以向乙方（丙方）缴纳的押金中先于扣减，乙方（丙方）应根据

甲方的要求立即不足押金。

五、 特别约定：

1、 甲方按约定向乙方提供护理服务，但不承担监护人只法定义务。

2、 甲方的责任和义务仅限于护理服务范围之内。乙方由于护理服务范围之外发生的事

故，甲方不承担责任。

3、 乙方因自己不慎摔倒导致骨折或脑震荡、走失或溺死等人身伤亡事故，均有乙方负

责，甲方不承当责任，善后的一切费用均由丙方承担。办理离院手续时当月住养费用15田内按办个月计算，15天以上按一个月计算。

4、 乙方或丙方要求离院，应提前30天向甲方提出，办好有关手续方可离院。若违约，

押金不予退还。

5、 若乙方不幸在甲方住养期间去世的，丙方应及时前办理后事，或因特殊原因可委托

甲方代办（临终用房及后事办理按甲方收费标准收取）。对乙方的遗产，丙方因尊重乙方的处理，代办的费用由丙方承担。

六、 合同的变更：

甲方有权利根据乙方身体健康状况和自理能力确定变更护理等级。甲方变更乙方护理等级，应在护理等级变化当日，当面或电话通知丙（乙）方。乙方变更护理等级的，从变更之日起调整收费。丙（乙）方收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，丙（乙）方应在收到通知起5日内书面提出，否则视为同意。

七、 解除合同的条件：

（一）、在乙方入院住养期间，如发生有以下情况之一的，甲方有权单方面解除协议，丙方应无条件接纳乙方出院或去其他医院治疗。

1、乙方患有传染性疾病的；

2、乙方患有精神病且病情不稳定的；

3、乙方严重违反甲方规章制度的；

4、乙方不适应集体生活的

5、其他原因不宜继续住养的；

2

6、丙方资信发生变化，丧失履行本协议给付能力的；

7、丙方逾期15田未予缴纳住养费用，甲方有权随时无条件、单方面解除本协议，甲方终止一切权利和义务，并且押金不予退还。

（二）、由于发生前款第6、7项的情况导致解除本协议的，如具有相应给付能力的其他第三人自愿履行丙方的一切权利和义务、承担丙方违约责任的，甲方可以与乙方。其他第三人另行签订协议。

（三）、本协议书的解除，并不免除过错方多应承担的民事责任。

八、由于地震、台风、水灾、战争以及其他不能预见、对其发生后果不能避免且不能克服的不可抗力事件，直接影响履行合同的，或者需要延期履行合同的，不可抗力的事件发生地的当事人，在事件发生后，及时向对方当事人提供有效证明文件。按不可抗力的事件对合同履行的影响程度，双方可协商是否解除合同，或者延期履行合同。

九、违约责任：任何一方未按本合同规定履行义务，视为违约，应向守约方支付违约金或赔偿金。

附则：

1、 本协议未尽事宜，可有第三方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议有同等法

律效力。

2、 本协议如有争议，可通过协议解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定

处理。

3、 本协议三方签名或盖章后生效。

甲方（盖章）： 联系电话：

乙（丙）方：

联系电话：

住址：

签订日期： 年 月 日 3